มุมมองจาก “ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล” ระบบ UC มาถึงทางตัน - ต้องการกระจายอำนาจ

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC) อยู่คู่สังคมไทยมานานกว่าทศวรรษ ผ่านช่วงล้มลุกคลุกคลาน เผชิญแรงเสียดทานต่างๆ นานาจนกระทั่งถึงทุกวันนี้ ในมุมมองของ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล อาจารย์คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล มองว่าระบบ UC ได้บรรลุวัตถุประสงค์ตามความตั้งใจของผู้ออกแบบระบบแล้ว แต่ก็มาถึงทางตันที่ต้องมีการปฏิรูประบบในภาพรวมด้วยการกระจายอำนาจให้เกิดความยืดหยุ่นในการบริหารจัดการ เพื่อรองรับความต้องการบริการสุขภาพที่เพิ่มมากขึ้นในอนาคต

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล อาจารย์คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ระบบ UC ทลายกำแพงค่ารักษาพยาบาล

สิ่งหนึ่งที่ ศ.นพ.ไพบูลย์ มองว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก่อให้เกิดความเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนคือการสลายกำแพงเงินตราไปเกือบสิ้นเชิง ทำให้คนไทย 47-50% ที่ไม่เคยเข้าถึงบริการ สามารถเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลได้โดยไม่มีเงินตรามาขวางกั้น ประเด็นนี้ถือว่าบรรลุผลตามที่ผู้ออกแบบระบบตั้งใจไว้

“ต้องให้เครดิตความดื้อของนักวิชาการผู้ผลักดันระบบที่ไม่เชื่อฝรั่ง เขากล้าหาญพอที่จะไม่เชื่อผู้เชี่ยวชาญระดับโลกของ World Bank ที่บอกว่าประเทศไทยไม่มีทางทำระบบนี้ได้ ถ้าวันนั้นคนเหล่านี้เชื่อก็คงไม่ทำ เราก็ไม่เห็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในวันนี้ ขณะเดียวกัน พรรคการเมืองที่หยิบเรื่องนี้มาเป็นประเด็นก็มีความกล้าหาญทางการเมือง กล้ารับความเสี่ยง เพราะนโยบายนี้คือการผันงบประมาณจากกระทรวงสาธารณสุขมาสู่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นการเอาเงินก้อนใหญ่ไปสู่การบริหารจัดการอีกระบบหนึ่ง ทำให้หน่วยราชการเดิมเสียอำนาจ อันนี้เป็นประเด็นทางการเมือง ดังนั้นถ้าพรรคการเมืองในขณะนั้นไม่กล้าหาญตัดสินใจทำสิ่งนี้ก็จะไม่เกิดขึ้น แม้นักวิชาการจะกล้าทำก็ตาม" อาจารย์ไพบูลย์ กล่าว

เริ่มมาถึงทางตัน

อย่างไรก็ดี กว่า 16 ปีที่ดำเนินการมา ศ.นพ.ไพบูลย์ มองว่าระบบ UC เริ่มเดินมาถึงทางตัน เพราะแม้จะเพิ่มการเข้าถึงบริการของประชาชน แต่อีกด้านหนึ่งโรงพยาบาลรัฐก็ถูกถล่มทลายด้วยจำนวนประชากรที่ไม่เคยเข้าถึงมาก่อน ภาพที่ตามมาคือโรงพยาบาลขยายจำนวนเตียงและบุคลากรได้ไม่เท่ากับความต้องการของประชาชน สะท้อนให้เห็นถึงสถานการณ์ความเจ็บป่วยของบ้านเมืองที่ไม่สามารถจัดการได้ดีเท่าที่ควร รูปธรรมที่ชัดคือการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดัน มะเร็ง ฯลฯ หรือแม้แต่อุบัติเหตุจากการจราจร ประเดประดังเข้ามา เมื่อเราป้องกันไม่ได้ คนป่วยก็มากขึ้นเรื่อยๆ คุณภาพบริการก็ได้ไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วย

ขณะที่กลไกการบริการจัดการหน่วยบริการยังเป็นการรวมศูนย์อำนาจ แม้ในช่วงแรกของการก่อตั้งระบบ UC ผู้ก่อตั้งได้ตระหนักถึงข้อจำกัดดังกล่าวและพยายามเปลี่ยนแปลงการกระจายกำลังคนโดยเฉพาะแพทย์และพยาบาลที่กระจุกตัว แต่การเมืองไม่เอื้ออำนวยและหลังจากนั้นก็ไม่มีฝ่ายการเมืองใดๆที่พยายามให้ความสำคัญกับการกระจายคน ปัจจุบันสถานการณ์กำลังคนจะเห็นภาพการประท้วงเป็นระยะๆ ยืนยันให้เห็นว่ารากเหง้าของปัญหาการรวมศูนย์อำนาจยังไม่ได้ถูกแก้ไข ทำให้โรงพพยาบาลทั้งหลายไม่มีอิสระในการจัดการกำลังคน

