‘ปฏิรูปห้องฉุกเฉิน’ ปัจจุบันที่เป็นอยู่และอนาคตที่ท้าทาย

ในสถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัสโคโรานา 2019 หรือโรค โควิด-19 ความตระหนกแพร่เร็วกว่าไวรัส ประชาชนอีกมากยังรู้ว่าควรปฏิบัติตัวอย่างไร ขณะที่ผู้ติดเชื้อมีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกวัน โรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล ยา เวชภัณฑ์จะเพียงพอหรือไม่?

ถ้าผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นถึงระดับหลักหมื่นหรือหลักแสนคน ระบบสาธารณสุขของไทยจะรับมือได้หรือ? แน่นอน ผู้คนจะนึกถึงห้องฉุกเฉินที่แออัดไปด้วยผู้ติดเชื้อ เราอยากให้ทำใจนิ่งๆ ก่อน และโฟกัสที่ ‘ห้องฉุกเฉิน’ เพราะมันเป็นส่วนสำคัญในการกอบกู้ชีวิตคน ไม่ว่าจะในสถานการณ์ปกติหรือไม่ปกติเช่นที่เป็นอยู่

นิยามของห้องฉุกเฉินหรือ emergency room ในความเข้าใจของคุณคืออะไร?

อันที่จริงด้วยชื่อของมัน เราสามารถเข้าใจได้ทันทีโดยไม่ต้องอ้างอิงตำราการแพทย์ให้ยุ่งยาก แต่คุณรู้หรือไม่ว่า ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินกลับไม่ใช่ผู้ป่วยฉุกเฉิน คุณอาจถามต่อว่า แล้วยังไง?

เมื่อห้องฉุกเฉินเป็นสถานที่สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินที่ต้องการการกู้ชีวิต แพทย์และพยาบาลต้องทำงานอย่างรวดเร็ว แม่นยำ เพื่อยืนขวางระหว่างผู้ป่วยกับความตาย หาก 100 คนในห้องฉุกเฉินมีผู้ป่วยทั่วไปที่สามารถรอรับการรักษาปกติได้ถึง 60 คน ไม่เพียงปัญหาความแออัดเท่านั้น มันยังหมายความว่าทรัพยากร-แพทย์ พยาบาล ยา เวชภัณฑ์ และเวลา จะถูกดึงไปใช้อย่างไม่มีประสิทธิภาพ พร้อมกับเพิ่มความเสี่ยงให้แก่ผู้ป่วยฉุกเฉินจริงๆ 40 คนที่เหลือ

เกิดเป็นคำพูดแบบขำปนขมในหมู่บุคลากรสาธารณสุขว่า ER ที่ควรย่อมาจาก Emergency Room แต่จริงๆ แล้วมันคือ Everything Room

แรกเริ่มเดิมที

ศาสตร์การแพทย์มีมานานนับพันปี หากว่ากันตามประวัติศาสตร์ตะวันตกก็สามารถถอยไปได้ประมาณเกือบ 500 ปีก่อนคริสตกาล ชาวกรีกที่ชื่อ ฮิปโปเครติส ถูกยกย่องให้เป็นผู้ให้กำเนิดวิชาแพทย์ คำปฏิญาณอันเป็นจริยธรรมของแพทย์ ที่เขาสร้างขึ้นยังคงถูกใช้สำหรับบัณฑิตแพทย์จนถึงปัจจุบัน

แต่ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินยังอ่อนเยาว์อยู่มาก มันเพิ่งเกิดขึ้นเมื่อประมาณปี พ.ศ. 2300 หรือราวๆ กลางศตวรรษที่ 18 เมื่อนายแพทย์ Dominique-Jean Larrey เริ่มนำส่งทหารที่บาดเจ็บจากสงคราม หลังจากนั้นระบบการแพทย์ฉุกเฉินก็พัฒนาต่อเนื่อง อาจพูดได้ว่ามันเกิดและเติบโตด้วยสงคราม มุ่งช่วยเหลือทหารที่บาดเจ็บจากการสู้รบมากกว่าใช้กับประชาชน

ในส่วนของประเทศไทย ระบบการแพทย์ฉุกเฉินมีมาก่อนปี 2537 ในช่วงต้น การนำสู่ผู้บาดเจ็บยังทำโดยมูลนิธิต่างๆ ก่อนที่ภาครัฐจะเข้ามาจัดระบบ ปี 2532 กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข สร้างอาคาร EMS ที่โรงพยาบาลราชวิถีสำหรับเป็นศูนย์กลางด้านการฝึกอบรมและการบริหารระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน มีการพัฒนาขึ้นเป็นลำดับ กระทั่งเกิด พ.ร.บ.การแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ.2551 พร้อมกับมีการตั้งสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ เพื่อพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ทั้งในด้านกำลังคนที่ต้องมีหลักสูตรรองรับการผลิตและขึ้นทะเบียนตามหลักเกณฑ์ของคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน (กพฉ.) การกำกับมาตรฐานครุภัณฑ์และอุปกรณ์ และเงินอุดหนุนบริการและพัฒนาระบบสนับสนุน โดยมีเป้าหมายสำคัญให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทหลักเฉพาะบริการกู้ชีพ

