สปสช. แจงยิบ! หลังปม รพ.ขาดทุน เหตุถูกหั่นงบผู้ป่วยใน ชี้ถ้าไม่ทำกองทุนติดลบหลักหมื่นล้าน    

สปสช. แจงปม รพ.ขาดทุน ถูกหั่นงบผู้ป่วยใน ชี้มีสาเหตุหากไม่ปรับลดลง กระทบกองทุนติดลบเกือบหมื่นล้านแน่! เผย “รพ. 403 แห่ง” ไม่ได้งบจัดสรรเพิ่ม 1,514 ล้านบาทเนื่องจากหักเงินเดือน แต่ภาพรวมได้เงินครบ!  ด้าน รองเลขาฯ ย้ำ ไม่ได้ขัดแย้ง สธ. แต่ต้องอธิบายกรณีรพ.บางแห่งเผยถูกลดงบ DRGs เหลือ 5 พันกว่าบาท ยืนยัน สปสช.จ่ายจริง 2 อัตรา คือ 8,350 บาท  และ 7 พันบาทต่อหน่วยบริการ แต่อาจเพราะหลายปัจจัย อีกส่วนคือ กระทรวงฯ กันเงินกองกลางเรียกว่า ค่า K เพื่อช่วยรพ.ประสบปัญหาการเงิน "พี่ช่วยน้อง"

ตามที่คณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายโรงพยาบาล กลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือ ยูฮอสเน็ต (Uhosnet) และชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) รวมไปถึงโรงพยาบาลสระบุรี ออกมาเผยถึงปัญหาการเงินการคลังที่โรงพยาบาลหลายแห่งกำลังประสบปัญหาขาดสภาพคล่องทางการเงิน หรือที่เรียกกันว่า ขาดทุน โดยระบุว่าส่วนใหญ่มาจากงบบัตรทองกองทุนผู้ป่วยในจัดสรรน้อยลง ประกอบกับงบเพิ่มเติมที่สปสช.จัดสรร 1,514 ล้านบาทให้เมื่อเดือนส.ค.กลับพบว่ามีรพ.403 แห่งไม่ได้รับงบประมาณดังกล่าว และอีก 91 แห่งมีแวววิกฤตการเงินระดับสีแดงนั้น

ล่าสุดเมื่อวันที่ 3 กันยายน ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ผู้สื่อข่าว Hfocus ได้มีโอกาสร่วมรับฟัง ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสปสช. พร้อมด้วย นพ.ดุสิต ขำชัยภูมิ รองเลขาธิการสปสช. และนายธวัชชัย เรืองโรจน์ ผู้ช่วยเลขาธิการ สปสช.  ออกมาชี้แจงข้อเท็จจริงเรื่องนี้ 

สปสช.แจงจัดสรรงบผู้ป่วยใน-ผู้ป่วยนอกพิจารณา 3 ปัจจัย

ทพ.อรรถพร กล่าวถึงการบริหารจัดการงบประมาณของสปสช. ว่า สปสช.ดูแลเรื่องค่ารักษาพยาบาลคนไทยที่มีสิทธิบัตรทอง 48 ล้านคน แต่ดูแลคนไทยทุกคนเรื่องสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค โดยการบริหารจัดการงบประมาณของสปสช. หลักๆ ให้รพ. เพื่อดูแลผู้ป่วย จะแบ่งเป็นงบปลายเปิดและปลายปิด อย่างงบปลายเปิด เป็นงบเหมาจ่ายรายหัว สำหรับผู้ป่วยนอก (OP) จัดสรรให้ตามรายประชากรในพื้นที่นั้นๆ และงบปลายปิด เป็นงบกองทุนผู้ป่วยใน (IP)  จ่ายตามผลงานที่รพ.ให้บริการรักษาผู้ป่วยที่จำเป็นต้องนอนในรพ.

