สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี : ได้เวลาปฏิรูประบบสาธารณสุขรอบใหม่ แปลงสภาพทุกรพ.เป็นองค์การมหาชน

ซีรีส์ กระจายอำนาจระบบสาธารณสุข เดินหน้าหรือถอยหลัง ?

ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขกำลังโหมประโคมเรื่องเขตสุขภาพ และกำลังเดินหน้าอย่างเข้มข้น โดยระบุว่า นี่จะเป็นโมเดลหนึ่งของการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข แต่ก็มีเสียงอีกฝั่งที่สะท้อนและวิพากษ์ว่า เขตสุขภาพของสธ.เป็นการกระชับอำนาจมากกว่า และยิ่งกว่านั้นโมเดลเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขกลับจะทำให้การกระจายอำนาจระบบสาธารณสุขถอยหลังเข้าคลอง หลังจากที่เคยเดินหน้ามาได้อย่างสดใส เมื่อครั้งที่มีการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่เมื่อ 12 ปีที่แล้ว ภายใต้ชื่อ 30 บาทรักษาทุกโรค หรือการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้คนไทยทุกคน ที่ ณ เวลานี้ เป็นนโยบายสร้างชื่อให้กับไทยอย่างมากในเวทีโลก

ซึ่งนั่นไม่ใช่การปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งเดียวแล้วจบ หากแต่ยังมีภารกิจสำคัญที่ต้องเดินหน้าอีกต่อไปเพื่อให้ระบบสาธารณสุขประสบผลสำเร็จ กุญแจสำคัญคือการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ แต่ระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งมีผู้เล่นมากหน้าหลายตา ที่ล้วนเป็นผู้มีส่วนได้เสียในระบบ ที่ต่างกระโจนเข้ามาเล่นทั้งแบบเป็นทางการและใต้ดิน มีทั้งความพยายามจะยึด บ้างก็ยึดได้อย่างสำเร็จ แต่ก็ต้องแลกกับการต่อต้านประท้วงอย่างรุนแรงเช่นกัน

ดังนั้นการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งที่ 2 จึงอยู่ในภาวะติดหล่ม และนี่จะเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญของระบบสาธารณสุขไทยว่าจะเดินหน้าหรือถอยหลัง

สำนักข่าว Hfocus : เจาะลึกระบบสุขภาพ จึงได้สัมภาษณ์ผู้ที่น่าสนใจ จำนวน 5 คน เพื่อร่วมถกเถียงแลกเปลี่ยนในประเด็น การกระจายอำนาจระบบสาธารณสุข เดินหน้าหรือถอยหลัง ?

ซีรีส์ กระจายอำนาจระบบสาธารณสุข ตอนที่ 1

สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี : ได้เวลาปฏิรูประบบสาธารณสุขรอบใหม่ แปลงสภาพทุกรพ.เป็นองค์การมหาชน

Hfocus -“ถึงเวลาต้องปฏิรูประบบสาธารณสุขเฟส 2 แล้ว” นี่เป็นคำกล่าวของ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) หนึ่งในผู้ร่วมผลักดันนโยบายบัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค พูดถึงภาพรวมของระบบสาธารณสุขหลังยุคของการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาเป็นเวลา 12 ปี

นพ.สุรพงษ์ ชี้ว่าการปฏิรูประบบสาธารณสุขเฟส 1 คือการทำโครงการบัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค เมื่อ 12 ปีก่อน ซึ่งเนื้อแท้ของมัน คือการปฏิรูประบบงบประมาณ จากเดิมที่จัดสรรงบตามโครงการที่แต่ละโรงพยาบาลเสนอขึ้นมา มาเป็นการจัดสรรงบตามรายหัวของประชากร ให้สอดคล้องกับภารกิจของโรงพยาบาลในแต่ละพื้นที่