มุมมองและประสบการณ์ของแพทย์ฉุกเฉิน

ทว่า 12 ปีนับจากมีกฎหมายการแพทย์ฉุกเฉิน บุคลากรและระบบยังคงเผชิญอุปสรรคหลายประการ ไม่ว่าจะเป็นความรุนแรงในเชิงกายภาพและวาจาที่เกิดขึ้นในไทยและในต่างประเทศ ปัญหาการขาดแคลนบุคลากร ปัญหาความปลอดภัยของรถฉุกเฉิน เป็นต้น

นพ.เอกภักดิ์ ระหว่างบ้าน

นพ.เอกภักดิ์ ระหว่างบ้าน นายแพทย์ชำนาญการ สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน รพ.อุดรธานี หัวหน้าศูนย์สั่งการ 1669 ประจำจังหวัดอุดรธานี เล่าผ่านประสบการณ์ของตนว่า มีปัญหาอยู่ 3 ด้านคือด้านตัวบุคลากรในโรงพยาบาล ด้านนโยบายของรัฐบาล และด้านของประชาชน

“ในส่วนนโยบายจากส่วนบน ถ้าเป็นสมัยก่อนเขาก็ยังไม่เข้าใจคำว่าฉุกเฉิน และคนส่วนใหญ่ที่เคยเรียนด้านฉุกเฉินมาก็ไม่ใช่หมอซึ่งเขาเล็งเห็นว่าห้องฉุกเฉินมีความสำคัญ แต่มันก็ค่อยๆ ดีขึ้นเรื่อยๆ เพราะตอนแรกเจ้าหน้าที่ยังติดปัญหาว่าสมัยก่อนเวลาเราเรียนคำว่าฉุกเฉินจะแบ่งเป็นพาร์ตๆ เช่น สาขาอายุรกรรมก็จะมีภาวะฉุกเฉินของเขา สาขาศัลยกรรมก็มีภาวะฉุกเฉินของเขา ซึ่งคำว่าฉุกเฉินของเขาแยกไปตามโรค เช่น เบาหวาน ความดันในภาวะฉุกเฉิน มันไม่ใช่ฉุกเฉินจริงๆ ในนิยามของเรา

“นิยามของคำว่าฉุกเฉินก็คือวิกฤตต่อชีวิต เช่น ระบบหายใจ ระบบลำเลียงเลือด ความรู้สึกตัวไม่ผ่านเสี่ยงที่จะเสียชีวิตได้ รองลงมาจะเป็นพวก urgency คือเร่งด่วนเฉยๆ คนไข้ไม่เข้าใจว่าฉุกเฉินจริงๆ คืออะไรและไม่เข้าใจการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและไม่เข้าใจว่าเมื่ออยู่ในภาวะฉุกเฉินประเทศไทยมีระบบรองรับอย่างไร ต้องติดต่อใคร เรายังไม่มีการประชาสัมพันธ์ที่ดี”

ดูเหมือนโจทย์สำคัญประการหนึ่งคือ ประชาชนไม่รู้ว่าอะไรคือฉุกเฉิน ซึ่ง นพ.เอกภักดิ์ ให้มุมมองที่น่าสนใจว่า เบื้องต้นรัฐและบุคลากรสาธารณสุขต้องละวางอคติ การเห็นคนที่ตนรักเจ็บปวดจากความป่วยไข้ตรงหน้า มันย่อมฉุกเฉินเสมอ แต่แพทย์มีหน้าที่คัดแยกและสื่อสารกับญาติ คำว่า คัดแยก เป็นคีย์เวิร์ดสำคัญ เขากล่าวเพิ่มว่า ระบบการคัดแยกของไทยขณะนี้ถือว่าอยู่ระดับสากลเมื่อเทียบกับสมัยก่อนที่การคัดแยกอาจมีลักษณะ over triage หรือ under triage

over triage คือคัดกรองผิดพลาดว่าเป็นเคสฉุกเฉิน ในกรณีนี้ก็เพียงแค่สิ้นเปลืองทรัพยากรไปบ้าง ในกรณี under triage คือคัดกรองผิดพลาดว่าเป็นเคสไม่ฉุกเฉิน แต่จริงๆ แล้วฉุกเฉิน จุดนี้ความสูญเสียหมายถึงชีวิตผู้ป่วย