อย่างไรก็ตาม ก่อนจะเสนอของบประมาณกับทางสำนักงบประมาณนั้น จะมีการคาดการณ์ 1.ผลงานของรพ.ที่จะเกิดขึ้นในปีนั้น โดยดูข้อมูลย้อนหลังและคำนวณแนวโน้ม 2.พิจารณาจากอัตราเงินเฟ้อ และ3.พิจารณาจากสิทธิประโยชน์ว่า มีอะไรใหม่ ต้องใช้เงินเพิ่มเท่าไหร่ ทั้ง 3 ปัจจัยก็จะนำมาคำนวณเสนองบประมาณต่อไป

“สปสช.เสนองบประมาณขาขึ้นมากขึ้นทุกปี แต่เป็นไปตาม 3 ปัจจัยดังกล่าว แต่การจะได้ตามนั้นหรือไม่อยู่ที่สำนักงบประมาณพิจารณา ซึ่งจริงๆ งบบัตรทองเพิ่มมาโดยตลอดอยู่แล้ว ที่สำคัญการใช้แนวทางบริหารงบประมาณใดๆ สปสช.ออกประกาศและแจ้งให้หน่วยบริการทราบมาโดยตลอด” รองเลขาธิการ สปสช.กล่าว

แจงเหตุผลลดงบผู้ป่วยใน เพราะคาดการณ์แล้วงบไม่พอ  

ถามถึงกรณีรพ.ขาดทุน หรือขาดสภาพคล่องทางการเงิน มาจาก สปสช.หั่นงบฯ กองทุนผู้ป่วยใน..

ทพ.อรรถพร กล่าวว่า ต้องอธิบายถึงหลักการบริหารงบประมาณกองทุนผู้ป่วยใน ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 ตามข้อ 18 ระบุถึงการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยใน แบ่งเป็น 2 ระดับ คือ

18.1 กันไว้สำหรับบริหารจัดการระดับประเทศ ไม่เกิน 1,514.5500 ล้านบาท

18.2 ส่วนที่เหลือให้บริหารจัดการเป็นระดับเขตพื้นที่ โดยจัดสรรเงินเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับพื้นที่ ฯลฯ

“โดยข้อ 18.1 เพราะอะไรถึงต้องกันเงิน 1,514 ล้านบาทไว้ก่อน เพราะมีเหตุผล เนื่องจากปี 2567 มีการเปลี่ยนแปลงเครื่องมือการคำนวณ เนื่องจากการจ่ายเงินผู้ป่วยในใช้ระบบแต้ม หรือ DRG โดยเอามาจากประเทศออสเตรเลียและยุโรป เดิมเราใช้เครื่องมือเวอร์ชัน 5 และปีนี้เปลี่ยนเป็นเวอร์ชัน 6 ซึ่งบางครั้งการใส่ข้อมูลไปเมื่อเปลี่ยนเครื่องมือตัวเลขอาจเปลี่ยนบ้าง ดังนั้น จึงต้องกันเงินไว้ 1,514 ล้านบาท และมีกติกาว่า รพ.ไหนได้แต้มลดลงจะจ่ายเงินไปเติมให้เท่ากับที่เคยได้ แต่หากรพ.ได้มากขึ้น ก็ยกประโยชน์ให้รพ. ซึ่งจะทำเฉพาะปีที่มีการเปลี่ยนเครื่องมือ”

ส่วน 18.2 เป็นการกันเงินระดับเขตพื้นที่ เรียกว่า Global budget ระดับเขตพื้นที่  ซึ่งจะมีเงินเป็นก้อน อย่างมี 12 เขตสุขภาพก็จะตัดเงินเป็นก้อน และบอกว่า แต่ละเขตมีเงินเท่าไหร่ให้ดูผู้ป่วยใน มีเท่าไหร่ใช้ตามนั้น หารอย่างไรในระดับเขตก็ต้องใช้เท่านี้ เป็นต้น

