วชิระ เพ็งจันทร์ : เขตบริการสุขภาพคือการกระจายอำนาจสู่ภูมิภาค

ซีรีส์ กระจายอำนาจระบบสาธารณสุข เดินหน้าหรือถอยหลัง?

ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขกำลังโหมประโคมเรื่องเขตสุขภาพ และกำลังเดินหน้าอย่างเข้มข้น โดยระบุว่า นี่จะเป็นโมเดลหนึ่งของการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข แต่ก็มีเสียงอีกฝั่งที่สะท้อนและวิพากษ์ว่า เขตสุขภาพของสธ.เป็นการกระชับอำนาจมากกว่า และยิ่งกว่านั้นโมเดลเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขกลับจะทำให้การกระจายอำนาจระบบสาธารณสุขถอยหลังเข้าคลอง หลังจากที่เคยเดินหน้ามาได้อย่างสดใส เมื่อครั้งที่มีการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่เมื่อ 12 ปีที่แล้ว ภายใต้ชื่อ 30 บาทรักษาทุกโรค หรือการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้คนไทยทุกคน ที่ ณ เวลานี้ เป็นนโยบายสร้างชื่อให้กับไทยอย่างมากในเวทีโลก

ซึ่งนั่นไม่ใช่การปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งเดียวแล้วจบ หากแต่ยังมีภารกิจสำคัญที่ต้องเดินหน้าอีกต่อไปเพื่อให้ระบบสาธารณสุขประสบผลสำเร็จ กุญแจสำคัญคือการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ แต่ระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งมีผู้เล่นมากหน้าหลายตา ที่ล้วนเป็นผู้มีส่วนได้เสียในระบบ ที่ต่างกระโจนเข้ามาเล่นทั้งแบบเป็นทางการและใต้ดิน มีทั้งความพยายามจะยึด บ้างก็ยึดได้อย่างสำเร็จ แต่ก็ต้องแลกกับการต่อต้านประท้วงอย่างรุนแรงเช่นกัน

ดังนั้นการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งที่ 2 จึงอยู่ในภาวะติดหล่ม และนี่จะเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญของระบบสาธารณสุขไทยว่าจะเดินหน้าหรือถอยหลัง

สำนักข่าว Hfocus : เจาะลึกระบบสุขภาพ จึงได้สัมภาษณ์ผู้ที่น่าสนใจ จำนวน 5 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น การกระจายอำนาจระบบสาธารณสุข เดินหน้าหรือถอยหลัง ?

ซีรีส์ กระจายอำนาจระบบสาธารณสุข ตอนที่ 4

วชิระ เพ็งจันทร์ : เขตบริการสุขภาพคือการกระจายอำนาจสู่ภูมิภาค

Hfocus -การเดินหน้าปฏิรูปโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุขครั้งที่ 2 ด้วยรูปแบบกระจายอำนาจไปยังส่วนภูมิภาคที่เรียกว่า การจัดเขตบริการสุขภาพ แบ่งออกเป็น 12 เขต โดยแต่ละเขตเป็นการรวมกลุ่มกันของ 5-7 จังหวัด ทำงานในลักษณะเครือข่ายเชื่อมโยงถึงกัน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้การบริหารจัดการ และการบริการเกิดประสิทธิผลที่สุดในรูปแบบของพี่ช่วยน้อง หรือการแชร์ทรัพยากรร่วมกัน ซึ่งฟากกระทรวงสาธารณสุข มองว่าการดำเนินการดังกล่าวจะบังเกิดผลมากกว่าปล่อยให้โรงพยาบาลบริหารจัดการเอง เพราะหากโรงพยาบาลไหนบริหารดีก็จะรุดหน้าเพียงแห่งเดียว แต่ที่อื่นๆ ก็จะประสบปัญหาทั้งด้านการเงิน ทรัพยากร และการบริการ

ประเด็นคือ การเดินหน้าเขตบริการสุขภาพ ไม่ได้รับการตอบรับทั้งหมด เพราะยังมีเสียงท้วงติงว่า การกระจายอำนาจครั้งนี้ไม่ใช่ทั้งหมด แต่เป็นการรวบอำนาจที่ศูนย์กลางหรือไม่ และการบริหารจัดการที่มีผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เปรียบเสมือนปลัดเขต จะไปกระจายอำนาจยังภูมิภาคได้อย่างไร