ห้องฉุกเฉิน รพ.อุดรธานี

ปัญหา 4 ข้อที่ห้องฉุกเฉินเผชิญอยู่

ก่อนหน้าปี 2559 การคัดแยกผู้ป่วยในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินของไทยมีถึง 5 ระบบ คงไม่ต้องบอกว่าความหลากหลายของเกณฑ์การคัดแยกสร้างปัญหาหรือไม่ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) จึงได้วางเกณฑ์เพื่อใช้เป็นระบบเดียวกันไว้ 5 ระดับ โดยเรียงจากระดับไม่เร่งด่วนขึ้นไป ดังนี้ non-urgent, urgent, semi-urgent, emergent และ resuscitation

ถึงกระนั้น การคัดแยกผู้ป่วยฉุกเฉินก็ยังเผชิญปัญหาคือการขาดแคลนบุคลากรหรือเจ้าหน้าที่ในการคัดแยก บุคลากรมีประสบการณ์หรือทักษะความรู้ในการคัดแยกต่างกัน สถานที่คัดแยกไม่เหมาะสม ระบบคัดแยกภายในโรงพยาบาลไม่ตรงกัน เครื่องมือคัดแยกยังยุ่งยาก และผู้รับบริการไม่เข้าใจการคัดแยก อุปสรรคตรงนี้ สพฉ. ได้มีข้อเสนอแนะเพื่อการแก้ไขออกมา แต่เรื่องใหญ่ขนาดนี้ ไม่ง่ายที่จะทำคนเดียว

ห้องฉุกเฉินจึงเป็นวาระสำคัญที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และ สพฉ. เห็นพ้องกันว่าถึงเวลาต้อง ‘ปฏิรูป’

นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข และผู้ร่วมพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในระยะแรก ที่ถือเป็นผู้อยู่เบื้องหลังคนหนึ่งในการขับเคลื่อนการปฏิรูปห้องฉุกเฉิน เคยให้สัมภาษณ์กับ HFocus (ชี้ห้องฉุกเฉินต้องเป็นระบบปิด ใครก็เข้าไม่ได้ ต้องมีการคัดกรอง ลดภาระหมอ EP) ว่า

“ในระบบที่ถูกต้อง ห้องฉุกเฉินจะต้องเป็น Close system คือระบบปิด ใครก็เข้าไม่ได้ ต้องมีการคัดกรอง คือต้องมีจุดคัดกรองก่อนว่าไปห้องไหน ไปห้องสีเขียว ห้องเร่งด่วน หรือห้องฉุกเฉิน ควรมีเจ้าหน้าที่ตำรวจหรือเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยประจำอยู่หน้าห้องฉุกเฉินเพื่อป้องกันไม่ให้ใครเข้ามาได้ ห้องฉุกเฉินต้องเหมือนกับห้องผ่าตัดที่ไม่สามารถให้คนภายนอกเข้ามาได้ ขณะเดียวกันต้องให้ความสำคัญกับประเด็นการสื่อสารกับญาติที่รออยู่ด้วย อย่างที่โรงพยาบาลระยองจะมีการสื่อสารด้วยวงจรปิดแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างไรอยู่ เช่นกำลังตรวจคลื่นหัวใจ กำลังส่งไปเอกซเรย์”

นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี

ปัจจุบัน สธ. ได้ของบประมาณผ่านสำนักงานปลัด สธ. เพื่อพัฒนาห้องฉุกเฉินจำนวน 151.5 ล้านบาท เพื่อนำร่องในโรงพยาบาลศูนย์ 21 แห่งในกรุงเทพและบางจังหวัด ปรับเปลี่ยนห้องฉุกเฉินให้แบ่งออกเป็น 2 ห้องตามระดับวิกฤติของผู้ป่วย และก่อนสิ้นปีงบประมาณ 2563 จะเพิ่มจำนวนโรงพยาบาลนำร่องเป็น 34 แห่ง และเพิ่มอีกเป็น 119 แห่งภายในปี 2564

หากจะสรุปสถานการณ์ปัญหาห้องฉุกเฉินเวลานี้ มีอยู่ 4 ประเด็นหลักคือ

1.ความแออัดของจำนวนผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นทั้งฉุกเฉินและไม่ฉุกเฉิน

2.การขาดผู้เชี่ยวชาญ

3.มีโอกาสเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

4.ขาดระบบข้อมูลห้องฉุกเฉินที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน

5 ยุทธศาสตร์ปฏิรูปห้องฉุกเฉินของ สพฉ.

