‘ตัวชี้วัดเปลี่ยนบ่อย- ภาระงานเอกสารมากเกิน’ กระทบคนทำงานหมอครอบครัวในพื้นที่

ประเมินผลทีมหมอครอบครัว พบ “วาทกรรมและตัวชี้วัดนโยบายจากส่วนกลาง” ส่งผลนโยบายไม่มั่นคง เหตุนโยบายเปลี่ยน เมื่อผู้บริหารเปลี่ยน กระทบการทำงานของคนในพื้นที่ ภาระงานเอกสารมากเกินจำเป็น ความสับสนของนโยบายที่เปลี่ยน บั่นทอนความคิดริเริ่มคนพื้นที่ ยกคำสั่งไม่มีประโยชน์ เช่น ให้ส่งวิดีโอคลิปจากส่วนกลาง ทำหลายแห่งต้นทุนเพิ่มเพราะต้องจ้างมืออาชีพผลิต แต่เมื่อส่งส่วนกลางไม่มี feedback ตอบกลับ แต่ 99% เห็นควรเดินหน้าทีมหมอครอบครัวต่อ เหตุประชาชนได้ประโยชน์ และเกิดการทำงานเป็นทีม

ประเทศไทยจัดเป็นประเทศที่ประสบผลสำเร็จในการขยายบริการสาธารณสุขให้กับประชาชนไทยในทุกภูมิภาค โดยเฉพาะชนบทที่ห่างไกลให้ได้รับ “บริการปฐมภูมิ” ย้อนกลับไปเมื่อปี 2485 ขณะนั้นมีโรงพยาบาลรัฐที่ให้บริการรักษาพยาบาลในส่วนภูมิภาคเพียง 5 แห่ง และ “สุขศาลา” ซึ่งเป็นสถานบริการปฐมภูมิในระดับตำบลอยู่เพียง 300 กว่าแห่งทั่วประเทศ แต่จากการลงทุนโครงสร้างพื้นฐาน คือ การสร้างโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเขตเมือง ของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ตามด้วยการขยายบริการสาธารณสุขระดับทุติยภูมิและปฐมภูมิไปสู่พื้นที่ชนบท รวมทั้งการผลิตบุคลากรสาธารณสุขเพิ่มขึ้น ทำให้มีโรงพยาบาลทั่วไปในส่วนภูมิภาคครบทุกจังหวัด กระทั่งเข้าสู่ช่วง ปี 2544 ที่ประเทศไทยขยายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมคนไทยทุกคน โดยเกือบทุกอำเภอมีโรงพยาบาลชุมชน และเกือบทุกตำบลมีสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)

ในช่วงปลายเดือนตุลาคม 2557 กระทรวงสาธารณสุข ได้พัฒนา “บริการปฐมภูมิ” โดยยกระดับความเข้มข้นการให้บริการ ด้วยการประกาศ “นโยบายทีมหมอครอบครัว” ที่มุ่งหวังให้ประชาชนทุกกลุ่มอายุได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมจากหน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งใกล้ชิดประชาชนมากที่สุด โดยเชื่อมโยงผู้ให้บริการ ตั้งแต่แพทย์ของโรงพยาบาลในระดับอำเภอไปจนถึงโรงพยาบาลตติยภูมิ เพื่อให้เกิดการดูแลอย่างต่อเนื่องไร้รอยต่อ โดยการทำงานที่ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง และมีเป้าหมายเน้นการดูแลกลุ่มผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง รวมถึงผู้ป่วยระยะสุดท้าย รวมทั้งหาวิธีการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงหมอครอบครัวได้อย่างสะดวก  

อย่างไรก็ดี มีคำถามสำคัญหลังจากเริ่มนโยบายนี้มาได้ปีเศษว่า มีการเปลี่ยนแปลงอะไรเกิดขึ้นบ้างในระบบบริการสุขภาพที่สอดคล้องกับนโยบายนี้ และการเปลี่ยนแปลงนั้นๆ เกิดขึ้นจากเงื่อนไขอะไร เป็นต้น

ทีมหมอครอบครัว คือ ทีมผู้ดูแลสุขภาพประจำครอบครัว กระจายครอบคลุมในทุกครัวเรือนทั่วไทย พร้อมให้คำปรึกษาและดูแลสุขภาพถึงที่บ้าน และสามารถส่งต่อผู้ป่วย โดยมีแพทย์เป็นที่ปรึกษา มีเป้าหมายให้ทุกครอบครัว ชุมชน มีสุขภาพดี ได้รับความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการ มีระบบการดูแลสุขภาพที่ตอบสนองปัญหาด้านสุขภาพและดูแลกลุ่มเสี่ยงต่างๆ ได้อย่างรวดเร็ว มีประสิทธิภาพ มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาสุขภาพ

เป้าหมายการดำเนินงานของ “นโยบายหมอครอบครัว” คือ มีทีมหมอประจำครอบครัว ใน รพ.สต. จำนวน 9,750 แห่ง และใน ศสม. จำนวน 252 แห่ง อย่างน้อยแห่งละ 1 ทีม ที่ดูแลประชากรในเขตเมืองให้ได้ตามเกณฑ์ คือ 1 รพ.สต.ต่อประชากร 1,250 -2,500 คน และ 1 ศสม. ต่อประชากร 10,000-30,000 คน ในการขยายไปทั่วประเทศต่อไป เพื่อบริการสุขภาพขั้นพื้นฐานตามความต้องการด้านสุขภาพของแต่ละบุคคลและลดค่าใช้จ่ายของครอบครัว

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงได้ดำเนินโครงการวิจัยติดตามประเมินผลนโยบายทีมหมอครอบครัว โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อคาดประมาณสัดส่วนครัวเรือนที่มีประสบการณ์อันพึงประสงค์สอดคล้องกับ “นโยบายหมอครอบครัว” ติดตามการเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิต (ตามวิธีการวัดEQ5D-5L) ของผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้สูงอายุ ผู้พิการ หรือผู้ป่วยระยะสุดท้าย รวมทั้งเพื่อสังเคราะห์แบบแผนการทำงานของทีมหน่วยบริการจากตำบลถึงอำเภอในการตอบสนองความต้องการของครัวเรือน ตลอดจนที่มาของแบบแผนต่างๆในมิติการถ่ายทอดนโยบายหมอครอบครัวสู่การปฏิบัติ และสังเคราะห์สู่การเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย โดยการศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยด้วยวิธีผสมผสานระหว่างการศึกษาเชิงปริมาณแบบตัดขวางและการเจาะลึกทางคุณภาพ ใน 24 อำเภอ 8 จังหวัด คนไข้ 1,874 คน บุคลากร 218 คนและผู้บริหารสถานพยาบาล สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) อีก 40 คน

รายงานวิจัยนำเสนอข้อค้นพบสำคัญ อาทิ ในด้านบริการ เป็นที่น่ายินดีเมื่อประสบการณ์ของผู้รับบริการ ร้อยละ 59 เผยว่า ทีมหมอครอบครัวเป็นคนในทีมเดียวกับหมอที่รักษาประจำในโรงพยาบาล (รพช.-รพศ./รพท.) สะท้อนให้เห็นโครงสร้างทีมในลักษณะการบริการแบบไร้รอยต่อ

ส่วนรูปแบบการทำงานของทีมหมอครอบครัวในการให้บริการที่ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนในพื้นที่ ในระดับอำเภอ ระดับตำบล และระดับชุมชน พบว่า ความสัมพันธ์ด้านบริการระหว่าง รพ.แม่ข่าย กับ รพ.สต. และหน่วยงานอื่น มีด้านบวก เช่น สมาชิกทีมหมอครอบครัวร้อยละ 95 ตอบแบบสอบถามว่าการทำงานแบบทีมหมอครอบครัวทำให้ตนเปลี่ยนวิธีการทำงานโดยใช้ทีมมากขึ้น มีการสื่อสารและประชุมร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ และด้านลบ เช่น แพทย์ รพช. ไม่ลงพื้นที่เยี่ยมบ้านตามที่ รพ.สต. ร้องขอ ขณะที่บางพื้นที่มีประเด็นความสัมพันธ์ที่เป็นด้านบวกและลบ ระหว่าง รพ.แม่ข่าย กับ รพ.สต. เป็นต้น

ส่วนประเด็นความผันผวนไม่ต่อเนื่องของกระบวนการนโยบายส่วนกลาง คือ วาทะกรรมและตัวชี้วัดทางนโยบายที่เปลี่ยนบ่อย ซึ่งกระทบกับคนทำงานในพื้นที่ เช่น การบั่นทอนความคิดริเริ่มในการทำงาน เป็นต้น