และสิ่งที่ต้องปฏิรูปขั้นต่อไป คือลดบทบาทการชี้นำสั่งการจากส่วนกลาง แล้วการกระจายอำนาจให้แต่ละโรงพยาบาลไปบริหารจัดการกันเอง

ย้อนแนวคิดปฏิรูประบบงบประมาณสาธารณสุข

นพ.สุรพงษ์ ย้อนความกลับไปเมื่อวันที่ 6 ม.ค. 2544 หลังจากที่พรรคพลังประชาชนชนะการเลือกตั้ง เมื่อได้เจอกับ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร หัวหน้าพรรค พ.ต.ท.ทักษิณก็บอกเลยว่า “หมอเตรียมทำ 30 บาท” เพราะโครงการดังกล่าวเป็น 1 ใน 3 นโยบายที่ประกาศต่อประชาชนระหว่างหาเสียง

“ผมเชื่อว่าเป็น passion ของท่าน เพราะตั้งแต่เสนอโครงการนี้ขึ้นมา เวลาท่านไปที่ไหนท่านจะพูดแต่เรื่อง 30 บาท ไปที่ประชุมที่ไม่ใช่การปราศรัยหาเสียงก็พูดเรื่อง 30 บาท และพูดอยู่เสมอว่านี่คือความตั้งใจ ความฝันที่อยากทำให้สำเร็จ”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

อดีตรัฐมนตรีช่วย สธ. กล่าวต่อไปว่า วัตถุประสงค์สุดท้ายของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 รักษาทุกโรค คือการให้หลักประกันสุขภาพที่มีคุณภาพดีแก่คนไทยทุกคน ซึ่งไม่ใช่แค่การถมงบประมาณเข้าไป แต่ต้องทำมากกว่านั้นโดยปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข เริ่มตั้งแต่ระบบงบประมาณที่ต้องกระจายงบให้สอดคล้องกับภารกิจของหน่วยบริการ

“ก่อนยุคหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การกระจายงบประมาณจะให้งบตามโครงการที่แต่ละโรงพยาบาลเสนอขึ้นมา แต่พอเปลี่ยนวิธีบริหารงบประมาณมาให้แบบรายหัว ก็เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิดการปรับตัว โรงพยาบาลขนาดเล็กหลายแห่งได้งบประมาณมากขึ้น จากที่เคยดูแลประชาชนปริมาณมากๆและได้งบแบบจำกัดจำเขี่ย พอได้งบมากขึ้นก็ให้บริการได้ดีขึ้น”

นพ.สุรพงษ์ ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลลำปลายมาศ จ.บุรีรัมย์ ที่เคยไปทำงานใช้ทุนเมื่อ 30 ปีก่อน ซึ่งนพ.สุรพงษ์บอกว่าสมัยก่อนโรงพยาบาลลำปลายมาศได้งบประมาณน้อยมาก แต่หลังจากปรับวิธีจ่ายงบประมาณมาเป็นรายหัว และได้มีโอกาสกลับไปเยี่ยมที่ทำงานเก่าอีกครั้ง พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงมากมาย ทั้งเรื่องกายภาพ เรื่องกำลังคนและคุณภาพการให้บริการ

“คุยกับผู้อำนวยการโรงพยาบาล ซึ่งก็เป็นรุ่นพี่ที่อยู่ด้วยกันมาตั้งแต่สมัยใช้ทุน ถามว่าทำไมโรงพยาบาลถึงเติบโตอย่างนี้ เขาบอกก็เพราะโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค”นพ.สุรพงษ์ กล่าวด้วยความภูมิใจ

ด้วยเหตุนี้  การบริหารงบประมาณโดยกระจายเป็นรายหัว จึงเป็นวิธีการหนึ่งที่ทำให้การกระจายงบประมาณสอดคล้องกับภารกิจ ประเด็นต่อมาคือเรื่องกำลังคนที่หากจะให้ให้บริการให้ได้ผลดี กำลังคนต้องกระจายตัวอย่างเหมาะสม ซึ่งช่วงหลังๆ การกระจายบุคลากรก็ดีขึ้น