สำหรับเงินที่จะจ่ายผู้ป่วยใน ที่มีการกำหนดการจ่ายเรียกว่าค่า DRGs หรือ ระบบการวินิจฉัยโรคร่วมและคิดเป็นค่าน้ำหนักสัมพัทธ์แบบ adjRW เดิมไม่เคยกำหนด แต่สมัย ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร เป็นรมว.สาธารณสุข และประธานบอร์ดสปสช.สมัยนั้นท่านให้กำหนดเบื้องต้น เพื่อให้รพ.ได้ทราบ จึง คิดสัดส่วนการจ่ายเบื้องต้นอยู่ที่ 8,350 บาทต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ หรือ adjRW  และหากเงินไม่พอก็ค่อยมาปรับกันได้  

“ที่ผ่านมาเราจ่ายอัตรา 8,350 บาทต่อหนึ่งหน่วย จ่ายมาตลอด 8 เดือน ปรากฎว่ามีการคำนวณเงินไม่น่าพอ เนื่องจากเราคิดแบบ Global budget จึงต้องมีการคำนวณใหม่เหลือประมาณ 7 พันบาทต่อหน่วยใน 4 เดือนที่เหลือ เพื่อครบปีพอดี ซึ่งเราจ่าย 7 พันบาทในเดือนมิ.ย.2567 แต่ไม่เคยจ่าย 5 พันบาทต่อหน่วยตามที่มีข่าวออกมา” ทพ.อรรถพร กล่าว

(อ่านข่าวเกี่ยวข้อง : ทีดีอาร์ไอแนะทางแก้ปม "รพ.ขาดทุน" หากรัฐบาลให้งบน้อย สปสช.ต้องเจรจาต่อรอง)

หากไม่ลดงบ DRGs กองทุนจะติดลบหมื่นล้านบาท

นพ.ดุสิต กล่าวเพิ่มเติมว่า กรณีการปรับลดเงินผู้ป่วยในนั้น เนื่องจากการประมาณการงบปี 2567 อยู่ที่ 72,867.03 ล้านบาท โดยประมาณการผลงานจริงอยู่ที่ 7.5 ล้านแต้ม แต่เมื่อทำจริงกลับพุ่งเป็น 8.9 ล้านแต้ม แสดงว่าผลงานเกินไป 1 ล้านกว่าแต้ม จึงมีการคำนวนว่าหากจ่ายอัตราเดิมที่ 8,350 บาทต่อหนึ่งหน่วย กองทุนจะติดลบเป็นหลักหมื่นล้านบาท ดังนั้น เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาในปีต่อไปว่า สปสช.จ่ายเกิน และไปเรียกเงินคืนอย่างที่เคยเป็นข่าวมาก่อนหน้านี้ จึงต้องปรับลดลงมา

“ส่วนที่ผลงานเกินมาจากการคาดการณ์นั้น อาจมาจากการทำผลงานจริง หรืออาจมาจากการใส่ข้อมูลที่ไม่ตรงหรือไม่ ตรงนี้กำลังตรวจสอบอยู่ เนื่องจากเรามีระบบออดิท ขณะนี้ทำไปแล้วประมาณ 90%” นพ.ดุสิต กล่าว 

ทพ.อรรถพร กล่าวอีกว่า สำหรับเรื่องการตรวจสอบนั้น คาดว่าจะสามารถตรวจสอบเสร็จสิ้นได้ในวันที่ 25 ก.ย. 2567  อย่างไรก็ตาม  หลายคนไม่เข้าใจ คิดว่า สปสช.ตั้งของบประมาณเหมือนตอนโควิด ทำให้ไม่คิดเผื่อไว้หรือไม่ ซึ่งไม่ใช่ การคำนวณงบประมาณ 2567 เราใช้ข้อมูลก่อนโควิดระบาดเป็นฐาน แต่เมื่อคำนวณทุกอย่างแล้วก็กลายเป็นว่า ไม่เพียงพอ ซึ่งก็ต้องไปดูว่าเพราะอะไร ทำไมผลงานที่ทำเบิกมากขึ้น ตอนนี้กำลังออดิทอยู่ จริงๆสปสช.มีฝ่ายตรวจสอบ สุ่มพิจารณาว่า รพ.ไหนเบิกเงินมากกว่าปกติ ซึ่งจะมีค่าเฉลี่ยอยู่ แต่การลงไปตรวจสอบไม่ใช่จ้องจะหักเงินอย่างเดียว บางรพ.เราไปตรวจสอบพบว่า เบิกขาด เราให้ใส่ข้อมูลใหม่ได้เงินเพิ่มก็มี อย่างไรก็ตาม การเรียกเงินคืน ไม่ใช่เอาเงินสดมา แต่เป็นการหักเงินทางบัญชี

