คณะทำงานฯสรุปนโยบาย “ล้างไตด้วยวิธีใดก็ได้” พบข้อเสียเพียบ! ชงบอร์ด สปสช. 4 พ.ย.

คณะทำงานพัฒนานโยบายการล้างไตบัตรทอง สรุปผลหลังเปลี่ยนนโยบายรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย  จากเดิม “ล้างไตทางช่องท้องทางเลือกแรก”  เป็น “ล้างไตด้วยวิธีใดก็ได้” ทำผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาด้วยการฟอกเลือด(HD) มากขึ้น อัตราเสียชีวิตสูงจาก HD ภายใน 90 วันอย่างมีนัยสำคัญ ภาระงบประมาณพุ่ง 1.6 หมื่นล้านบาท มิหนำซ้ำมีแรงจูงใจค่าตอบแทนอายุรแพทย์โรคไตเกี่ยวข้อง ชงบอร์ดสปสช.เปลี่ยนนโยบายใหม่ 4 พ.ย.นี้

จากกรณีเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ(สปสช.) แต่งตั้ง “คณะทำงานพัฒนานโยบายการล้างไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”  เมื่อวันที่ 26 เมษายน 2567 ที่ผ่านมา เพื่อพิจารณาผลการดำเนินงานทั้งผลกระทบด้านบวกและลบ ด้านการแพทย์ เศรษฐกิจ สังคมและจริยธรรมที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย  สถานพยาบาล และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอื่นๆ รวมทั้งให้ข้อเสนอแนะต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.) ในพัฒนานโยบายล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีประสิทธิภาพและเหมาะสมตามสถานการณ์ข้อเท็จจริง เป็นต้น

เมื่อวันที่ 31 ตุลาคม แหล่งข่าวแวดวงสาธารณสุข เผยข้อมูลผลการศึกษาของ “คณะทำงานพัฒนานโยบายการล้างไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ว่า หลังจากมีการแต่งตั้งคณะทำงานชุดดังกล่าว ซึ่งประกอบไปด้วยทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ทั้งอายุรแพทย์โรคไต ไต ผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายและระบบสุขภาพ และนักวิจัยจากโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย และสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ได้มีการศึกษาผลการดำเนินงานการให้บริการรักษาผู้ป่วยไตเรื้อรังเป็นเวลา 6 เดือน พบว่า หลังจากมีการปรับเปลี่ยนนโยบายจากให้ผู้ป่วยรักษา ด้วยการล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรก เปลี่ยนเป็น “การล้างไตโดยวิธีการใดก็ได้ตามความสมัครใจของผู้ป่วย”   ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาด้วยการฟอกเลือด(HD) มากขึ้น  

“ปัญหาเมื่อรักษาด้วยการฟอกเลือดสูงขึ้น แทนการรักษาล้างไตทางช่องท้องหรือ PD นั้น ทำให้ ผู้ป่วย HD เพิ่มขึ้น จำนวนและอัตราผู้ป่วย HD ที่เสียชีวิตสูงขึ้น ภาระงบประมาณสำหรับการบริการบำบัดทดแทนไตเพิ่มขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วย  การใช้บริการ PD น้อยลง จนอาจทำให้หน่วยบริการล้างไตทางช่องท้องปิดตัวลงในอนาคต ที่สำคัญการฟอกเลือด ยังมีประเด็นการสนับสนุนให้เกิดแรงจูงใจทางการเงินส่งผลต่อการตัดสินใจของอายุรแพทย์โรคไต ซึ่งคณะทำงานฯที่ศึกษาเสนอให้ปรับเปลี่ยนนโยบายใหม่ โดยจะเสนอต่อที่ประชุมบอร์ด สปสช. ในวันที่ 4 พ.ย.นี้” แหล่งข่าวฯ กล่าว

ชงข้อสรุปบอร์ดสปสช.4 พ.ย.นี้

ผู้สื่อข่าวรายงานว่า สำหรับ “คณะทำงานพัฒนานโยบายการล้างไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”  ซึ่งประกอบด้วยอายุรแพทย์โรคไต พยาบาลโรคไต ผู้ป่วยโรคไต ผู้เชี่ยวชาญด้านนโยบายและระบบสุขภาพ และนักวิจัยจากโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย และสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) โดยการสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ไดดำเนินการวิเคราะห์ฐานข้อมูลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ทบทวนเอกสารและสัมภาษณ์ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องจากภาครัฐ ภาคเอกชนและผู้ป่วย ทบทวนบทเรียน ในระดับนานาชาติ และพัฒนาแบบจำลองเพื่อคาดการณ์ผลกระทบในอนาคต