เพื่อให้เกิดมุมมองที่ชัดเจนขึ้น สำนักข่าว Hfocus : เจาะลึกระบบสุขภาพ มีโอกาสพูดคุยกับ "นพ.วชิระ เพ็งจันทร์" รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะผู้ที่ดูแลงานด้านการจัดการเขตบริการสุขภาพกเป็นการเฉพาะ อธิบายว่า ก่อนจะพูดถึงเขตบริการสุขภาพ อยากย้อนถึงหลักการทำงานของสาธารณสุขก่อน โดยเริ่มจากการส่งเสริมป้องกัน และการรักษาฟื้นฟู ซึ่งในเรื่องของการส่งเสริมป้องกันนั้น จุดสำคัญอยู่ที่ตำบล หรือการทำงานของสถานีอนามัย หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ต้องให้ความรู้ส่งเสริมป้องกันโรคแก่ประชาชน ให้สามารถดูแลตนเองได้ ซึ่งตรงนี้จะอาศัยอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หรือ อสม. เป็นสำคัญ ขณะที่การรักษาฟื้นฟู หรือบริการขั้นพื้นฐาน จุดสำคัญอยู่ที่อำเภอ หรือโรงพยาบาลชุมชน ต้องสามารถให้บริการพื้นฐานได้ ลดการส่งต่อให้มากที่สุด เนื่องจากหากการส่งต่อผู้ป่วยน้อย ปัญหาการแออัด การบริการในโรงพยาบาลระดับจังหวัดจะลดลง ซึ่งตรงนี้จะแสดงถึงสุขภาพของประชาชนดีขึ้น แต่ปัญหาคือ ที่ผ่านมาไม่เป็นเช่นนั้น สะท้อนได้จากการส่งต่อพู่งสุงอย่างต่อเนื่องตลอดระยะเวลา 10 ปีที่ผ่านมา

"การส่งต่อที่มากขึ้นมาจากโรงพยาบาลชุมชนไม่สามารถรักษาโรคได้ แม้การผ่าตัดไส้ติ่ง ซึ่งจริงๆ ในโรงพยาบาลชุมชนบางแห่งมีศักยภาพผ่าตัดได้ มีห้องผ่าตัด แต่ไม่กล้าดำเนินการ เนื่องจากกลัวผลลัพธ์ เพราะเคยมีปัญหาฟ้องร้องกัน ขณะที่โรงพยาบาลจังหวัด แม้จะมีแพทย์ มีเครื่องมือที่พร้อมมากว่า แต่ไม่ใช่ทั้งหมดของทั่วประเทศ เพราะบางจังหวัดยังพึ่งตนเองไม่ได้ การจัดบริการแบบเบ็ดเสร็จยังทำไม่ดีพอ ปัจจุบันมีประมาณ 20 จังหวัดเท่านั้นที่อยู่ได้ เช่น เชียงใหม่ พิษณุโลก นครสวรรค์ ขอนแก่น สงขลา สุราษฎร์ธานี ฯลฯ เพื่อให้ทั้งหมดเดินหน้าจึงเกิดแนวคิดว่าจะทำอย่างไรให้ทั้งระบบมีประสิทธิภาพ ทั้งในแง่การบริหารจัดการในระบบ และการบริการที่ดีขึ้น สิ่งสำคัญคือ ต้องให้ประชาชนได้ประโยชน์ที่สุด" นพ.วชิระ กล่าว