ประกอบกับปัญหากระบวนการผลิตกำลังคน ในส่วนของแพทย์ แพทย์เฉพาะทางมีมาก ขณะที่แพทย์ที่ดูแลคนไข้ได้รอบด้านกว่ามีสัดส่วนที่น้อยเกินไปเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆ อย่างเช่น คิวบา คอสตาริก้า มีสัดส่วนแพทย์เฉพาะทางน้อยกว่าไทยเยอะ แต่ 80% ของการเจ็บป่วยถูกจัดการที่สถานพยาบาลใกล้บ้านได้ ขณะที่เมืองไทยแพทย์เฉพาะทางถูกออกแบบให้ทำงานในโรงพยาบาลที่มีเครื่องมือซับซ้อน เทคโนโลยีระดับสูง เมื่อออกแบบโรงพยาบาลและแพทย์เฉพาะทางไว้อย่างนั้นมันก็เกิดการกระจุกตัวไปโดยปริยาย ขณะที่โจทย์ของการบริการไม่ได้ต้องการแพทย์เฉพาะทางมากขนาดนั้น

"นี่คือความไม่ลงตัวของโจทย์ที่ชาวบ้านต้องการกับการผลิตบุคลากร" ศ.นพ.ไพบูลย์ กล่าว

นอกจากการรวมศูนย์อำนาจ อุปสรรคอีกประการหนึ่งที่ระบบกำลังเผชิญอยู่ในขณะนี้คือการที่รัฐบาลกังวลเรื่องปัญหาคอรัปชั่นแล้วออกระเบียบที่ทำให้ทุกหน่วยงานราชการมีปัญหาในการจัดซื้อจัดจ้างเหมือนกันหมด เป็นการลดทอนความยืดหยุ่นในการแก้ปัญหาหน้างานให้สอดคล้องกับความต้องการของประชาชนหรือความรู้ที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น การเอาสายวิชาชีพวิศวกรรมคอมพิวเตอร์เข้ามาทำให้การดูแลผู้ป่วยฉับไวมากขึ้น มีงานวิจัยของมหาวิทยาลัยจอห์น ฮอปกิ้น พบว่าสามารถออกแบบอัลกอริทึมคอมพิวเตอร์ทำนายเตือนว่าคนไข้กำลังเสี่ยงที่จะติดเชื้อใน 12 ชั่วโมงข้างหน้า นี่คือตัวอย่างเล็กๆ ว่าสะท้อนแนวโน้มที่โลกกำลังก้าวไปและต้องการความยืดหยุ่นในการบริหารจัดการเพื่อใช้ศักยภาพเหล่านี้

ต้องกระจายอำนาจ

ศ.นพ.ไพบูลย์ชี้ว่า เมื่อระบบรับมือไม่ไหวกับปัญหากำลังคน ความเจ็บป่วยโรคเรื้อรังที่ป้องกันเอาไว้ไม่ได้ ทั้งหมดนี้ต้องการการเปลี่ยนแปลงไปอีกขั้นหนึ่ง นั่นคือการกระจายอำนาจ การกระจายอำนาจในที่นี้ไม่ได้แปลว่าให้เอาเงินไปให้ท้องถิ่นเยอะๆ แต่ประเด็นสำคัญคือถ้ากระทรวงสาธารณสุขยังเป็นเจ้าของสถานพยาบาล การแก้ปัญหาจะไม่ประสบความสำเร็จ

“ข้อสังเกตคือทำไมพยาบาลที่ประสบปัญหาถึงเกิดกับโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข นั่นก็แปลว่าการกำกับดูแลโดยกระทรวงสาธารณสุขโดยตรงแก้ปัญหาเรื่องพยาบาลไม่ได้ รวมถึงขาดความยืดหยุ่นที่จะแก้ปัญหา ตัวอย่างเช่นห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลที่ประสบปัญหาเยอะคือโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข เราเพิ่งสำรวจการจัดสรรกำลังคนในโรงพยาบาลต่างๆ พบว่าแพทย์สายงานที่เอกชนต้องการอย่างมาก ผลิตเท่าไหร่ก็ไม่พอ คือแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์มีแพทย์กลุ่มนี้มากที่สุดแต่จะลดหลั่นกันไปในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เพราะโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขไม่มีความยืดหยุ่นทั้งกำลังคนและกำลังเงินที่จะจ้างแพทย์กลุ่มนี้ นี่คือตัวอย่างการรวมศูนย์ที่ส่วนกลางแล้วทำให้คนที่อยู่หน้างานแก้ปัญหาได้ลำบาก ด้วยเหตุนี้ถ้าเราไม่ปรับโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข แยกบทบาทเจ้าของสถานพยาบาลออกจากบทบาทผู้วางนโยบาย เกมนี้ไม่จบ” ศ.นพ. ไพบูลย์ กล่าว