ผลกระทบข้อดีข้อเสีย

โดยคณะทำงานฯ ได้ติดตามข้อมูล จนทำให้ได้ข้อสรุปและข้อเสนอแนะต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งได้มีการจัดทำข้อมูลอย่างละเอียดแล้ว ก่อนเสนอที่ประชุมบอร์ดสปสช. ในวันที่ 4 พฤศจิกายนนี้

ข้อสรุปใจความสำคัญ  อาทิ

1.ผลกระทบด้านบวกและลบ ด้านการแพทย์ เศรษฐกิจ สังคมและจริยธรรมที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย สถานพยาบาล และผู้มส่วนได้ส่วนเสียอื่นๆ  จากการเปลี่ยนนโยบายการล้างไตภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพฯ แยกรายละเอียดดังนี้

1.1ผลกระทบด้านบวก

1.1.1 นับตั้งแต่เปลี่ยนนโยบายจากการล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรก เปลี่ยนเป็นการล้างไตโดยวิธีการใดก็ได้ตามความสมัครใจของผู้ป่วย เมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาด้วยการฟอกเลือด(HD) มากขึ้น ส่งผลให้จำนวนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเพิ่มขึ้น จากแนวโน้มเดิมก่อนเปลี่ยนนโยบายอย่างมาก กล่าวคือ ในช่วงเวลา 29 เดือนหลังปรับนโยบายดังกล่าว ตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 จนถึง 1 มิถุนายน 2567 ผู้ป่วยล้างไตสะสมภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพฯ เพิ่มขึ้นจากเดิม 50,478 คน เป็น 68,238 คน

ทั้งนี้ จำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นเป็นผู้ป่วยฟอกเลือดหรือ HD  ซึ่งเพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัว หรือคิดเป็นร้อยละ  124 กล่าวคือ จากเดิมมีผู้ป่วย HD ในระบบประมาณ 24,405 คน เพิ่มเป็น 54,554 คน ในทางกลับกัน ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง (PD) มีจำนวนลดลงร้อยละ 34 จากเดิมประมาณ 26,073 คน ก่อนเปลี่ยนนโยบายจนเหลือผู้ป่วย PD จำนวน 16,956 คน ณ วันที่ 1 มิถุนายน 2567

1.1.2 เกิดหน่วยบริการ HD ที่ดำเนินการโดยภาคเอกชนมากขึ้น ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพฯ ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยรับบริการจากหน่วยบริการในเอกชน จำนวนหน่วยบริการ HD หลังปรับนโยบายตั้งแต่วันที่ 31 มกราคม 2565 ถึง 1 มกราคม 2567 มีหน่วยบริการเปิดใหม่ 213 หน่วย หรือร้อยละ 30 ภายในเวลา 2 ปี และมีแนวโน้มเปิดเพิ่มขึ้นในจังหวัดใหญ่ๆ มากกว่าในเขตชนบท

ผลด้านลบเสียชีวิตเพิ่มกว่า 5,500 คน ส่วนใหญ่ล้างไต HD   

1.2ผลกระทบด้านลบ

1.2.1 จำนวนและอัตราผู้ป่วยเสียชีวิตจากการล้างไตสูงขึ้นเมื่อเทียบกับก่อนปรับนโยบาย โดยเฉพาะการเสียชีวิตในระยะเวลา 90 วัน หลังเริ่มล้างไตด้วยวิธีฟอกเลือด(HD) ผลการวิเคราะห์ทางสถิติหลังการปรับผลจากตัวแปรกวนประมาณได้ว่า ผลจากการปรับนโยบายทำใหผู้ป่วย HD เสียชีวิตมากกว่าที่ควรจะเป็นสะสม (accumulative excess mortality) อย่างน้อย 5,500 คน ในเวลา 2 ปี  และมีแนวโน้มการเสียชีวิตส่วนเกินในผู้ป่วยล้างไตด้วยวิธี HD สูง ตอเนื่องต่อไปในระยะเวลา 5 ปีขางหนา ส่วนวิธีล้างไต PD ไม่แตกต่างกัน

ภาระงบประมาณสูงถึง 1.6 หมื่นล้านในปี 67

1.2.2 ภาระงบประมาณของระบบประกันสุขภาพแหงชาติ  ทั้งงบค่าบริการบำบัดทดแทนไตเพิ่มขึ้นจากต่ำกว่า  10,000 ล้านบาท ต่อปีก่อนปรับนโยบาย เป็น 16,000 ล้านบาทในปี 2567 นอกจากนี้ ค่ารักษาภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตที่เป็นส่วนหนึ่งของงบประมาณผู้ป่วยในโดยรวมก็เพิ่มขึ้น 2,900 ล้านบาทต่อปี ก่อนปรับนโยบาย เป็น 3,900 ล้านบาทในปี 2566