โลกยุคใหม่ : รวมศูนย์=ล้าหลัง

นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า ปัจจัยต่อมาในการปฏิรูประบบสาธารณสุข นอกจากเรื่องปฏิรูประบบงบประมาณแล้ว ต้องมีการปฏิรูปการบริหารจัดการด้วย เพราะต้องยอมรับว่าในโลกยุคใหม่ การรวมศูนย์อำนาจจะไม่มีประสิทธิภาพ

“เราจะสังเกตว่าองค์กรไหนที่รวมศูนย์การตัดสินใจทุกๆอย่างมาไว้ที่ยอดปิรามิด มันแข่งขันไม่ได้แล้วในยุคปัจจุบัน องค์กรในยุคปัจจุบันแทนที่จะเป็นปิรามิดจะต้องเป็นที่ราบสูง คือมีชั้นการบังคับบัญชาให้สั้นที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

อดีตรัฐมนตรีช่วย สธ. ยกตัวอย่างการบริหารจัดการแบบเครือข่ายของริชาร์ด แบรนสัน อภิมหาเศรษฐีเจ้าของเครือเวอร์จิ้น ซึ่งมีบริษัทในเครือหลายร้อยบริษัท ซึ่งวิธีบริหารของริชาร์ด หากบริษัทไหนมีคนเกิน 10 คน เขาจะแตกบริษัทใหม่ เพราะถ้าเริ่มอุ้ยอ้าย ความคล่องตัว ความคิดสร้างสรรค์จะเริ่มลดลง

นพ.สุรพงษ์ ยกอีกตัวอย่างในประเทศไทย มีโรงพยาบาลแห่งหนึ่งมีโครงการก่อสร้างตึกเฉพาะทางจากเงินที่ได้รับเงินบริจาคมา แต่ต้องส่งแบบก่อสร้างมาให้กองแบบแผนของ สธ. อนุมัติ ซึ่งหากไม่มีการเร่งรัดอาจใช้เวลาถึง 6 เดือน ผู้บริหารโรงพยาบาลดังกล่าวจึงมาขอให้ตนช่วยเร่งรัดให้

“จีนสร้างตึกระฟ้า 1 ปีก็สร้างเสร็จ แต่ของเราอนุมัติแบบแค่นี้ตั้ง 6 เดือน นี่คือปัญหาเรื่องประสิทธิภาพอย่างเดียวเลย ถามว่าอนุมัติแบบก่อสร้างจำเป็นต้องส่งมาที่สธ.ไหม ไม่จำเป็นเลย ขอแค่คนออกแบบเป็นวิศวกร แบบก่อสร้างถูกต้องตามหลักวิศวกรรม ถ้าไม่แน่ใจไปปรึกษาวิศวกรรมสถานก็ได้ แล้วก็ทำกันไป”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

เรื่องดังกล่าวเป็นแค่เรื่องเล็กๆ แต่ในความเป็นจริงยังมีเรื่องอื่นๆอีกมากมาย โดยเฉพาะการตัดสินในของโรงพยาบาลในท้องถิ่น ที่น่าจะตัดสินใจได้สอดคล้องกับความต้องการของผู้รับบริการในพื้นที่มากกว่าให้ผู้บริหารของสธ.ซึ่งอยู่ไกลหลายร้อยกิโลเมตร และไม่เข้าใจสภาพปัญหาเป็นผู้ตัดสินใจ

“ถ้ามารวมศูนย์การตัดสินใจจะทำให้มันช้า ไม่คล่องตัว ไม่มีประสิทธิภาพ ทำไมต้องมาขอการตัดสินใจ คนที่น่าจะรู้ดีที่สุดคือหมอที่อยู่ที่นั่น”