ด้าน ร.อ.นพ.อัจฉริยะ แพงมา เลขาธิการสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ กล่าวว่า ทาง สพฉ. ได้จัดทำแผนหลักการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ฉบับที่ 3.1 พ.ศ.2562–2564 (ปรับปรุงจากแผนหลักการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ฉบับที่ 3 พ.ศ 2560-2564) ซึ่งมีการกำหนดยุทธศาสตร์ไว้ 5 ด้านเพื่อปฏิรูปห้องฉุกเฉิน แต่ก่อนจะไปถึงตรงนั้นมาฟังข้อมูลเบื้องต้นกันก่อน

ร.อ.นพ.อัจฉริยะ ให้ข้อมูลว่า ข้อมูลจากกระทรวงสาธารณสุขเมื่อ 2-3 ปีที่แล้ว มีผู้เข้ามาใช้บริการห้องฉุกเฉินปีละ 35 ล้านครั้ง แต่เป็นคนไข้ฉุกเฉินประมาณ 30 กว่าเปอร์เซ็นต์ ขณะที่มีการโทรมายังหมายเลข 1669 ปีละประมาณ 6 ล้านครั้ง ใน 6 ล้านครั้งมีการออกปฏิบัติการฉุกเฉินเพิ่มขึ้นจากหลักแสนกลายเป็นหลักล้าน โดยในปี 2562 ที่ผ่านมามีการออกปฏิบัติการ 1.8 ล้านครั้ง แสดงว่าการโทรมา 6 ล้านครั้ง จำนวนหนึ่ง ไม่ได้ออกปฏิบัติการ เป็นเพียงการให้คำแนะนำ และแนวโน้มของจำนวนการเข้าถึงบริการก็เพิ่มขึ้น

ร.อ.นพ.อัจฉริยะ แพงมา

“เราเคยทำวิจัยว่า กลุ่มตัวอย่างมีการรับรู้ 1669 อย่างไร ตัวเลขอยู่ประมาณ 86 เปอร์เซ็นต์ส่วนเนื้อเรื่องความพึงพอใจมีอยู่ที่ประมาณ 80 กว่าเปอร์เซ็นต์เหมือนกัน แต่กลุ่มที่ไม่พอใจมีอยู่ประมาณ 14-15 เปอร์เซ็นต์ ไปดูกลุ่มที่ไม่ชอบใน 14 เปอร์เซ็นต์ เขาบอกว่าโทรไปแล้วถามเยอะ คุยนาน ตอบช้า สิ่งเหล่านี้มันมีเหตุผลว่าทำไมต้องถามเยอะ เราเจอปัญหาว่าคนโทรไม่รู้ว่าเราอยู่ไหนก็ต้องถามเรื่องสถานที่และเวลา ทั้งผู้ปฏิบัติงานทั้งหมดไม่ใช่องค์กรเดียว แต่เป็น multi agency และส่วนใหญ่ทำด้วยจิตอาสา ท้องถิ่นเองก็ยังไม่พร้อมที่จะลุกขึ้นมาทำ ภาพรวมคือเราทำงานบนความขาดขาดแคลน เป็นการบริหารทรัพยากรที่เรามีอยู่อย่างจำกัดให้เพียงพอ”

โดยยุทธศาสตร์ 5 ด้าน ร.อ.นพ.อัจฉริยะ ชี้แจงรายละเอียดว่า ยุทธศาสตร์ที่ 1 คือเรื่องมาตรฐานการปฏิบัติการฉุกเฉิน เช่น เรื่องหน่วยปฏิบัติการเทคโนโลยีสารสนเทศที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติการฉุกเฉิน ซึ่งมีการเคลื่อนไหวอยู่พอสมควรอย่างการออกประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉินเรื่องหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉินที่พูดถึงอำนาจหน้าที่ขอบเขตความรับผิดชอบ ซึ่งจะต้องมีกฎหมายลูกตามออกมา ขณะนี้อยู่ระหว่างการดำเนินการ ทั้งยังมีการจัดระบบระเบียบหน่วยปฏิบัติการใหม่ที่เดิมทีเขียนไว้ไม่ชัด โดยให้แบ่งเป็นประเภทอำนวยการกับประเภทปฏิบัติการแพทย์

“ประเภทอำนวยการก็คือศูนย์รับแจ้งเดิมทีมีแค่ 1669 เฉยๆ แต่แบบใหม่จะมี 3 ระดับคือระดับพื้นฐาน ระดับสูง และระดับที่ปรึกษา เรากำลังขับเคลื่อนเรื่องนี้อยู่ ส่วนเรื่องของหน่วยปฏิบัติการแพทย์จะมีหน่วยพื้นฐานระดับสูงและระบบเฉพาะทาง ซึ่งระบบเฉพาะทางนี้จะพัฒนาไปเป็นระบบการแพทย์ฉุกเฉินที่มีความก้าวหน้าทันสมัยมากขึ้น

