ทีดีอาร์ไอแนะทางแก้ปม "รพ.ขาดทุน" หากรัฐบาลให้งบน้อย สปสช.ต้องเจรจาต่อรอง

ผอ.วิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร TDRI แนะทางออกแก้ปัญหา รพ.ขาดทุน รัฐบาลต้องจัดสรรงบให้พอ สปสช. ต้องทำหน้าที่ให้ครบ สธ.-สถานพยาบาลต้องจัดสรรทรัพยากรข้ามเวลา ช่วงมีเงินควรเก็บไว้เผื่อฉุกเฉิน

จากกรณีที่มีโรงพยาบาลหลายแห่งระบุว่าประสบปัญหาขาดสภาพคล่องทางการเงินในช่วงปลายปีงบประมาณนี้ เพราะสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ไม่สามารถจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในได้ครบตามอัตราที่ตั้งเอาไว้ ล่าสุดรมว.สธ.เสนอของบกลาง กระทั่งมติครม.อนุมัติให้งบกลาง 5,924 ล้านบาท เพื่อนำมาใช้ในโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ และสามารถนำไปจ่ายให้กับรพ. ซึ่งน่าจะบรรเทาปัญหาขาดทุน ขาดสภาพคล่องทางการเงินได้นั้น

เกี่ยวกับเรื่องนี้ เกิดคำถามว่า จะมีทางออกที่เป็นทางออกแบบยั่งยืน โดยที่ไม่ต้องเกิดปัญหาเดิมๆอีกได้หรือไม่...

ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI)  ให้สัมภาษณ์พิเศษกับสำนักข่าวออนไลน์ Hfocus ว่า ปัญหาการจัดสรรงบของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคให้สถานพยาบาล มีหลายประเด็นพันกันอยู่ ที่ควรต้องพิจารณาไปด้วยกัน 

ประเด็นแรก ต้องกลับมาที่วัตถุประสงค์หลักของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่าคืออะไร ถ้าหากสร้างระบบนี้เพราะต้องการไม่ให้เงินเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพสำหรับประชาชนทุกคน รัฐบาลก็มีหน้าที่จัดสรรงบให้เพียงพอ  

ร่วมจ่ายต้องไม่กระทบต่อการเลือกวิธีการรักษา

ส่วนประเด็นการร่วมจ่ายที่หลายฝ่ายเสนอนั้น ถ้าจะให้ประชาชนร่วมจ่ายเมื่อมารับการรักษา ก็ควรเป็นการร่วมจ่ายแบบที่ไม่กระทบต่อการเลือกวิธีการรักษาหรือทำให้ผู้ป่วยเดือดร้อน เช่น อาจให้เก็บค่าห้องพิเศษ ที่ผู้ป่วยบางรายอยากอยู่และยินดีจ่ายเองได้  แต่ไม่ใช่การเรียกเก็บเงินสำหรับการรักษาตามวิธีมาตรฐาน  หรืออีกนัยหนึ่ง ถ้าอนุญาตให้สถานพยาบาลเก็บเงินเพิ่มจากคนไข้ การ “ร่วมจ่าย” จะต้องไม่ถูกใช้เป็นเงื่อนไขที่อาจทำให้คนไข้ที่ไม่ได้ร่วมจ่ายได้รับบริการที่มีคุณภาพการรักษาพยาบาลต่ำกว่ามาตรฐาน

ถึงจะให้ประชาชน “ร่วมจ่าย” ก็ต้องทำให้ เงินไม่เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพตามมาตรฐาน

ผู้บริหารสถานพยาบาลที่มีปัญหางบไม่พอ มักเจอคนที่บอกว่ายินดีจ่ายเพิ่มเพื่อให้ได้รับการรักษาที่มีคุณภาพ จึงมักคิดว่าทางออกที่เห็นชัดอยู่แล้วคือให้คนไข้ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือคิดว่าปัญหาการเงินจะหมดไปถ้าเพียงแค่อนุญาตให้สถานพยาบาลเก็บเงินเพิ่มจากคนไข้ 