ด้วยเหตุนี้ ระบบบริการสาธารณสุขจึงจำเป็นต้องมีการปฏิรูปอีกครั้ง เน้นไปที่การกระจายอำนาจให้โรงพยาบาลในพื้นที่เป็นผู้บริหารจัดการและตัดสินใจ ซึ่งรูปแบบที่เคยมองไว้มี 3 แบบคือ 1.ยังไม่กระจายอำนาจ เพราะยังไม่พร้อม สถานการณ์ไม่เอื้อ 2.กระจายอำนาจสู่องค์กรท้องถิ่น อาจจะเป็นองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) หรือ องค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.)  และ 3.ให้โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชน

นพ.สุรพงษ์มองว่าใน 3 แนวคิดนี้ ยังไม่เคยมีโรงพยาบาลไหนไปสังกัดองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ฉะนั้นต้องศึกษาข้อดีข้อเสียก่อน แต่หากมองเฉพาะบริบทของโรงพยาบาล การเป็นองค์การมหาชนเป็นทิศทางที่ทำให้เกิดความคล่องตัวในการบริหารจัดการและชุมชนก็มีส่วนร่วมค่อนข้างขัดเจน ยกตัวอย่างโรงพยาบาลบ้านแพ้วซึ่งเป็นโรงพยาบาลที่เป็นองค์การมหาชนแห่งแรกและแห่งเดียวของไทย และเป็นที่ยอมรับในเรื่องของคุณภาพการให้บริการ

“มันพิสูจน์มาแล้ว 1 ทศวรรษที่โรงพยาบาลบ้านแพ้วสามารถบริหารมาถึงวันนี้ ไม่มีใครปฏิเสธว่าบ้านแพ้วเป็นโรงพยาบาลที่ดีที่สุดแห่งหนึ่ง และการบริหารก็ราบรื่นมาดี มีความต่อเนื่องของการทำงาน”

นพ.สุรพงศ์ ให้ความเห็นว่า การกระจายอำนาจให้โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชนในปัจจุบัน สามารถทำได้ง่ายกว่าในอดีตด้วยซ้ำ เพราะท้องถิ่นในวันนี้มีความพร้อม คนในพื้นที่มีความเข้าใจเรื่องการมีส่วนร่วมมีมากขึ้น และองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นหลายๆแห่งก็ได้พิสูจน์ให้เห็นแล้วว่าหากยังบริหารจัดการส่วนภูมิภาคเหมือนเดิม หลายท้องถิ่นไม่เติบโต

นพ.สุรพงษ์ กล่าวลงลึกในรายละเอียดการกระจายอำนาจ ว่าต้องทำให้สอดคล้องกับแต่ละพื้นที่ หากเป็นโรงพยาบาลใหญ่ มีประชากรในพื้นที่มากเพียงพอ ก็เป็นองค์การมหาชนได้เลย แต่หากเป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก การเป็นองค์การมหาชนโดดๆอยู่ตัวคนเดียวก็อาจไม่ประสบความสำเร็จ อาจต้องอยู่ในรูปโรงพยาบาล 2-3 แห่งจับกลุ่มกันเป็นองค์การมหาชนแทน

“เอาบทเรียนโรงพยาบาลบ้านแพ้วมาปรับใช้ มีกรรมการ 3-4 ฝ่าย มีการบริหารแบบมืออาชีพ ผู้อำนวยการมีกำหนด 4 ปี ทุกคนจะได้รู้ว่า 4 ปีถ้าทำดีก็อาจจะได้รับมอบหมายให้ทำต่อ ถ้าทำไม่ได้บอร์ดก็ไม่ให้เป็น และการบริหารก็ต้องไม่อยู่ในมือข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ฝ่ายเดียว ไม่ใช่แค่ผู้ว่าราชการ หรือ สาธารณสุขจังหวัด มันจะทำให้การบริหารจัดการคล่องตัวมากขึ้น เป็นมืออาชีพมากขึ้น คิดในแง่ของ bottom line สุขภาพของคนในชุมชนได้รับการตอบสนองที่ดี”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