“เฉพาะทางหมายถึงอะไร เช่นการเคลื่อนย้ายทางอากาศหรือการเคลื่อนย้ายคนไข้ที่มีภาวะทางสมอง หัวใจ ซึ่งในกรณีที่ยังไม่พ้นภาวะฉุกเฉินจะส่งต่อระหว่างโรงพยาบาลชุมชนมาโรงพยาบาลจังหวัดมาที่โรงพยาบาลศูนย์ก็ต้องมีมาตรฐานของการปฏิบัติการฉุกเฉินเกิดขึ้นซึ่งอยู่ระหว่างการดำเนินการ

“ในเรื่องรถบริการฉุกเฉินที่ สพฉ. ทำตอนนี้ก็มีทั้งรถของท้องถิ่นรถของมูลนิธิและรถของหน่วยงานของรัฐ ตอนนี้มีกลุ่มใหม่เกิดขึ้นคือรถเอกชน เราพยายามที่จะนำทั้งหมดนี้มาบูรณาการกันเพื่อให้เกิดการควบคุมกำกับให้มีมาตรฐานทั้งเรื่องหน่วย ตัวคน และรถ ซึ่ง สพฉ. กำลังพัฒนาเกณฑ์มาตรฐานหน่วยปฏิบัติการฉุกเฉินหรือ Thailand EMS accreditation ถือว่าเราใช้เวลาพอสมควรที่จะเซตพวกนี้ขึ้นและอยู่ระหว่างการดำเนินการ”

ยุทธศาสตร์ที่ 2 เป็นเรื่องบุคลากรที่ยังขาดแคลน ร.อ.นพ.อัจฉริยะ ยกตัวอย่างกรณี นักปฏิบัติการฉุกเฉินการแพทย์ หรือ paramedic competency ทาง สพฉ. กำลังเสนอเรื่องนี้ไปยังคณะกรรมการโรคศิลปะ ให้รับนักฉุกเฉินการแพทย์เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ซึ่งผ่านคณะกรรมการโรคศิลปะแล้วและอยู่ระหว่างการดำเนินการออกเป็นกฎหมายเพื่อตั้งสภาวิชาชีพ จะเป็นการเพิ่มศักยภาพของผู้ปฏิบัติการในระดับมืออาชีพเพิ่มขึ้น ไม่เพียงเท่านั้น สพฉ. กำลังจะออกข้อบังคับใหม่ซึ่งจะทำให้ระยะเวลาการเรียนเป็นนักฉุกเฉินการแพทย์สั้นลง แต่มีประสิทธิภาพเท่ากัน โดยแนวทางอาจจะเป็นการนำผู้ที่จบปริญญาตรีตรีสาขาใดก็ได้มาเรียนเพิ่ม 2 ปี ก็จะเป็นการเพิ่มจำนวนมืออาชีพในกลุ่มนี้เร็วขึ้น

“สิ่งที่ต้องทำต่อคือต้องหาที่ลงให้เขา ตอนนี้ก็กำลังเจรจากับ ก.พ. (สำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน) เพื่อให้กำหนดมาตรฐานคุณวุฒิตำแหน่งให้สามารถกำหนดตำแหน่งในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้”

“ส่วนที่อยู่ในโรงพยาบาลของรัฐก็ต้องเรียนว่ามีข้อจำกัดเรื่องงบประมาณ มีความพยายามมากมายตั้งแต่เรื่องการขอขึ้นค่าตอบแทนและสิทธิประโยชน์ต่างๆ เพื่อดึงดูดและจูงใจบุคลากรให้อยู่ในภาครัฐ ผมไม่พูดคำว่าไหลหรือไม่ไหล เอกชนเองก็พยายามดีดตัวเพื่อหนี เรียกว่าเอาราคามาสู้ แต่สำหรับผมในเรื่องประเด็นของแพทย์คนที่กำกับเรื่องนี้คือวิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทยซึ่งเป็นกลไกของแพทยสภา จากเดิมมีแค่หลักสิบหลักร้อยตอนนี้อยู่ที่ประมาณ 700 กว่าคนและมีเป้าในอีก 10 ปีข้างหน้าจะต้องเป็น 1,500 คน ผมคิดว่าถ้าถึง 1,500 คนไม่ว่าจะอยู่ภาครัฐและเอกชนน่าจะเพียงพอในการเคลื่อนระบบฉุกเฉินไปได้”

