นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล : เขตสุขภาพสู่การปฏิรูประบบสุขภาพ

29 ส.ค.57 ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล นักวิชาการศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน โรงพยาบาลรามาธิบดี ในฐานะนักวิจัยติดตามการทำงานเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ได้โพสต์ facebook Paibul Suriyawongpaisal เรื่อง “จากเขตสุขภาพสู่ปฏิรูประบบสุขภาพ” ซึ่งมีรายละเอียดเกี่ยวกับเรื่องเขตสุขภาพ สำนักข่าว Health Focus เห็นว่าน่าสนใจ จึงขอนำมาเผยแพร่ต่อดังนี้

เอกสารนโยบายโดยสังเขป(policy brief) …

5 ประเด็นจากการติดตามนโยบายเขตสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข(สธ.)สู่การปฎิรูประบบสุขภาพของประเทศ

1.ระบบบริการสุขภาพไทย ณ ปัจจุบัน เป็นเช่นไร ณ จุดที่ยืนอยู่ ผู้นำสธ.และอีกหลายฝ่าย มองว่าระบบของไทยเผชิญกับความท้าทาย 4 ประการในแง่ 

1.ความต้องการบริการ ได้แก่ โรคเรื้อรังขยายตัว ประชากรชราภาพ ภาวะบาดเจ็บ

2.ในขณะเดียวกัน ระบบของไทยยังต้องการความเท่าเทียมและประสิทธิภาพในการระดม จัดสรรและใช้ทรัพยากรอันจำกัดร่วมกัน การเข้าถึงบริการเท่าเทียมกัน ซึ่งสัมพันธ์ใกล้ชิดกับความเป็นเอกภาพทางนโยบาย

3.ในด้านคุณภาพ ระบบของไทย ยังต้องการบริการไร้รอยต่อ มีคุณภาพและความปลอดภัยมากขึ้น ซึ่งต้องอาศัยความสุขกายสุขใจของบุคลากร

4.ประการสุดท้าย ยังต้องคำนึงถึงความคุ้มค่า อันบ่งชี้ด้วยรายจ่ายบริการสุขภาพขยายตัวเร็วกว่ารายรับของประเทศ และปัญหาการฉ้อราษฎร์บังหลวง

2.ระบบคุณค่าอะไร กำหนดความเป็นมาและเป็นไปของระบบบริการสุขภาพ

โดยที่ความเห็นและท่าทีต่อระบบบริการสุขภาพล้วนเป็นไปด้วยระบบคุณค่าของผู้มีส่วนได้เสีย เมื่อระบบคุณค่าที่แต่ละฝ่ายยึดถือต่างกัน จึงไม่แปลกที่ความเห็นต่างในระบบบริการสุขภาพไทยดำรงอยู่เสมอมา โดยอาจจำแนกประเภทได้อย่างน้อยสองมิติ

มิติที่หนึ่ง เป็นความเห็นต่างระหว่างการให้คุณค่ากับคนจน คนชนบท และบทบาทของรัฐในฐานะกลไกหลักในการผลักดันวิวัฒนาการ กับการให้คุณค่ากับความมั่งคั่ง และบทบาทของเอกชน

อีกมิติหนึ่ง เป็นความเห็นต่างระหว่างการเน้นการป้องกัน/ส่งเสริมสุขภาพ บริการปฐมภูมิ และการมีส่วนร่วม กับการเน้นการรักษา ฟื้นฟู บริการเฉพาะทาง และความเป็นมืออาชีพ
ทำอย่างไรให้ความเห็นต่างเหล่านี้ดำรงอยู่ร่วมกันอย่างสมดุลและไม่ตายตัว ?

คำตอบอาจหมายถึง การออกแบบระบบให้เอื้อต่อปฎิสัมพันธ์ในทางสร้างสรรค์ระหว่างกลุ่มผลประโยชน์ที่มีความเห็นต่างกัน เช่น ระบบภาษีผ่องถ่ายความมั่งคั่งไปสู่การอุดหนุนบริการสำหรับคนจน/คนชนบท การสร้างภาวะแข่งขันอย่างเท่าเทียม โดยจริงจังกับการยกระดับอำนาจต่อรองของรพ.รัฐเพื่อถ่วงดุลภาคเอกชน และทำให้กลไกป้องกันการผูกขาดมีชีวิตชีวา การส่งเสริมการใช้ทรัพยากรร่วมกัน แลกเปลี่ยนความรู้ระหว่างภาครัฐและเอกชน ซึ่งที่มาผ่านมาได้ปรากฎรูปธรรมกระจายทั่วไปในหลายพื้นที่ 

เช่น ความร่วมมือกับรพ.เอกชนในเรื่องต้อกระจก ผ่าตัดสมอง การรับบริจาคเงินและสิ่งของ เป็นต้น 

แล้วทุกวันนี้.......... ใครล่ะทำบทบาทหน้าที่ขยายผลจากภาพย่อยเป็นภาพใหญ่ พัฒนาระบบอันยั่งยืนรองรับการพัฒนานวตกรรมและการขยายผล ????? 