การปฏิรูปต้องมีศิลปะ

แม้จะมีการยกตัวอย่างบ้านแพ้วโมเดลมานานหลายปี แต่จนแล้วจนรอดก็ไม่เคยมีโรงพยาบาลไหนแปลงสภาพไปเป็นองค์การมหาชนได้อีก ซึ่ง นพ.สุรพงษ์ มองว่าการจะขับเคลื่อนการกระจายอำนาจในรอบนี้ได้นั้น จะต้องอาศัยหลายปัจจัย

ปัจจัยอันดับแรกคือความเข้มแข็งทางนโยบายที่จะเดินหน้าเรื่องนี้จึงจะสามารถจุดประกายเริ่มต้นได้ เพราะการปฏิรูประบบสาธารณสุขเมื่อ 12 ปีที่แล้วคือการปฏิรูประบบงบประมาณ แต่คราวนี้อาจต้องปฎิรูปครั้งที่ 2 เป็นการปฏิรูประบบการจัดการซึ่งเป็นเรื่องที่ยิ่งใหญ่กว่า ใช้พลังมากกว่าและจะเจออุปสรรคขัดขวางมากกว่า เพราะนี่คือการทำให้สธ. มีบทบาทน้อยลง บุคลากรกว่า 2 แสนคนจะเหลือแค่บุคลากรในส่วนกลางเท่านั้น บุคลากรตามโรงพยาบาลต่างๆ จะกระจายออกไปอยู่ในรูปองค์การมหาชน

ฉะนั้น เป็นเรื่องธรรมดาที่ย่อมมีผู้ที่ไม่อยากให้เป็นอย่างนั้นแน่นอน

“ถามว่าตอนปฏิรูปงบประมาณเมื่อ 12 ปีก่อนราบรื่นไหม ก็ไม่นะครับ แรงเสียดทานมากมาย ช่วงปี 2544-2545 ผมกับหมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ โดนวิพากษ์วิจารณ์อย่างรุนแรง ซึ่งเป็นเรื่องที่เรารู้และเข้าใจอยู่แล้วว่าการทำเรื่อง 30 บาทจะมีผู้ได้และเสียประโยชน์ และผู้ที่เสียประโยชน์คงไม่ประสงค์ให้เราเดินหน้าต่อไปได้อย่างราบรื่น มีกรณีหมอแขนดำ เวลามีข้อบกพร่องในการให้บริการในจังหวัดนำร่อง ก็จะเป็นข่าวใหญ่โตว่าโครงการนี้ไม่ประสบผลสำเร็จ ตอนนั้นโซเชียลมีเดียยังไม่มากเท่าวันนี้ ถ้ามากแบบวันนี้ก็คงยิ่งหนักหนา”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

นพ.สุรพงษ์ สรุปว่า12 ปีที่ผ่านมาไม่มีโรงพยาบาลองค์การมหาชนเสียที เป็นเพราะไม่มีความมุ่งมั่นในทางนโยบายว่าจะต้องมีเรื่องนี้ และเมื่อไม่มีความมุ่งมั่นในเชิงนโยบาย สธ.ก็คิดว่าอยู่แบบนี้ไปดีแล้ว ไม่ต้องไปเปลี่ยนแปลงมากมาย

อย่างไรก็ตาม ประเด็นเรื่องความมุ่งมั่นในทางนโยบายก็เป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อน เพราะพูดตอนนี้พูดง่ายเนื่องจากไม่ได้มีตำแหน่งอะไร แต่สำหรับคนที่มีตำแหน่ง การจะพูดอะไรต้องระมัดระวังและพูดในสิ่งที่ทำได้ และต้องยอมรับว่าทุกวันนี้สถานการณ์ทางการเมืองก็สุ่มเสี่ยงที่จะสร้างปัญหา