"แต่ถ้าหากวัตถุประสงค์หลักของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือต้องการไม่ให้เงินเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ  วิธีการรักษาก็ไม่ควรขึ้นกับกำลังเงินที่คนไข้มีหรือจ่าย  ซึ่งหมายความว่าจะต้องไม่ให้การร่วมจ่ายมาเป็นเงื่อนไขที่กำหนดคุณภาพหรือมาตรฐานของบริการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยแต่ละคนจะได้รับ หรืออีกนัยหนึ่ง ถ้ามีการร่วมจ่ายก็จะต้องไม่มีการเก็บเงินจำนวนมากจากคนไข้ที่มารับการรักษา และจะต้องไม่เรียกเก็บเงินมากจนคนจนเดือดร้อนหรือลังเลที่จะมาขอรับการรักษา  ซึ่งถ้าทำตามแนวทางนี้ สถานพยาบาลก็คงจะได้เงินจากการร่วมจ่ายไม่มากถึงขนาดที่จะเป็นทางออกหลักที่จะสามารถแก้ปัญหางบไม่เพียงพอ" ดร.วิโรจน์ กล่าว

แต่ถ้าแทบทุกฝ่าย รวมทั้งพรรคการเมืองใหญ่และรัฐบาล ต่างก็เชื่อว่าระบบงบประมาณที่ใช้อยู่จะไม่สามารถจัดสรรงบให้เพียงพอในการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีมาตรฐานในระดับที่ตอบโจทย์ประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ (ที่คน 80-90% ขึ้นไปเชื่อมั่นและยินดีฝากชีวิต) และจำเป็นต้องสร้างระบบที่มีการร่วมจ่ายจากประชาชน (ที่มากกว่าการปฏิรูประบบภาษี) ก็ควรต้องออกแบบระบบที่อาจบูรณาการระบบหรือกองทุนการออมหรือประกันเอกชนเข้ากับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 

ถ้าจะบูรณาการ ก็ควรต้องภายใต้เงื่อนไขข้างต้น เช่น จะต้องไม่มีการเก็บเงินจำนวนมากเมื่อมารับการรักษา จะต้องไม่เรียกเก็บเงินมากจนคนจนเดือดร้อนหรือลังเลที่จะมาขอรับการรักษา และการบูรณาการหรือเสริมด้วยกองทุนการออมส่วนบุคคลหรือประกันเอกชน ก็อาจครอบคลุมสิทธิ์ในการเลือกใช้ห้องพิเศษและการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนและ/หรือโรงเรียนแพทย์ระดับต่างๆ แต่ระบบต้องมีหลักประกันว่าบริการที่คนจนและผู้ที่ไม่ได้รวมจ่ายจต้องได้รับการรักษาตามมาตรฐานที่ควรเทียบได้กับคำแนะนำหลักในตำราแพทย์และแนวทางการรักษา (Guideline) อย่างน้อยจากราชวิทยาลัยของไทย และอาจประยุกต์จากแนวทางการรักษาขององค์กรการแพทย์ที่มีชื่อเสียงในด้านต่างๆ ในต่างประเทศด้วย

งบเพิ่มเฉลี่ยเพียง 3% ต่อปี โตไม่ทันค่าแรงของโรงพยาบาล

ดร.วิโรจน์ กล่าวต่อด้วยว่า มาตรฐานการรักษาพยาบาลเองก็ควรพิจารณาปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับความรู้และเทคโนโลยีใหม่ ๆ ที่พัฒนาขึ้นมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีมาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับในด้านความคุ้มค่าในประเทศอื่นและมีการใช้มากจนราคาลดลงไปบ้างแล้วด้วย 

ประเด็นใหญ่ที่สอง จึงต้องดูว่างบที่รัฐบาลจัดให้นั้นเพียงพอกับการจัดบริการที่ได้คุณภาพมาตรฐานหรือไม่ ซึ่งถ้าย้อนกลับไปดูในช่วงแรกของโครงการ 30 บาทฯ ก็จะพบว่ามีการถกเถียงกันมากพอสมควร แต่เมื่อเวลาผ่านไปไม่กี่ปี แทบทุกฝ่ายก็ยอมรับว่า งบค่าหัวที่ตั้งไว้ตอนเริ่มต้นโครงการที่ 1,202 บาทต่อคน และในหลายปีถัดจากนั้นต่ำเกินไป  อย่างน้อยก็เพราะเป็นการคำนวณค่าหัวในอนาคตโดยใช้ข้อมูลในอดีต 