เปิดสาเหตุ บางรพ.ถูกคิดอัตราจ่ายผู้ป่วยในเหลือ 5 พันบาทต่อadjRW

ผู้สื่อข่าวถามว่าทำไมบางรพ.กลับได้งบผู้ป่วยในเพียง 5 พันบาทต่อหน่วยค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ แทนที่จะได้ตามที่สปสช.ประกาศ...

ทพ.อรรถพร กล่าวว่า มีความซับซ้อนนิดหนึ่ง แต่ขอยืนยันว่า การจ่ายเงินผู้ป่วยในคิดตามค่า DRGs สปสช.จ่ายอยู่ที่ 8,350 บาท/adjRW   และ 7 พันบาท/adjRW เท่านั้น แต่มีปัจจัยอื่นๆ ซึ่งต้องขอบอกก่อนว่า สปสช.กับกระทรวงสาธารณสุข รักกัน ไม่เคยมีปัญหา เป็นพวกเดียวกัน เพียงแต่จะขออธิบายถึงสาเหตุว่าเพราะอะไรบางรพ.ถึงได้ต่ำกว่าที่สปสช.ประกาศ

“รพ.ในกระทรวงสาธารณสุข ทำรายได้ไม่เท่ากัน แม้จะไม่แสวงหากำไรก็ตาม หลายแห่งอยู่พื้นที่ห่างไกล ประชากรน้อย ที่ผ่านมา สธ.เคยหารือกับสปสช. ว่า สำหรับกระทรวงสาธารณสุขขอมีกติกาเพิ่มเติมว่า การจ่ายเงินสปสช.กำหนด แต่ขอให้สปสช.จำลองตัวเลขว่า แต่ละรพ.จะมีรายได้เท่าไหร่ สุดท้ายสธ.จึงขอกติกาโดยการเพิ่มค่าถ่วงน้ำหนักบริการผู้ป่วยใน หรือที่เรียกว่า กำหนดค่า K  คิดตามสัดส่วนระดับของรพ. รพ.ขนาดเล็กจะคิดในสัดส่วนมากกว่า รพ.ขนาดใหญ่ เป็นต้น เรียกว่าเป็นการกันเงินไว้เป็นกองกลาง” รองเลขาฯสปสช.กล่าว

ผู้สื่อข่าวถามว่าแสดงว่าเป็นการกันเงินไว้ช่วยรพ.ที่ขาดสภาพคล่องทางการเงิน หรือที่เรียกว่า พี่ช่วยน้อง ใช่หรือไม่ ทพ.อรรถพร กล่าวว่า ใช่ สรุปค่า K เป็นตัวถ่วงน้ำหนัก ซึ่งจะเอื้อให้มีงบประมาณ ไปลงที่รพ.ขนาดเล็ก ที่อยู่พื้นที่ห่างไกล มากกว่าอยู่ที่รพ.ขนาดใหญ่