“เคยนั่งคิดเล่นๆว่าถ้าโครงการ 30 บาท แทนที่จะทำปี 2544 มาทำเอาปี 2556 จะเกิดอะไรขึ้น มรสุมที่เคยเจอปี 2544 จะรุนแรงอีกหลายเท่า อาจจะมีคนไปที่ศาลรัฐธรรมนูญแล้วบอกว่าสิ่งที่ทำขัดรัฐธรรมนูญ เพราะว่าวันนั้นคนที่ไม่เห็นด้วยอย่างมากก็แต่งแขนดำ แต่วันนี้ทุกคนวิ่งหาช่องเพื่อจะขัดขวางหมด”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

ปัจจัยต่อมาที่จะทำให้การปฏิรูปการจัดการและกระจายอำนาจสำเร็จ คือต้องมีขั้นตอน มีจังหวะในการดำเนินการที่สอดคล้องกับสถานการณ์ ต้องสำรวจความพร้อมว่ามีพื้นที่ไหนทำได้ และกำหนดจังหวัดนำร่องแบบที่เคยทำในปี2544 เมื่อทำจังหวัดนำร่องสำเร็จก็ค่อยๆขยายไปพื้นที่อื่นเป็นเฟสๆก็ได้ แต่ต้องไม่ใช่อยู่ๆประกาศเลยว่าทุก โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชน เพราะจะทำให้เกิดความโกลาหลครั้งใหญ่ และการติดตามประเมินผลจะยาก

“ผมเชื่อว่ามีโรงพยาบาลที่พร้อมจะบริหารแบบนี้ไม่ต่ำกว่า 10 แห่ง อันนี้ดูจากภาพของการจัดการภายในที่ทำได้เลยทันที แล้วค่อยทำตามจังหวะไป เป็นเฟสๆก็ได้ เรื่องความพร้อมในแต่ละท้องที่ มันไม่มีอะไรพร้อม 100% อยู่แล้ว เพียงแต่ว่า 12 ปีที่ผ่านมาไม่ได้เริ่มสักที ดังนั้นทุกอย่างต้องเริ่มต้นแล้วเดินต่อได้แล้ว”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

นพ.สุรพงษ์ ย้ำว่า การปฏิรูประบบการจัดการโดยกระจายอำนาจให้โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชน เป็นเรื่องที่จะทำให้รัฐบาลได้คะแนนเสียง เพราะเมื่อปฏิรูปการบริหารจัดการแล้วทำให้โรงพยาบาลทุกแห่งมีคุณภาพดีเหมือนโรงพยาบาลบ้านแพ้ว หากทุกแห่งเป็นแบบนี้ประชาชนชอบ เพราะไม่มีใครอยากรักษาไกลบ้าน ไม่มีใครอยากมาเข้าคิวที่โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ หรือโรงพยาบาลศิริราชอยู่แล้ว

“ถ้าโรงพยาบาลใกล้บ้านเขาเป็นโรงพยาบาลที่ดี เขาก็รู้สึกว่าไปใกล้บ้านพอแล้ว ถามว่าได้คะแนนไหม ยิ่งกว่าได้อีก”นพ.สุรพงษ์ กล่าว

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

ตอนที่ 2 สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี : ไม่จำเป็นต้องรวม 3 กองทุนสุขภาพ แต่ต้องรวมศูนย์ข้อมูล 

ตอนที่ 3 สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ : 10 ปีที่ผ่านมา สาธารณสุขติดกรอบ ‘กลัวการสูญเสียอำนาจ’

ตอนที่ 4 วชิระ เพ็งจันทร์ : เขตบริการสุขภาพคือการกระจายอำนาจสู่ภูมิภาค

ตอนที่ 5 มงคล ณ สงขลา : เขตสุขภาพทำเพื่อไม่ให้อำนาจกระจายออกไปมากกว่า