และเมื่อทบทวนงบเหมาจ่ายรายหัวในช่วง 10 ปีหลังนี้ (ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2557-2567) ก็จะพบว่ามีอัตราเพิ่มเฉลี่ยเพียง 3% ต่อปี ซึ่งน่าจะโตไม่ทันค่าแรงของโรงพยาบาลเสียด้วยซ้ำ ในขณะที่งบนี้ยังต้องใช้ในการลงทุนทดแทนการเสื่อมค่าของโรงพยาบาลและอุปกรณ์ทางการแพทย์ด้วย

ด้านการจ่ายเงินให้สถานพยาบาลนั้น โครงการนี้เริ่มจากการเหมาจ่ายรายหัวทำนองเดียวกับที่โครงการประกันสังคมใช้ในขณะนั้น ซึ่งในปัจจุบัน สปสช. ก็ยังใช้วิธีนี้กับผู้ป่วยนอก  แต่สำหรับผู้ป่วยในที่รับเข้ามานอน รพ.นั้น หลังจากที่ทดลองแบบต่างๆ ในปีแรก (2545) แล้ว สปสช. ก็หันมาใช้ระบบ DRG หรือกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group) ที่จัดกลุ่มโรคแล้วกำหนดแต้มของแต่ละโรคตามความหนักเบาของการรักษา แล้วจ่ายเงินตามแต้ม 

ช่วงที่เริ่มให้จ่ายตามระบบ DRG ทั่วประเทศใหม่ๆ นั้น ในปี 2546 กำหนดให้จ่ายตามแต่ละแต้ม (R.W.) ของระบบ DRG ในกรณีส่งต่อผู้ป่วยข้ามจังหวัด (เช่น ไปโรงพยาบาลศูนย์)  สปสช. กำหนดอัตราจ่ายให้โรงเรียนแพทย์แต้มละ 16,000 บาท โรงพยาบาลตติยภูมิระดับสูงที่ไม่ใช่โรงเรียนแพทย์ 14,000 บาท และโรงพยาบาลอื่นๆ ในระบบ 10,000 บาท สำหรับภายในจังหวัดเองนั้น ให้นำเงินที่เหลือมาเฉลี่ยจ่ายต่อแต้ม DRG (เรียกกันว่า “DRG ภายใต้ Global Budget” หรือ “DRG ปลายปิด”)

ถ้าลองเทียบอัตราการจ่ายเมื่อ 21 ปีก่อนกับในขณะนี้ ซึ่งก็ทำได้เพียงหยาบๆ เนื่องจากระบบปัจจุบันเปลี่ยนมาใช้เขตสุขภาพเป็นตัวตั้ง (ที่แต่ละเขตมีโรงพยาบาลศูนย์อยู่ด้วย) ซึ่งในกรณีที่ต้องส่งต่อข้ามเขตสุขภาพที่มีอยู่ 13 เขต ปัจจุบันจะจ่าย 9,600 บาทต่อแต้ม adjRW ที่มีนิยามต่างจากเดิมเล็กน้อย  สำหรับการให้บริการภายในเขต (รวมโรงพยาบาลศูนย์ในเขต) กำหนดไว้เบื้องต้นที่ 8,350 บาท/adjRW (ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมด้วยเกณฑ์วันนอน: เป็นเกณฑ์การคำนวณจ่ายเงินให้รพ.ของสปสช.) ซึ่งน่าจะถือได้ว่าเป็นอัตราที่ต่ำกว่าเมื่อ 21 ปีก่อน และเมื่อจ่ายจริงก็อาจจ่ายน้อยกว่านั้นอีก (ตามงบปลายปิดที่เหลือของเขต) 

"การจัดสรรเงินจะอยู่ภายใต้งบปลายปิดของแต่ละเขต หากปีไหนเงินไม่พอจ่าย จะนำงบที่เหลือมาหารด้วยจำนวนแต้ม ก็จะได้ต่ำกว่าเดิม อย่างเช่นในช่วงปลายปีงบประมาณนี้ ซึ่ง สปสช.แจ้งว่าหลังจากหาเงินมาเกลี่ยเพิ่มแล้วก็จะจ่ายให้แต้มละ 7,000 บาท/adjRW  ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้เมื่องบไม่พอแล้วเปลี่ยนไปจ่ายเงินต่อแต้มตามที่หารงบปลายปิดที่เหลือด้วยจำนวนแต้ม  ซึ่งถ้าจ่ายให้ต่อแต้มต่ำกว่าที่สถานพยาบาลคาดการณ์เอาไว้ ก็อาจส่งผลกระทบได้มากที่เดียว  และถึงแม้ว่าทุกฝ่ายอยากให้โรงพยาบาลดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพ แต่ถ้าเงินที่ได้รับต่างจากที่กำหนดไว้เบื้องต้นมากโดยที่ รพ.ไม่รู้ล่วงหน้าด้วย หลายโรงพยาบาลก็จะมีปัญหาในการรับมือกับสถานการณ์แบบนี้"