ยุทธศาสตร์ที่ 3 คือกลไกสนับสนุนต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องกฎหมาย กองทุนการแพทย์ฉุกเฉิน และการวิจัย ซึ่งอยู่ระหว่างการขับเคลื่อน แต่ยังมีข้อจำกัดคือกองทุนได้รับเงินสนับสนุนจากรัฐบาลน้อยกว่าที่ควรจะได้รับ แต่ในเชิงทิศทางถือว่ามาถูกทางแล้ว

ยุทธศาสตร์ที่ 4 คือการพัฒนาศักยภาพและการมีส่วนร่วม สพฉ. ได้เดินหน้าพัฒนาศักยภาพองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ซึ่งเป็นไปตามทิศทางของการปฏิรูปประเทศ ต่อไปนี้ศูนย์รับแจ้ง 1669 จะไปอยู่ที่ท้องถิ่นระดับองค์การบริหารส่วนจังหวัด โดยปัจจุบันนี้ดำเนินแล้ว 8 แห่ง ประกอบด้วย กรุงเทพมหานคร สงขลา อุบลราชธานี มหาสารคาม สระแก้ว ลำพูน พัทลุง และชุมพร มีเป้าหมายว่าจะทำทั่วประเทศ นอกจากนี้ ยังทำความร่วมมือกับสภาวิชาชีพอย่างวิทยาลัยแพทย์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย สภาการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข รวมถึงภาคเอกชน องค์กรไม่แสวงหากำไรต่างๆ

ยุทธศาสตร์สุดที่ 5 คือภาคประชาชน การสื่อสารสาธารณะ สพฉ. พยายามทำในหลายมิติมาก เช่น การรับรู้ภาวะฉุกเฉิน ซึ่งกำลังขับเคลื่อนผ่านโครงการจิตอาสาพระราชทาน 904 โดยการให้ความรู้ประชาชนให้มีความรู้เรื่องการปฐมพยาบาลและการใช้เครื่อง AED (Automted External Defibrillator หรือเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าชนิดอัตโนมัติ) เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ในการดูแลตัวเองเรื่องต้นก่อนที่ทีมฉุกเฉินจะไปถึง

สปสช. แนวร่วมและแรงหนุน

ด้านสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่ดูแลสวัสดิการด้านสุขภาพคนไทยกว่า 48 ล้านคน ได้ปรึกษาหารือกับทางกระทรวงสาธารณสุข เล็งเห็นความจำเป็นในการปฏิรูปห้องฉุกเฉิน จึงมีการออกประกาศตามข้อ 10 วรรคสองของข้อบังคับมาตรา 7 กำหนดเพิ่ม ‘เหตุสมควรอื่นเพื่อลดความแออัดในห้องฉุกเฉินและเพิ่มคุณภาพในการใช้บริการนอกเวลาราชการ’ เพื่อให้ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง (สีเขียว) และผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องรับบริการนอกเวลาราชการไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายและได้รับบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน โดยกำหนดเงื่อนไขการจัดบริการนอกเวลาราชการเฉพาะหน่วยบริการเฉพาะที่มีศักยภาพตามแนวทางบริการฉุกเฉินคุณภาพ โดยแยกจัดบริการเป็น 2 ห้องตามมาตรฐานคือห้องฉุกเฉินคุณภาพเพื่อดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตและเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (สีแดงและสีเหลือง) และห้องฉุกเฉินไม่รุนแรงเพื่อดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง (สีเขียว) และที่มีความจำเป็นต้องรับบริการนอกเวลา พร้อมแยกระบบข้อมูลบริการนอกเวลาราชการ

การดำเนินการข้างต้นสอดคล้องกับข้อเสนอแนะของ สปสช. โดย นพ.การุณย์ คุณติรานนท์ รองเลขาธิการ สปสช. ที่มีอยู่ 3 ข้อ ได้แก่ การพัฒนาระบบบริการที่มีมาตรฐาน การสร้างระบบสนับสนุนที่มีมาตรฐาน และการพัฒนาและธำรงรักษากำลังคน

นพ.การุณย์ คุณติรานนท์

ในส่วนการสร้างระบบสนับสนุนจะมี 2 หลักคือการพัฒนาอาคารสถานที่และการเชื่อมโยงข้อมูลด้านการแพทย์ฉุกเฉิน ส่วนด้านการพัฒนาและธำรงรักษากำลังคนจะมีการค่าตอบแทนเป็น 4,400 บาทต่อเวรสำหรับแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน การวางแผนเพิ่มอัตราการผลิตพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉินและค่าตอบแทนเพิ่มสำหรับตำแหน่งที่มีเหตุพิเศษของผู้ปฏิบัติงานด้านการสาธารณสุข (พ.ต.ส.) ส่วนสุดท้ายคือการเพิ่มอัตราการผลิตนักปฏิบัติการฉุกเฉินทางการแพทย์ พร้อมทั้งผลักดันให้มีใบประกอบโรคศิลปะและกำหนดตำแหน่งในกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งสอดคล้องกับแนวทางที่ สพฉ. วางไว้