.....ใครกันทำบทบาทหน้าที่ในการมองและจัดการภาพรวมได้จริงท่ามกลางระบบคุณค่า ความเห็นและท่าทีอันหลากหลายเช่นนั้น ????? 

3.บนเส้นทางเดินนโยบายเขตสุขภาพ ภาวะการนำของอดีตรมต.สธ และปลัดสธ. มุ่งหวังอะไร ตัดสินใจอะไรบ้าง ดำเนินการอะไร ได้ผลอย่างไร ผลที่เหนือความคาดหมายคืออะไร

บนทางร่วมและทางแยกระหว่างปลัดสธ. นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ และอดีตรมต.สธ. นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ มุ่งหวังให้เกิดเอกภาพสามกองทุน ระบบบริการไร้รอยต่อ การใช้ทรัพยากรคุ้มค่า และบริการตอบสนองประชาชน...มากขึ้น การคุ้มครองผู้บริโภค การเฝ้าระวังโรค และเอกภาพของระบบสุขภาพ เพื่อบรรลุความหวังเหล่านี้ มีความพยายามผลักดัน 

รูปแบบบริการและการบริหารจัดการในลักษณะเขตสุขภาพ service plan, district health systems( DHS), การจัดซื้อรวม, การควบคุมรายจ่ายและปรับปรุงสถานะการเงินของรพ., และการขอตำแหน่งข้าราชการเพิ่มเติม

การปฎิรูปกลไกซื้อบริการด้วยการริเริ่มสร้างเอกภาพชุดสิทธิประโยชน์สามกองทุนบางประเภท การแยกบทบาทสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)ให้ทำหน้าที่เพียงกำกับติดตามและซื้อบริการ แทนการแทรกแซงการจัดบริการดังที่เคยเป็นมา 

การอภิบาลระบบ ด้วยการมอบอำนาจเชิงปฎิบัติการให้ผู้ตรวจราชการเขตสุขภาพ กำหนดตัวชี้วัด และกำกับติดตามการนำนโยบายสู่การปฎิบัติระดับเขต 

จัดตั้งกลไกสารสนเทศสุขภาพระดับชาติ และการสนับสนุนทางวิชาการจากกรมไปยังเขตสุขภาพ ตลอดจนปรับวิธีการงบประมาณของกรมให้บูรณาการเพื่อตอบสนองประชาชนกลุ่มวัยต่างๆ

แต่ ไม่พบหลักฐานที่ชัดเจนว่านโยบายมุ่งหวังประสิทธิภาพในการจัดสรรทรัพยากรในลักษณะใด นอกเหนือไปจากการบริหารจัดการภายในหน่วยงานรัฐให้ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า เช่น มี case-mix index ที่สูงขึ้น และการป้องกันทุจริต

ในทางปฎิบัติปรากฎหลักฐานว่าการผลักดันได้ผลระดับหนึ่ง โดยในส่วนที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับเขตสุขภาพ ได้แก่ สำนักงานเขตสุขภาพเชิงปฎิบัติการ service planในทุกเขตด้วยงบประมาณรองรับการทำแผนและผลการดำเนินการตามservice plan ความก้าวหน้าในสถานะการเงินของรพ. การติดตามนโยบายเขตสุขภาพด้วยดัชนี ตำแหน่งข้าราชการเพิ่มเติมเกือบแปดพันอัตรา การจัดซื้อรวมในหลายเขต งบประมาณเชิงบูรณาการของกรมและกิจกรรมคุ้มครองผู้บริโภคบางจังหวัด 