งบน้อยลง รพ.ขาดทุนมาก ไม่อยากรับส่งต่อ

สำหรับผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นตามมาจากกรณีแบบนี้นั้น ดร.วิโรจน์ กล่าวว่า เมื่อโรงพยาบาลได้รับงบฯน้อยลงโดยไม่ได้คาดไว้ ถ้าเกิดขึ้นเรื่อยๆ  โรงพยาบาลที่ขาดทุนมาก ก็อาจลดคุณภาพบริการ และเพิ่มการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลอื่น แต่ถ้าเกิดการจ่ายเงินที่ต่ำกว่าค่าเบื้องต้นบ่อยๆ โรงพยาบาลอื่นก็อาจจะไม่อยากการรับส่งต่อ จนอาจส่งผลกระทบต่อกันไปเป็นทอดๆ   

ซึ่งในอดีต สปสช.ก็เคยเจอการร้องเรียนเรื่องทำนองนี้ โดยเฉพาะจากเครือข่ายโรงเรียนแพทย์ และได้ปรับวิธีจัดสรรงบก้อนต่างๆ ไปหลายรอบ เช่น กันเงินไว้สำหรับโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง  แต่เมื่องบรวมที่ได้รับไม่เพียงพอ แล้วมีการแก้เพียงที่จุดหนึ่ง ปัญหาก็มักจะย้ายไปปูดที่จุดอื่น ๆ แทน

ชี้ 30 บาทรักษาทุกที่ ปชช.อาจเลือกไป รพ.ใหญ่

ส่วนโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ จะกลายเป็นการซ้ำเติมภาวะขาดทุนเดิมของโรงพยาบาลหรือไม่นั้น  ดร.วิโรจน์ ให้ความเห็นว่า การที่มีหน่วยบริการนวัตกรรมบริการสาธารณสุขวิถีใหม่ ทั้ง 7 ประเภท สปสช.อาจหวังว่าหน่วยบริการเหล่านี้จะมีต้นทุนต่ำกว่าการรักษาในโรงพยาบาล  แต่ในมุมของประชาชน เมื่อได้ยินคำว่า “30 บาทรักษาทุกที่” ก็คงมีคนจำนวนไม่น้อยที่อยากหันไปรับการรักษาจากโรงพยาบาลใหญ่  และคงมีคนที่ป่วยมากพอสมควรอาจคิดว่าบริการปฐมภูมิช่วยอะไรเขาไม่ได้มากอยู่แล้ว ดังนั้น ถึงแม้ว่ารัฐบาลอาจพยายามออกกฎระเบียบที่ไม่เอื้อให้ประชาชนไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ แต่ถ้าหากประชาชนจำนวนมากตรงไปที่โรงพยาบาลใหญ่ ต้นทุนของระบบก็จะสูงขึ้นแทน 

นอกจากนี้ เมื่อเข้าถึงบริการง่ายขึ้นจากทางเลือกที่มีหลากหลายขึ้น ก็อาจทำให้คนมาใช้บริการมากขึ้น ซึ่งรัฐบาลเองก็คงคาดการณ์ไว้ว่าจะต้องใช้เงินเพิ่มขึ้น จึงตั้งงบปี 2568 เพิ่มขึ้นจากปี 2567 9.5% ซึ่งมากกว่าปีก่อนๆ แต่ก็อาจจะไม่ถือว่ามากนักถ้าปัญหาที่เกิดกับการใช้บริการผู้ป่วยในในปีนี้ยังดำเนินต่อไปในปีงบประมาณหน้า

อย่างไรก็ตาม การพัฒนาระบบให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้นหรือเร็วขึ้น ก็เป็นเป้าหมายที่ควรได้รับการสนับสนุน ถึงแม้ว่าอาจทำให้ต้นทุนเพิ่มสูงขึ้นบ้างก็ตาม  ในทำนองเดียวกัน การปรับเพิ่ม (หรือ upgrade) สิทธิประโยชน์ตามเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่มักเพิ่มคุณภาพในการรักษาหรือเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษา  ซึ่งเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่พัฒนาขึ้นจนมีผู้ใช้มากแล้ว ก็มักจะมีราคาที่ต่ำลง ทำให้มีโอกาสที่เทคโนโลยีใหม่จะคุ้มค่ามากขึ้น และมีต้นทุนที่สมเหตุสมผลและเหมาะสำหรับนำมาใช้เป็นชุดสิทธิประโยชน์หลักมากขึ้น  