นอกจากนี้ สปสช. จะมีการจ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการในกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงและผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องรับบริการนอกเวลาราชการนี้ ซึ่งเริ่มไปเมื่อวันที่ 1 ธันวาคม 2562 โดยในปีงบประมาณ 2563 มีโรงพยาบาลร่วมนำร่องจำนวน 34 แห่ง ซึ่งผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงและผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องรับบริการนอกเวลาราชการไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

“สปสช.มีนโยบายสนับสนุนการปฏิรูปห้องฉุกเฉินตามข้อเสนอของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อให้ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับบริการที่มีคุณภาพมากขึ้น เพื่อให้ห้องฉุกเฉินเป็นพื้นที่ดูแลเฉพาะรับผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตและผู้ป่วยเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนเท่านั้น ขณะเดียวกันเพิ่มความสะดวกให้กับผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงและผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องรับบริการนอกเวลาราชการโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย นอกจากช่วยลดความแออัดในห้องฉุกเฉินแล้วยังลดความขัดแย้งระหว่างบุคลากรทางการแพทย์กับผู้ป่วยและญาติในความเห็นที่ไม่ตรงกันกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน” นพ.การุณย์ เคยกล่าวกับ HFocus

จุดนี้ต้องเติมข้อมูลเรื่องการพัฒนาอาคารสถานที่ เพราะผู้อ่านอาจสงสัยว่าเกี่ยวข้องกับการปฏิรูปห้องฉุกเฉินอย่างไร

ขณะที่ นพ.เอกภักดิ์ อธิบายว่า เดิมทีโรงพยาบาลเป็นของราชการโครงสร้างอาคารต่างๆ ไม่รองรับกับระบบสมัยใหม่จึงต้องมีการปรับแต่งเปลี่ยนแปลง เช่น แนวทางการรักษาของต่างประเทศ รถฉุกเฉินจะต้องเข้า-ออกตามช่องทางที่กำหนด เพื่อให้การลำเลียงผู้ป่วยฉุกเฉินมีประสิทธิภาพ เป็นต้น

อนาคตที่แสนท้าทาย

ร.อ.นพ.อัจฉริยะ ยังเพิ่มเติมมาตรการที่จะต้องพัฒนาต่อในอนาคต นั่นก็คือระบบอำนวยการทางการแพทย์ฉุกเฉิน เขาขยายความว่า

“คำว่าการแพทย์ฉุกเฉินหลายคนจะคิดถึงเฉพาะเรื่องอุบัติเหตุหรือเหตุฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล แต่ความจริงแล้วคำว่าการแพทย์ฉุกเฉินคือตั้งแต่เกิดเหตุ มีคนไปโทรแจ้ง มีคนไปรับที่จุดเกิดเหตุ นำคนไข้ไปส่งห้องฉุกเฉิน แล้วเลยไปถึงห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลหรือส่งต่อ เพราะฉะนั้นระบบการแพทย์ครอบคลุมทั้งในและนอกโรงพยาบาล ดังนั้น ส่วนที่สำคัญคือถ้าแพทย์ฉุกเฉินทำงานแต่ในห้องฉุกเฉินก็จะเป็นแบบตั้งรับแบบเดิม แต่เราพยายามพัฒนากลุ่มแพทย์ฉุกเฉินให้มีความเฉพาะทางขึ้นไปอีก ให้เป็นแพทย์อำนวยการฉุกเฉินในการดูเคสฉุกเฉินนอกโรงพยาบาลว่าสมควรเข้าโรงพยาบาลไหน

“เดิมทีเมื่อมีเหตุฉุกเฉินเกิดขึ้น โทรเรียกศูนย์ ศูนย์ส่งรถไป รถก็นำส่ง มันจะเป็นเพียงแค่การขนส่งแต่ระบบใหม่ที่ควรจะต้องพัฒนาก็คือต้องมีแพทย์คอยคุมการปฏิบัติงานของหน่วยหรือของทีมที่ออกไปปฏิบัติงานทั้งที่อยู่ในศูนย์รับแจ้งและที่จุดเกิดเหตุ แบบนี้อาจจะรักษาที่จุดเกิดเหตุแล้วจบเลยก็ได้ ไม่ต้องพามาที่ห้องฉุกเฉิน แต่ว่าหมอเป็นคนสั่งหรือหมออาจเห็นว่าโรงพยาบาลนี้คนไข้แน่น ไปอีกโรงพยาบาลหนึ่งที่มีศักยภาพใกล้เคียงกันและรับคนไข้เฉพาะทางได้ตรงจุด เรื่องนี้ สพฉ. กำลังทำและนำร่องในเขตสุขภาพที่ 6 7 และ 1 สิ่งเหล่านี้จะทำให้กลไกมีประสิทธิภาพสูงขึ้น”