ความผันผวนไม่ต่อเนื่องของกระบวนการนโยบายส่วนกลาง

1.ความเห็นค่อนข้างเป็นเอกฉันท์ของผู้บริการและผู้ปฏิบัติทุกพื้นที่ คือ วาทกรรมและตัวชี้วัดทางนโยบายเปลี่ยนบ่อยเมื่องผู้บริหารส่วนกลางเปลี่ยนบ่อย ในขณะที่สาระสำคัญของเนื้องานไม่ได้ต่างกัน ผลกระทบต่อคนทำงานในพื้นที่ได้แก่ ภาระงานเอกสารมากเกินจำเป็น และความสับสนเกินจำเป็น เมื่อสะสมในระยะยาวจึงบั่นทอนความคิดริเริ่ม และขีดความสามารถในการใช้ประโยชน์จากระบบสารสนเทศและความรู้ฝังลึก (tacit knowledge) เพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชน

2.ตัวอย่างที่จำเพาะในแง่นี้ของนโยบายหมอครอบครัว ได้แก่ คำสั่งให้พื้นที่ส่งวิดีโอคลิปไปส่วนกลาง ซึ่งหลายแห่งลงทุนจ้างมืออาชีพมาผลิต ทำให้ต้นทุนการทำงานเพิ่มขึ้น ทุกพื้นที่ให้ความเห็นตรงกันว่า ไม่ได้สัญญาณป้อนกลับ (feedback) จากส่วนกลาง จึงไม่เห็นประโยชน์ของคำสั่งเช่นนี้

อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาด้วยแบบสอบถามพบว่า ร้อยละ 99 เห็นด้วยว่าควรดำเนินนโยบายนี้ต่อไป เพราะเห็นถึงประโยชน์จากการกำหนดเป้าหมายอันจำเพาะชัดเจนเกี่ยวกับครอบครัวเป้าหมายของบริการ และ รพ.สต.เป้าหมายของการสนับสนุนแม่ข่าย ซึ่งนำไปสู่การทำงานเป็นทีมดียิ่งขึ้น

สำหรับข้อเสนอการพัฒนานโยบาย งานวิจัยระบุว่า แม้ปฏิเสธความจริงเกี่ยวกับความผันผวนทางการเมืองในระดับชาติได้ยาก แต่การสืบสานนโยบายโดยนำเสนอจุดขายด้วยการสื่อสารสาธารณะให้เห็นว่า ประชาชนได้อะไรจากการที่รัฐบาลมีนโยบายนี้ ทั้งนี้ สาระนโยบายหมอครอบครัวที่ควรสืบสานคือ การกำหนดเป้าหมายครัวเรือนให้ทีมสหวิชาชีพทุกระดับรับผิดชอบ กำหนดเป้าหมาย รพ.สต. ให้ทีมสหวิชาชีพอำเภอรับผิดชอบสนับสนุนทางวิชาการและเชื่อมโยงสู่ผู้บริหาร เพื่อสนับสนุนทรัพยากรบนหลักการทำงานเป็นเครือข่ายฉันท์มิตร มุ่งเน้นประโยชน์คนไข้เป็นศูนย์กลาง ส่วนการพัฒนาบุคลากร ควรเน้นเสริมขีดความสามารถ และแรงจูงใจด้านการจัดการให้แก่แพทย์ผู้ทำงานปฐมภูมิ และพัฒนาทีมสหวิชาชีพที่ไม่ใช่แพทย์ ซึ่งหมุนเวียนน้อยกว่าแพทย์ ให้มีบทบาทหน้าที่สืบสานการนำการพัฒนาบริการปฐมภูมิให้ยั่งยืน โดยอาศัยกระบวนการเรียนรู้จากการทำงานเป็นหลัก ทั้งนี้ ถ้ามอบหมายให้พยาบาลเวชปฏิบัติใน รพช. แบ่งเบาภาระแพทย์ในบริการคนไข้นอก น่าจะเพิ่มโอกาสให้แพทย์ได้ทำงานด้านปฐมภูมินอกเหนือจากการตรวจโรคได้มากขึ้น

โดยผู้วิจัยได้นำเสนอข้อเสนอเชิงนโยบายต่อคณะกรรมการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ที่มีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็นประธานแล้ว โดยผลการศึกษาโครงการวิจัยติดตามประเมินผลนโยบายทีมหมอครอบครัว จะเป็นข้อมูลเชิงวิชาการและเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ให้ทางกระทรวงสาธารณสุข ได้นำไปพัฒนาการดำเนินนโยบายในระยะต่อไป

ข้อมูลหลักจากงานวิจัย : โครงการวิจัยติดตามประเมินผลนโยบายทีมหมอครอบครัว ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล สนับสนุนโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)