1.2.3 ขีดความสามารถในการให้บริการ PD ลดลงอย่างรวดเร็ว จากการโยกย้ายของผู้ให้บริการ PD ไปยัง HD และการลดลงของผู้ป่วย PD ทั้งผู้ป่วยรายเก่าและรายใหม่จนถึงจุดที่อาจทำให้หน่วยบริการ PD ต้องปิดตัวลง  ยิ่งไปกว่านั้นอาจเกิดการสูญเสียทางเศรษฐกิจของประเทศ เนื่องจากโรงงานผลิตน้ำยาล้างไตในประเทศไทยจำนวน 2 แห่ง ที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบันทำให้เกิดการจ้างงาน และเป็นฐานการผลิตเพื่อส่งออกที่สำคัญอาจต้องปิดตัวลง

แรงจูงใจทางการเงินกับการตัดสินใจอายุแพทย์โรคไต

1.2.4 การปรับเปลี่ยนนโยบายสนับสนุนให้เกิดแรงจูงใจทางการเงินที่ส่งผลต่อการตัดสินใจของอายุรแพทย์โรคไต ในการเริ่มการล้างไต การแนะนำเลือกวิธีการบำบัดทดแทนไต และการเลือกหน่วยบริการให้แก่ผู้ป่วย จากการที่หน่วยบริการภาคเอกชนจำนวนมากจ่ายค่าตอบแทนให้แก่อายุรแพทย์โรคไตที่ส่งผลต่อผู้ป่วยไปรับบริการ HD (100-250 บาทต่อครั้งที่ฟอกเลือด) ทั้งที่การจ่ายค่าตอบแทนให้แก่อายุรแพทย์โรคไต ควรเกิดขึ้นเฉพาะเมื่ออายุรแพทย์โรคไตปฏิบัติงานให้การดูแลรักษาผู้ป่วยจริงตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย HD โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ไม่ใช่จากการส่งผู้ป่วยและอาจขัดต่อข้อบังคับแพทยสภาฯ ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2565

ทั้งนี้ สามารถประมาณการได้ว่าค่าใช้จ่ายในงบประมาณส่วนนี้อาจคิดเป็นเงิน 2-3 พันล้านบาทต่อปี เป็นยอดรวมทั้งค่าตอบแทนส่งผู้ป่วย และค่าตอบแทนจากการดูแลผู้ป่วยจริง ขณะที่การส่งผู้ป่วยเข้ารับบริการ PD ไม่มีแรงจูงใจทางการเงินใดๆ

สรุปประโยชน์ทางสุขภาพต่ำกว่านโยบายเดิม  

กล่าวโดยสรุป คณะทำงานฯ มีความเห็นว่านโยบายการล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายภายใต้บัตรทอง ที่เปลี่ยนไปในปี 2565 เป็นนโยบายที่ใช้ทรัพยากรมากกว่า แต่ได้ประโยชน์ทางสุขภาพโดยรวมต่ำกว่านโยบายเดิม ซึ่งกำหนดให้การล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรก ข้อดีเดียว คือ ให้โอกาสผู้ป่วยเลือกวิธีล้างไตได้ทั้งการฟอกเลือด (HD) และล้างไตทางช่องท้อง(PD)  แม้จะสอดคล้องกับหลักการเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย และลดความเหลื่อมล้ำการเข้าถึงวิธีการบำบัดทดแทนไต  แต่หลักการเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วยต้องเกิดจากการที่ผู้ป่วยได้รับข้อมูลครบถ้วน อย่างรอบด้านและปราศจากอคติแรงจูงใจ ซึ่งระบบบริการปัจจุบันไม่มีระบบรองรับเพื่อสนับสนุนและกำกับดูแลให้หลักการเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วยเกิดขึ้นได้จริงอย่างไม่มีข้อสงสัย ทำให้ผลการดำเนินการหลังปรับเปลี่ยนนโยบายล้างไตไม่สามารถบรรจุถึงความมีประสิทธิภาพร่วมกับหลักการเคารพการตัดสินใจอขงผู้ป่วยอย่างยั่งยืน

คณะทำงานเห็นพ้องต้องกันในการเสนอให้ บอร์ด สปสช.พิจารณาปรับปรุงนโยบายและมาตรการการล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เพื่อให้การบริการรักษาบำบัดทดแทนไตภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีประสิทธิภาพมากขึ้นและมีความยั่งยืน

2. ข้อเสนอแนะต่อบอร์ด สปสช.ในการพัฒนานโยบายและมาตรการล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้มีประสิทธิภาพและมีความยั่งยืน