จึงเกิดเขตบริการสุขภาพขึ้น โดยมีเป้าหมาย 3 ข้อหลัก คือ 1.โรงพยาบาลทุกระดับในเขตบริการสุขภาพนั้นๆ ทั้งโรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป(รพท.) โรงพยาบาลชุมชน(รพช.) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต.) ต้องพึ่งพาตนเองได้จริง โดยโรงพยาบาลแต่ละระดับจะต้องช่วยเหลือซึ่งกันและกันได้ ผ่านการทำงานในรูปแบบของคณะกรรมการเขต ซึ่งจริงๆ จะต้องรวมถึงโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงอื่นๆ และของเอกชน แต่เบื้องต้นจะยังเป็นเฉพาะในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น ดังนั้น คณะกรรมการฯดังกล่าวจึงมีผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข เป็นประธาน ประกอบด้วยกรรมการอื่นๆ เช่น นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด(นพ.สสจ.) ผอ.รพท. ผอ.รพศ. ตัวแทน รพช. และรพ.สต. เป็นต้น

ซึ่งการดำเนินการที่ผ่านมา ปรากฎว่าเขตบริการสุขภาพเดินหน้าพึ่งตนเองได้ในระดับหนึ่ง ยังติดอยู่ที่ 3 เขตบริการสุขภาพที่กระทรวงฯจะต้องเข้าไปช่วยเหลือสนับสนุน เนื่องจากยังมีปัญหาเรื่องเทคโนโลยีการรักษา โรงพยาบาลตัวจังหวัดยังไม่สามารถรักษาโรคซับซ้อน อย่างการเปิดผ่าตัดหัวใจ หรือการรักษามะเร็งด้วยรังสีรักษา รวมไปถึงปัญหาการรักษาผู้ประสบอุบัติเหตุฉุกเฉินบางกรณี โดยมีเขตบริการสุขภาพที่ 3 เขตบริการสุขภาพที่ 8 และเขตบริการสุขภาพที่ 12 โดยขณะนี้กระทรวงสาธารณสุข ได้สนับสนุนงบประมาณในการพัฒนา เพื่อตั้งศูนย์เฉพาะทาง ทั้งศูนย์หัวใจ ศูนย์มะเร็ง รวมไปถึงเทคโนโลยีการรักษาต่อเส้นเลือดจากปัญหาอุบัติเหตุรุนแรง รวมไปถึงการจัดโครงการอบรมบุคลากร หรือการดูงานเพื่อเพิ่มศักยภาพของบุคลากรสาธารณสุข

2.การจัดบริการเป็นเครือข่ายแบบไร้รอยต่อ หมายความว่าทั้งรพท. รพศ. รพช. และรพ.สต. ต้องทำงานเชื่อมโยงกันหมด ไร้รอยต่อระหว่างกันในระดับเขตบริการสุขภาพของตนเอง คล้ายเป็นโรงพยาบาลเดียวกันทั้งหมดนั่นเอง แต่แบ่งออกเป็นสาขาย่อยๆ กล่าวคือ แพทย์ 1 คนที่มีศักยภาพในการผ่าตัดหัวใจ หรือรังสีรักษา จะต้องทำงานข้ามโรงพยาบาลในเครือข่ายเขตสุขภาพเดียวกัน เช่น อยู่โรงพยาบาลจังหวัดหากต้องไปผ่าตัดคนไข้ที่โรงพยาบาลระดับอำเภอก็ต้องไป ซึ่งตรงนี้จะทำให้การบริหารจัดการบุคลากรมีความคุ้มค่า และเกิดประสิทธิผลที่สุด โดยกระทรวงฯจะมีการปรับค่าตอบแทนในส่วนของโอที หรือการทำงานข้ามโรงพยาบาลในเครือข่ายสุขภาพเดียวกันด้วย อาจทำเป็นประกาศกระทรวงเรื่องนี้โดยเฉพาะ ขณะนี้อยู่ระหว่างเตรียมการ ซึ่งจะให้เกิดความเป็นธรรมสำหรับผู้ปฏิบัติงานที่สุด