นอกจากนี้ ความเปลี่ยนแปลงทางสังคมก็กำลังส่งผลต่อการแพทย์ฉุกเฉินในอนาคต โดยเฉพาะบทบาทของภาคเอกชน ร.อ.อัจฉริยะ อธิบายว่า เวลาพูดถึงภาคเอกชนสามารถแยกได้เป็น 2 ส่วนคือองค์กรที่ไม่แสวงกำไร เช่น มูลนิธิและสมาคมต่างๆ กับส่วนที่เป็นโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งส่วนนี้เป็นส่วนที่เราจะมาพิจารณากัน

“ส่วนของโรงพยาบาลเอกชนในอดีตมีบทบาทเข้ามาช่วยในระบบการแพทย์ฉุกเฉินไม่มาก เพราะเป็นการสมัครใจ ไม่ทำก็ได้ แต่ตั้งแต่ปี 2560 เป็นต้นมามีกฎหมายและมติ ครม. เรื่องโครงการฉุกเฉินวิกฤตมีสิทธิทุกที่ ทำให้โรงพยาบาลเอกชนทุกแห่งต้องเข้ามามีบทบาทในเรื่องนี้ แต่ส่วนใหญ่เป็นการตั้งรับคือคนไข้ฉุกเฉินเข้าโรงพยาบาลเอกชนแล้วไม่เสียค่าใช้จ่ายถ้าเป็นกรณีฉุกเฉินวิกฤต

“บทบาทในอนาคตควรจะเป็นอย่างไรผมเรียนว่าเราคงไม่สามารถไปบังคับให้โรงพยาบาลเอกชนมาทำเป็นหน่วยฉุกเฉินได้ แต่ผมเชื่อว่าจะเกิดเทรนด์ใหม่คือระบบบริการฉุกเฉินสำหรับเอกชนที่แสวงหากำไร อาจจะมีบริษัทเอกชนที่ตั้งขึ้นมาเพื่อทำ ambulance service ซึ่งก็คงต้องเข้ามาอยู่ในระบบมาตรฐานเดียวกันกับระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ทำไมตลาดนี้กำลังจะโต หนึ่ง เพราะจำนวนคนเพิ่มขึ้น คนแก่ขึ้นเรื่อยๆ เวลาเจ็บป่วยไม่สบายไปหาหมอ เขาอาจจะนั่งไม่ได้ เขาอาจต้องการรถนอนแต่รถนอนที่อยู่ในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ก็ไม่เพียงพอที่จะให้บริการกลุ่มนี้ทำให้อาจมี private ambulance service เกิดขึ้น”

ปัจจุบัน แม้จะยังไม่มีกฎหมายรองรับ แต่ธุรกิจประเภทนี้ก็เกิดขึ้นแล้ว ซึ่งทาง สพฉ. ได้ทำการหารือกับหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อให้มีการกำกับดูแลมาตรฐาน คำถามที่ท้าทายต่อจากนี้ก็คือจะมีการดึงบุคลากรด้านการแพทย์ฉุกเฉินออกจากระบบรัฐหรือไม่ ร.อ.นพ.อัจฉริยะ ตอบว่า

“ถ้ามันโฟลว์เป็นระบบเดียวกันคงไม่กระทบ แต่ถ้ามองว่าตัว public emergency service ต้องเป็นภาครัฐเท่านั้น อันนี้กระทบแน่ คนจะไหลออกไปเพราะได้เงิน และเป็นราคาที่ตกลงกัน ขณะที่ราคาที่รัฐจ่าย 350 บาทถึง 500 บาท ซึ่งต่างกันมาก ตรงนี้คงต้องมากำหนดกลไกพอสมควรในการควบคุม”

ทั้งหมดนี้เป็นแนวทางปฏิรูปห้องฉุกเฉินที่กำลังดำเนินไป เพื่อให้การบริการประชาชนมีประสิทธิภาพ พร้อมกันนั้น สถานการณ์ก็เปลี่ยนแปลงรวดเร็ว ทั้งการเป็นสังคมผู้สูงอายุ การแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 การมีบทบาทเพิ่มขึ้นของภาคเอกชน เป็นต้น และนี่เป็นความท้าทายที่หน่วยงานด้านสาธารณสุขต้องเร่งรับมือ

เขียน : กฤษฎา ศุภวรรธนะกุล