ทั้งนี้การดำเนินนโยบายเขตสุขภาพมีลักษณะเด่นคือ ทำไปปรับไป และยืดหยุ่นมากกว่าหลายนโยบายในอดีต จนอาจกล่าวได้ว่า เป็นการทดลองเชิงนโยบายระดับเขต แต่ยังคงมีความสับสนในกระบวนการถ่ายทอดนโยบายระดับหนึ่ง และใช้ประโยชน์จากทุนเดิมในแต่ละเขตได้ต่างกัน จึงนำไปสู่ความก้าวหน้าและผลที่หลากหลายมากระหว่างเขต อย่างไรก็ตาม จะเห็นได้ว่าการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบายที่กล่าวมามีทิศทางสอดคล้องกับความท้าทายข้างต้นไม่มากก็น้อย โดยเฉพาะการขยายขอบเขตพื้นที่บริการเฉพาะทางจากรพ.ใหญ่สู่รพ.อำเภอ และตำแหน่งข้าราชการ

ที่น่าเป็นห่วงคือ ความก้าวหน้าไม่ชัดเจนเกี่ยวกับการป้องกันโรค/ส่งเสริมสุขภาพ/DHS ความขัดแย้งระหว่างปลัดสธ. และสปสช. ตลอดจน ความคลุมเครือในการปรับโครงสร้างส่วนกลางของสธ.และเขตสุขภาพให้รองรับการบรรลุการสร้างเอกภาพในระบบ

สิ่งเหนือความคาดหมายคือ การสิ้นสุดของรัฐบาลยิ่งลักษณ์ ความขัดแย้งกับแพทย์ชนบทบางกลุ่ม และสปสช. การแพร่กระจายแนวคิด 6 building blocks ตามเอกสารขององค์การอนามัยโลก อันส่งผลกระทบต่อการดำเนินนโยบาย

4.นโยบายเขตสุขภาพมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการอภิบาลระบบหรือไม่ อย่างไร

คำตอบขึ้นกับว่า เราจะนิยามการอภิบาลระบบว่าอะไร 

4.1 ถ้าการมีส่วนร่วมของสังคมคือการอภิบาลระบบ คำตอบคือ ยังไม่พบหลักฐาน แม้ว่าก่อนนโยบายฯนี้ ปรากฎรูปธรรมมากมายเข้าข่ายสังคมมีส่วนร่วมในบริการสุขภาพ เช่น อสม.ประสานติดตามคนไข้โรคเรื้อรัง หรือผู้พิการเพื่อให้เข้าถึงบริการ กำนัน/ ผู้ใหญ่บ้าน/เพื่อนบ้านรายงานการพบเห็นผู้พิการในชุมชนให้รพ.จัดบริการ ชมรมผู้สูงอายุสนับสนุนการคัดกรองโรคเรื้อรังในรูปเงินหรืออาหาร เป็นต้น

การมีส่วนร่วมของสังคมในกิจการสาธารณะมีความสำคัญมากต่อการป้องกันการทุจริต ดังปรากฎรายงานว่าตลอดระยะเวลาดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกว่า 10 ปีตั้งแต่พ.ศ. 2545 ไม่ปรากฎหลักฐานว่ามีการทุจริต

เนื่องจากกระบวนการตัดสินใจของสปสช. เป็นไปภายใต้โครงสร้างนโยบายที่มีผู้แทนประชาสังคมร่วมอยู่ด้วยทั้งส่วนกลาง(คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และคณะอนุกรรมการ) และเขตสุขภาพ การตรวจสอบถ่วงดุลจึงเป็นไปได้มากกว่าโครงสร้างนโยบายที่มีเฉพาะข้าราชการกับฝ่ายการเมืองโดยลำพัง อย่างไรก็ตาม ภายใต้โครงสร้างแบบสปสช.ก็ยังมีโอกาสพัฒนาอีกมากเพื่อให้การมีส่วนร่วมของประชาชนและภาคส่วนต่างๆมีนัยสำคัญต่อกระบวนการนโยบาย ที่สำคัญมากคือการพัฒนาขีดความสามารถให้ตัวแทนที่ไม่ใช่มืออาชีพในวงการแพทย์สามารถถ่วงดุลตัวแทนมืออาชีพได้อย่างเท่าทัน เท่าเทียม