อย่างไรก็ดี ประเด็นข้างต้นเป็นเรื่องที่เกินอำนาจการจัดการของ สปสช. เพราะเป็นเรื่องที่ต้องอาศัยความกล้าหาญทางการเมืองของรัฐบาล แต่ในขอบเขตที่ สปสช.จัดการเองได้ก็ต้องการการกระจายอำนาจเช่นกัน ทั้งนี้หากยังจำกันได้ ย้อนหลังไป 5-6 ปีก่อน สปสช.ทำเรื่องทดลองกระจายอำนาจคือเขต 13 เขต 9 และเขต 7 แต่ทุกวันนี้เหลือเขต 13 เขตเดียว เขตที่เหลือรวมศูนย์อำนาจกลับเข้ามาที่ส่วนกลางหมด ทำให้โอกาสที่เขตสุขภาพจะทำการทดลองพัฒนารูปแบบการซื้อบริการที่แตกต่างและสอดคล้องกับความต้องการของพื้นที่ทำได้ยากขึ้นเพราะทุกอย่างรวมศูนย์ในส่วนกลาง

ระบบ Long Term Care ยังไม่ได้ผลตามเป้า

อีกประเด็นที่ ศ.นพ.ไพบูลย์ เห็นว่า สปสช.ต้องปรับปรุงการดำเนินการ คือนโยบายการดูแลระยะยาว หรือ Long Term Care เพราะสังคมไทยแก่เร็วรวยช้า แก่เร็วคือมีแนวโน้มผู้สูงอายุมากขึ้นเรื่อยๆ เกิดปัญหาโรคเรื้อรังตามมา เกิดภาวะพึ่งพิงมากขึ้นเรื่อยๆ ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมาก็ต้องชม สปสช.ในการริเริ่มเรื่องนี้ โดยไปชวนกระทรวงมหาดไทยและกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์มาดูแลผู้สูงอายุและผู้พิการในระยะยาว นี่คือการตัดสินใจเชิงยุทธศาสตร์ที่ถูกทิศทาง แต่การแปลงยุทธศาสตร์สู่การปฏิบัติในช่วง 3 ปีที่ผ่านมาก็เจออุปสรรค ส่วนหนึ่งคือแผนที่ทำออกมา หน่วยงานอื่นไม่ได้เอออวยด้วยถึงขั้นแก้กฎระเบียบให้ท้องถิ่นมีอิสระมากพอที่จะจ้าง care giver และอีกส่วนคือมีคลื่นใต้น้ำผุดขึ้นมาในช่วงรัฐบาลประยุทธ์ 1 แล้วมากระทบกับการดำเนินการเรื่องการดูแลระยะยาว ผนวกกับความกังวลเรื่องคอรัปชั่น ทั้งหมดนี้ทำให้การดำเนินการในช่วง 3 ปีที่ผ่านมาไม่ไปตามแผนที่วางไว้

“ส่วนที่เกี่ยวกับเรื่องภายใน สปสช. คือการวางระบบข้อมูลที่จะทำให้รู้ว่าเกมนี้เดินไปแล้วประชาชนได้ประโยชน์ตรงไหน ทีมประเมินประสบปัญหาอย่างมากในการหาข้อมูลเชิงประจักษ์ว่าทำให้คุณภาพชีวิตผู้สูงอายุดีขึ้นหรือไม่ การดูแลในระยะต่างๆสอดคล้องกับความต้องการของประชาชนหรือไม่ ทั้งหมดนี้เราไม่มีข้อมูล ก็ทำให้เสียโอกาสที่จะหาสัญญาณบวกเพื่อสะท้อนให้รัฐบาลได้เห็น อันนี้เป็นความรับผิดชอบตรงๆของ สปสช. และอีกส่วนหนึ่งคือโครงสร้างที่ถอยหลังจากการกระจายอำนาจกลับเข้าสู่ส่วนกลาง ธรรมชาติของ สปสช. ที่ยืดหยุ่นกว่าราชการก็ยังยืดหยุ่นไม่มากพอที่จะทำให้สายงานต่างๆทำงานเป็นทีมเดียวกัน เราพบสภาพว่าออฟฟิศย่อยๆมีความสนใจเฉพาะด้านของตัวเองทั้งๆที่น่าจะดูภาพรวมด้วยกัน อันนี้เป็นเรื่องที่อยู่ในวิสัยที่ สปสช.จะปรับปรุงได้ ”ศ.นพ.ไพบูลย์ กล่าวทิ้งท้าย