เมื่อถามย้ำว่า เงินผู้ป่วยในที่บางรพ.ได้น้อยลงเหลือ 5 พันบาทต่อหน่วย แสดงว่า มาจากค่า K หรือไม่ ทพ.อรรถพร ไม่ตอบ  แต่อธิบายว่า เดิมสปสช.กำหนดจ่ายอยู่ที่ 8,350 บาทต่อหน่วย แต่เมื่อคำนวณค่าK บางแห่งจะเหลืออยู่ที่ 7 พันกว่าบาทต่อหน่วย อย่างบางแห่งได้ 1 หมื่นกว่าบาทต่อหน่วยก็มี แต่เมื่อเดือนมิ.ย.ที่เราปรับเหลือประมาณ 7 พันบาทต่อหน่วย เมื่อคูณค่า K ตัวเลขก็ปรับเปลี่ยนไปด้วย

เหตุ 403 รพ.ไม่ได้รับงบจัดสรรเพิ่ม 1,514 ล้านบาท

เมื่อถามกรณี รพ. 403 แห่งไม่ได้รับเงินที่สปสช.จัดสรร 1,514 ล้านบาท ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไร..

ทพ.อรรถพร ตอบว่า การจ่ายเงินของสปสช. จะมีการหักเงินเดือน ซึ่งปี 2567 พ.ร.บ.งบประมาณผ่านช้า ดังนั้น เราก็จ่ายช่วงต้นไปก่อนแต่หักเงินเดือนอัตราส่วนไม่มาก และเมื่องบฯออกปลายปี จึงต้องหักคืนกลับมานั่นเอง เป็นการหักกลบลบหนี้ จึงทำให้รพ.403 แห่งไม่ได้รับเพิ่มจาก 1,514 ล้านบาท  แต่จริงๆ ทั้งปีรพ.กลุ่มนี้ได้เงินอยู่แล้ว

“ส่วนข้อกังวลว่า เดือนสุดท้าย สปสช.จะถังแตกหรือไม่ ขอย้ำว่า สปสช.มีเงินจ่ายในอัตรา 7 พันต่อ adjRW ” ทพ.อรรถพร กล่าว และว่า  ในปีงบประมาณ 2568 สปสช.จะได้รับการจัดสรรงบผู้ป่วยใน เพิ่มขึ้นราว 17% หรือประมาณ 1,790 บาทต่อประชากร จากเดิมอยู่ที่ 1,528 บาท ซึ่งเบื้องต้น สปสช. จะยังคงจ่ายค่าบริการผู้ป่วยใน ให้กับโรงพยาบาลในอัตรา 8,350 บาท/adjRW คาดว่างบจะเพียงพอ

สาเหตุที่สปสช.จัดสรรงบรวมเงินเดือนบุคลากร

ถามต่อกรณีงบประมาณบัตรทองที่ลงไปยังรพ. พบว่ามีการรวมเงินเดือนของบุคลากรต่างๆ ทำให้เงินที่ได้รับจริงน้อยลง 

ทพ.อรรพร ตอบว่า เรื่องนี้เป็นการดำเนินการโดยสำนักงบประมาณ และเป็นไปตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 46 ระบุว่าหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 44 และหน่วยบริการที่รับการส่งต่อผู้รับบริการ มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากกองทุนตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด ซึ่งหลักเกณฑ์นั้น ใน (2) ระบุว่า ให้ครอบคลุมถึงค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร จะเห็นว่ากฎหมายเขียนไว้

“ดังนั้น เมื่อรัฐจ่ายเงินเดือนตรงไปให้บุคลากรรัฐทุกคนอยู่แล้ว แต่ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ ระบุว่าต้องครอบคลุมเงินเดือนด้วย ทำให้เวลาจะจ่ายค่าบริการสาธารณสุขไปที่โรงพยาบาล ถ้าไม่หักเงินเดือนตามพ.ร.บ.ฯ แสดงว่าเราได้เงิน 2 เด้ง”

นพ.ดุสิต กล่าวอีกว่า เงินเดือนทุกวันนี้สปสช.ไม่ได้หัก 100% โดยสำนักงบประมาณให้สปสช.หัก 60%

นายธวัชชัย กล่าวเสริมว่า ด้วยวิธีกันงบประมาณของพ.ร.บ.เงินเดือนฯ ทำให้งบประมาณที่ให้มาต้องหักเงินเดือนด้วย