4.2 ถ้าอภิบาลระบบหมายถึง รัฐเป็นกลไกประสานความร่วมมือระหว่างผู้มีส่วนได้เสียให้เกิดบริการสุขภาพทั่วถึง คุ้มค่า และมีคุณภาพ คำตอบคือ ไม่ปรากฎหลักฐานว่าการดำเนินนโยบายฯเป็นไปเช่นนี้ แม้ว่า ก่อนหน้านโยบายฯ สปสช.ได้ดำเนินการเข้าข่ายนี้อย่างเป็นรูปธรรม ที่เด่นชัดคือการส่งเสริมอปท.ให้มีส่วนร่วมสมทบทุนอุดหนุนบริการ เช่น บริการหน่วยกู้ชีพ บริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคระดับตำบล นอกจากนั้น ในระดับปฎิบัติ รพ.สังกัดสธ.ก็ระดมทุนอุดหนุนในรูปเงินบริจาคและอื่นๆในการจัดหาอาคาร เครื่องมือแพทย์ เวชภัณฑ์ อาหารฯลฯ หรือแม้กระทั่งการประสานอปท.จัดหาบ้านให้คนไข้ยากจนเพื่อให้เข้าถึงบริการล้างช่องท้อง ความร่วมมือกับรพ.เอกชนกรณีสวนหัวใจข้างต้น เหล่านี้ก็เป็นทุนเดิมที่สั่งสมมาอย่างต่อเนื่อง เป็นโอกาสที่การดำเนินนโนบายฯยังไม่ได้นำมาใช้หรือส่งเสริมให้ขยายตัวมากยิ่งขึ้น

4.3 ถ้าอภิบาลระบบคือภาวะผู้นำอันเอื้อต่อการเมืองเพื่อระบบสุขภาพอันพึงประสงค์(political leadership) คำตอบคือ มีความพยายามสื่อสารนโยบายฯให้เกิดรูปแบบนี้ในระดับอำเภอโดยคาดหวังให้นายอำเภอเป็นประธานคณะกรรมการระบบสุขภาพระดับอำเภอ(DHS) เพื่อชี้นำหน่วยงานรัฐอื่นๆให้ร่วมมือกันจัดบริการสุขภาพ ในด้านหนึ่งความพยายามนี้ยังไม่ปรากฎผลเด่นชัด ในอีกด้านหนึ่งนับเป็นการต่อยอดตัวอย่างนวตกรรมในลักษณะเดียวกัน ซึ่งปรากฎก่อนหน้านโยบายฯ เช่น ที่อ.มวกเหล็ก จ.สระบุรี อ.ซัมสูง จ.ขอนแก่น เป็นต้น

นอกจากนี้หลายจังหวัด ผู้บริหารรพ. หรือ นพ.สสจ. ริเริ่มนวตกรรม ในการเชื่อมโยงภาวะผู้นำของผู้ว่าราชการจังหวัดเพื่อมุ่งหวังแก้ปัญหาสุขภาพ เช่น การจัดงานศพปลอดสุรา การปลดป้ายโฆษณาสุรา การจัดตั้งสุขศาลาในหมู่บ้าน การบังคับใช้กฎหมายหมวกนิรภัย เป็นต้น

นอกเหนือจากนิยามข้างต้น การบริหารจัดการภายในหน่วยงานรัฐให้ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ป้องกันทุจริต คำตอบคือ การดำเนินนโยบายฯได้ให้ความสำคัญชัดเจนในแง่นี้ และปรากฎผลลัพธ์สอดคล้องกันในบางพื้นที่ เช่น เขต 12 มาตรการจัดซื้อเวชภัณฑ์ห้องปฎิบัติการของรพ.ทำให้ประหยัดค่าใช้จ่ายได้ร้อยละ 14 ภายใน 1 ปี เขต 8 มีมาตรการลงโทษรพ.ที่ไม่สามารถปรับปรุงสถานะการเงินให้ดีขึ้นแม้ได้รับการติดตามกระตุ้นซ้ำหลายครั้ง เป็นต้น

โดยสรุป การอภิบาลระบบยังอ่อนด้อยในมิติการมีส่วนร่วมของสังคมและภาคีผู้เกี่ยวข้องกับการจัดบริการและสนับสนุนระบบบริการ ยังอ่อนด้อยในการผลักดันภาวะผู้นำอันเอื้อต่อการเมืองเพื่อระบบสุขภาพอันพึงประสงค์ทุกระดับ ตลอดจน การบริหารจัดการภายในหน่วยงานรัฐให้ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ป้องกันทุจริต

5.ข้อค้นพบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวมีนัยยะต่อการพัฒนานโยบายในหลายประเด็นมาก ที่สำคัญได้แก่