2.1เหตุผลและความจำเป็นในการปรับปรุงนโยบายฯ

2.1.1 คณะทำงานเห็นร่วมกันเป็นเอกฉันท์ว่า ผลกระทบด้านลบจากการเปลี่ยนนโยบาย เช่น ผู้ป่วย HD เพิ่มขึ้น จำนวนและอัตราผู้ป่วย HD ที่เสียชีวิตในระยะเวลา 90 วัน หลังเริ่ม HD สูงขึ้น ภาระงบประมาณสำหรับการบริการบำบัดทดแทนไตเพิ่มขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วย ความเสี่ยงที่ระบบ PD จะหายไปจากระบบบริการสุขภาพ และการเปลี่ยนนโยบายที่สนับสนุนให้เกิดแรงจูงใจทางการเงินส่งผลต่อการตัดสินใจของอายุรแพทย์โรคไต ซึ่งไม่มีแนวโน้มคลี่คลายในทางดีขึ้นในระยะเวลา 5 ปีข้างหน้า เป็นเหตุผลและความจำเป็นสำคัญในการปรับปรุงนโยบาย

2.1.2 คณะทำงานฯ ประมาณการณ์ว่าหากไม่เปลี่ยนนโยบาย งบค่าบริการบำบัดทดแทนไตจะเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 9 ของงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปัจจุบัน เป็นร้อยละ 20 และ 30 ใน 5 และ 10 ปีข้างหน้าตามลำดับ

2.1.3 คณะทำงานฯ ประมาณการณ์ว่า จะมีผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายรายใหม่เข้าสู่ระบบการบำบัดทดแทนไตภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในอีก 10 ปีข้างหน้าจำนวน 3 แสนราย (คาความเชื่อมั่นที่ร้อยละ  95 ระหว่าง 160,000 ถึง 432,000 ราย) และหากสัดสวนการล้างไต HD ต่อ PD ยังคงเป็นอยู่เช่นในปัจจุบันคือ ร้อยละ 80 ต่อร้อยละ 20 ตามลำดับ จะทำให้ระบบการบำบัดทดแทนไต ทั้งสองวิธีเกิดความล้มเหลว

ข้อเสนอคณะทำงาน ต่อบอร์ดสปสช.

2.2 ข้อเสนอ ทางคณะทำงานฯ พิจารณาเห็นว่า บอร์ดสปสช.ควรกำหนดเป้าหมายเชิงนโยบายของบริการรักษาบำบัดทดแทนไต อาทิ

- ควรเพิ่มสัดส่วนบริการล้างไตทางช่องท้องให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 50 ของผู้ป่วยล้างไตรายใหม่ในระยะเวลา 3 ปี   

- ควรควบคุมงบค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรังไม่ให้เกิดร้อยละ 12 ของงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในระยะเวลา 5 ปี หรือไม่เกินร้อยละ 15 ใน 10 ปี

- ลดจำนวนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายรายใหม่เข้าสู่การล้างไตให้ต่ำกว่า 1.6 แสนราย (ค่าประมาณขั้นต่ำที่คณะทำงาน คาดการณ์) ในระยะเวลา 10 ปี

- ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดทายรายใหมที่เลือกวิธีลางไตทั้งหมดได้รับข้อมูลทางเลือกในการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับปลูกถ่ายไต และต้องการการปลูกถ่ายไตทั้งหมดได้รับการขึ้นทะเบียนเพื่อรอการปลูกถ่ายไต เนื่องจากเป็นวิธีการบำบัดทดแทนไตที่มีประสิทธิผลสูงสุด

เสนอตั้ง “คณะอนุกรรมการนโยบายไตภายใต้บัตรทอง”

นอกจากนี้ ทางคณะทำงานฯ ยังเสนอให้บอร์ดสปสช. แต่งตั้ง “คณะอนุกรรมการนโยบายไต ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” โดยให้มีตัวแทนของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แพทย์และพยาบาลโรคไต ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง นักวิชาการ กระทรวงสาธารณสุข และเจ้าหน้าที่ของ สปสช. เป็นทีมเลขานุการให้คณะอนุกรรมการมีหน้าที่ เช่น พัฒนารายละเอียดในการดำเนินงานแต่ละมาตรการ เพื่อนำไปสู่การปฏิบัติตามที่บอร์ดฯตัดสินใจ พัฒนาระบบข้อมูลผู้ป่วยไตเรื้อรัง และที่รับบริการบำบัดทดแทนไตของบัตรทองและเชื่อมต่อข้อมูลผู้ป่วยในระบบประกันสุขภาพอื่นๆ รวมถึงการแต่งตั้งคณะทำงานเพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของคณะอนุกรรมการฯ

(อ่านข่าวเกี่ยวข้อง : เลขาฯสปสช. ชงผลศึกษาปรับนโยบาย “ล้างไต” ใหม่เข้าบอร์ด สปสช.4 พ.ย.นี้)

แฟ้มภาพจากสปสช.