3.การออกแบบบริการให้ง่ายต่อการส่งต่อและส่งกลับ อาทิ เมื่อผ่าตัดโรงพยาบาลจังหวัดเสร็จสิ้น เหลือเพียงการพักฟื้น ทางโรงพยาบาลจังหวัดอาจส่งไปพักฟื้นที่โรงพยาบาลชุมชน เนื่องจากมีอัตราการครองเตียงต่ำกว่า ก็จะย้ายผู้ป่วยไปพักฟื้น ประเด็นคือ เงินส่วนต่างที่ทางโรงพยาบาลจังหวัดได้รับกรณีดูแลผู้ป่วยพักฟื้น จะต้องไม่แตกต่างกันเมื่อส่งต่อมายังโรงพยาบาลอำเภอ หรือรพช. ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลจังหวัดได้รับประมาณ 500 บาทในการดูแลผู้ป่วยพักฟื้น เมื่อย้ายผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอำเภอก็ต้องได้รับเท่ากัน จากเดิมอาจได้ไม่เท่ากัน ก็ต้องปรับให้เท่ากันหมด ซึ่งตรงนี้จะมีการหารือกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) เนื่องจากที่ผ่านมา สปสช.จะจ่ายส่วนนี้กรณีการส่งต่อผู้ป่วยกรณีพิเศษ อาทิ การผ่าตัดสมอง ผ่าตัดหัวใจ ฯลฯ ซึ่งเป็นการจ่ายเพิ่ม ที่เรียกว่า On Top DRG ซึ่งที่ผ่านมา ที่อ.บางกล่ำ จ.สงขลา ในระดับเขต โดยสปสช.เขตมีการหารือกันเอง และตกลงกันใช้รูปแบบ On Top DRG ดังกล่าวขึ้น ซึ่งก็พอใจทั้งหมด ทั้งนี้ รูปแบบดังกล่าวจะมีการหารือกับ สปสช.ส่วนกลางในการเดินหน้าจ่ายเงินลักษณะนี้ต่อไป

"การจัดการเขตบริการสุขภาพ เป็นการกระจายอำนาจสู่ภูมิภาค แม้บางฝ่ายอาจเข้าใจว่าอำนาจยังอยู่ที่ส่วนกลาง จริงๆ ไมใช่ เพราะรูปแบบชัดเจน มีกรรมการร่วมจากฝ่ายที่เกี่ยวข้อง สิ่งสำคัญกระทรวงฯ ต้องการให้เขตพึ่งพาตนเองได้ ซึ่งตรงนี้จะเป็นการปูพื้นสำหรับการเปลี่ยนผ่านในอนาคต ซึ่งอาจจะพัฒนากลายเป็นองค์กรอิสระในระดับเขต หรือจะเป็นองค์การมหาชนก็ไม่ใช่เรื่องที่เป็นไปไม่ได้ แต่นั่นเป็นเรื่องอนาคต แต่ปัจจุบันจะต้องให้ทุกเขตบริการสุขภาพอยู่ได้ด้วยตนเอง บริหารจัดการในลักษณะช่วยเหลือซึ่งกันและกัน สุดท้ายการบริการก็จะดีขึ้น ประชาชนจะเข้าถึงการบริการอย่างดีที่สุด ขณะที่การส่งเสริมป้องกันโรคก็จะต้องเดินควบคู่กันไป การจัดการเขตบริการสุขภาพ ณ ตอนนี้เพียงตั้งไข่ อยากให้ช่วยกันเดินหน้า เพื่ออนาคตที่ดี เพราะเรื่องนี้ในต่างประเทศ โดยเฉพาะไต้หวันประสบความสำเร็จมาก ไทยช้ากว่าหลายประเทศด้วยซ้ำ" รองปลัด สธ. กล่าว

หากเขตบริการสุขภาพเดินหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพตาม 3 เป้าหมายหลักจริงก็คงดีไม่ใช่น้อย...

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

ตอนที่ 1 สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี : ได้เวลาปฏิรูประบบสาธารณสุขรอบใหม่ แปลงสภาพทุกรพ.เป็นองค์การมหาชน

ตอนที่ 2 สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี : ไม่จำเป็นต้องรวม 3 กองทุนสุขภาพ แต่ต้องรวมศูนย์ข้อมูล 

ตอนที่ 3 สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ : 10 ปีที่ผ่านมา สาธารณสุขติดกรอบ ‘กลัวการสูญเสียอำนาจ’

ตอนที่ 5 มงคล ณ สงขลา : เขตสุขภาพทำเพื่อไม่ให้อำนาจกระจายออกไปมากกว่า