5.1 เพื่อความเป็นเอกภาพ สธ.อยู่ในฐานะอันชอบธรรมตามกฎหมาย ในการสร้างภาวะผู้นำระดับชาติเพื่อกรุยทางไปสู่การจัดตั้งกลไกนโยบายสุขภาพแห่งชาติเพื่อผลักดันเอกภาพในการระดม จัดสรร กระจายและใช้ทรัพยากรอันจำกัดร่วมกันทั้งภาครัฐและเอกชน ตลอดจนผลักดันการพัฒนาระบบสุขภาพอันพึงประสงค์อย่างยั่งยืน ทั้งนี้ภาวะผู้นำของสธ.จะมีความหมายมาก หากสธ.เป็นส่วนหนึ่งของเจ้าของรพ.ด้วยการต่อยอดเขตสุขภาพให้เป็นของทุกภาคส่วนในแต่ละพื้นที่

5.2 การมีส่วนร่วมของสังคมและภาคีผู้เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพ ควรเป็นเป้าประสงค์(purpose)ในการ

5.2.1 จัดตั้งกลไกนโยบายสุขภาพแห่งชาติ

5.2 .2 ปรับโครงสร้างคณะกรรมการเขตสุขภาพให้มีตัวแทนประชาสังคมและประชาชนเป็นองค์ประกอบ ด้วยจำนวนที่มีน้ำหนักเพียงพอต่อการถ่วงดุลกลุ่มวิชาชีพในการตัดสินใจและกำกับติดตามนโยบายของเขตฯ พร้อมกับมีกระบวนการเติมศักยภาพให้ตัวแทนเหล่านั้นสามารถทำหน้าที่ได้ดีเพียงพอ 

5.2.3 กระบวนการกำหนด/ดำเนินนโยบายและแผนเขตฯ ควรระดมการมีส่วนร่วมนอกเหนือจากรูปแบบตัวแทน โดยอาศัยหลายช่องทาง เช่น ระบบสารสนเทศที่ประชาชนเข้าถึงและเข้าใจได้ง่าย เวทีปรึกษาหารือประชาชนกลุ่มต่างๆซึ่งมีความต้องการทางสุขภาพต่างกัน การสำรวจประชามติ เว็บไซต์ถามตอบโจทย์ทางนโยบาย และแผน เป็นต้น นอกจากนี้ควรสร้างเงื่อนไขให้ประชาชนกลุ่มต่างๆรวมตัวกันพัฒนาระบบสุขภาพในแต่ละพื้นที่โดยอิสระจากรพ.หรือกลไกภาครัฐและเอกชน

5.2.4 สร้างความชัดเจนว่าประเด็นในเรื่องใดบ้างที่เป็นความรับผิดชอบของเขตและเรื่องใดเป็นประเด็นระดับชาติ" หากหวังผลเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและความเป็นธรรมในระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยโดยรวมจริงๆ แทนที่จะปล่อยให้เกิดความหลากหลายโดยไร้ทิศทางในภาพรวม เช่น ประเด็นที่ควรมีการจัดบริการสุขภาพแบบรวมศูนย์ในระดับประเทศคือ

ก) การจัดเฉพาะทางบางชนิดซึ่งมีทรัพยากรสุขภาพจำกัดและหรือจำนวนคนไข้ก็น้อยเกินกว่าจะธำรงรักษามาตรฐานบริการหากกระจายออกไป

ข) การจัดสรรทรัพยากรให้แต่ละเขตเพื่อพัฒนาประสิทธิภาพและลดความไม่เป็นธรรมระหว่างเขต

ค) การวางแผนการผลิตบุคคลากรทางการแพทย์

5.3 การบริหารการเปลี่ยนแปลงข้างต้น ควรให้เป็นไปภายใต้คณะกรรมการร่วมระดับชาติจากทุกฝ่ายในระยะเปลี่ยนผ่านโดยอาจพิจารณาออกกฎหมายตะวันรอน(sunset law)เพื่อผูกพันทุกรัฐบาลในอนาคตให้มุ่งมั่นปฎิรูปอย่างต่อเนื่องจริงจังโดยมีกรอบเวลาชัดเจนที่จะบรรลุผล(และเป็นวันสิ้นสุดอายุกฎหมายนี้) ทั้งนี้แนวทางการปฎิรูปควรให้เป็นลักษณะการทดลองเชิงนโยบายในแต่ละเขตภายใต้กรอบใหญ่ที่คณะกรรมการจะกำหนดโดยสอดคล้องกับ 5.1 และ 5.2