สำหรับทางออกเพื่อลดปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนนั้น ผอ.วิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตรของ TDRI ได้เสนอไว้ 3 ข้อสำหรับหน่วยงานที่ต่างกัน

1. ในเมื่อรัฐบาลต้องการสร้างและพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนทั้งประเทศ ก็ย่อมมีหน้าจัดหาและจัดสรรงบฯ ให้เพียงพอ รวมทั้งเมื่อตั้งใจให้ “โครงการ 30 บาทรักษาทุกที่” ช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวกและรวดเร็วขึ้นด้วย

2. หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่า สปสช. หรือ สธ. ถูกออกแบบให้มีบทบาทเฉพาะเจาะจง เช่น แยก สปสช. ออกมาเป็นอิสระจาก สธ. เพื่อให้ทำหน้าที่ในการเจรจาต่อรองทั้งกับรัฐบาล สธ. และภาคเอกชนอย่าง ซึ่งในกรณีที่เห็นว่ารัฐบาลมีแนวโน้มที่จะจัดสรรงบให้น้อยเกินไป ก็ควรต้องพยายามให้ข้อมูลต่อสาธารณะมากขึ้นด้วย  ไม่ใช่แค่เป็นหน่วยบริหารที่จัดสรรงบต่อตามที่ได้รับมาเท่านั้น

3. สธ. และสถานพยาบาลภายใต้ สธ. ต้องบริหารเงินอย่างมีประสิทธิภาพ และเข้าใจว่าระบบมีข้อจำกัดอะไรบ้าง (และอาจมีปัญหามากขึ้นในบางช่วงที่ผู้นำประเทศไม่เห็นด้วยกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ/หรืออาจจะไม่ได้ให้ความสำคัญกับการจัดสรรงบให้เพียงพอ) สธ. และสถานพยาบาลจึงต้องวางแผนการเงินรวมทั้งอาจต้องจัดสรรทรัพยากรทั้งระหว่างสถานพยาบาล และจัดสรรข้ามเวลาด้วย เช่น ช่วงที่มีเงินเหลือก็อาจต้องเก็บเผื่อเอาไว้ 

"การแก้ปัญหาเหล่านี้ แม้ว่าจะต้องแก้ในแต่ละจุดด้วย แต่ที่สำคัญจะต้องแก้ไปด้วยกัน ตั้งแต่ข้างบนลงมา นอกจากนี้ ในแต่ละปีก็มีปัญหาเฉพาะด้วย เช่นในหลายปีที่ผ่านมา งบฯออกมาช้า การหักเงินก็มาหักท้ายปีงบประมาณมากขึ้น ซึ่งสถานพยาบาลที่บริหารตามกระแสเงินสดที่มีอยู่ในมือ หรือมีหนี้เก่าที่ต้องโปะไว้อยู่แล้ว ก็อาจทำให้ไม่สามารถจัดการการเงินได้ตามงบฯที่แกว่งไปแกว่งมาได้ จึงควรกลับไปเริ่มมองจากภาพใหญ่ว่า ถ้าเป้าหมายหลักคือ “เงินต้องไม่เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพตามมาตรฐาน” รัฐบาลก็ “มีหน้าที่ที่จะต้องจัดสรรงบฯให้เพียงพอ" ดร.วิโรจน์ ทิ้งท้าย

อ่านข่าวที่เกี่ยวข้อง:

สปสช. แจงยิบ! หลังปม รพ.ขาดทุน เหตุถูกหั่นงบผู้ป่วยใน ชี้ถ้าไม่ทำกองทุนติดลบหลักหมื่นล้าน

รพ.ขาดทุนระส่ำ! ปลัดฯเผยเหลือเงินสดบริหารเพียง 2 หมื่นล้านบาทเท่านั้น

ตีแผ่ รพ.ขาดทุน จากงบผู้ป่วยใน ล่าสุด 403 รพ.ไม่ได้เงินบัตรทอง อีก 91 แห่งส่อวิกฤตการเงิน