สปสช.เตรียมเจรจา "คลินิกชุมชนอบอุ่นในกทม." เคลียร์ปมจ่ายชดเชยค่าบริการลดลง

สปสช.เร่งแก้ปัญหาค้างจ่ายเงิน คลินิกชุมชนอบอุ่นในกทม. เตรียมปรับรูปแบบการจ่ายเงินใหม่ ย้ำประชาชนสิทธิบัตรทองไม่ต้องกังวล ไม่มีกระทบกับคุณภาพการให้บริการ

วันที่ 8 ก.พ. 2567 นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงกรณีที่คลินิกชุมชนอบอุ่นในพื้นที่ กทม. หลายแห่งรวมตัวแสดงออกเชิงสัญลักษณ์ เนื่องจากการบริหารงบประมาณผู้ป่วยนอก OP Model 5 มีงบประมาณไม่เพียงพอ โดยวงเงินจ่ายชดเชยในปี 2566 อยู่ที่ 0.57 บาท/point จากมาตรฐาน 1 บาท/point  และในปี 2567 เบื้องต้นจ่าย 0.7บาท/point ซึ่งเป็นอัตราที่คลินิกชุมชนอบอุ่นได้รับเงินน้อยลงกว่าปีก่อนหน้า ซึ่ง นพ.จเด็จ กล่าวว่า สปสช. ได้รับทราบเสียงสะท้อนของคลินิกชุมชนอบอุ่นและได้มีการหารือกันในคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) เขต 13 กทม. เพื่อหาทางออกที่เป็นที่พึงพอใจร่วมกันระหว่าง สปสช. และ คลินิกชุมชนอบอุ่นที่อยู่ในเครือข่าย

ทั้งนี้ เบื้องต้น สปสช. เตรียมปรับระบบการจ่ายเงินชดเชยใหม่ รวมทั้งจะจัดทีมลงพื้นที่คลินิกชุมชนอบอุ่นทุกโซนของพื้นที่ กทม. เพื่อพูดคุยหารือรับฟังปัญหากับทางตัวแทนของคลินิกชุมชนอบอุ่น

อย่างไรก็ดี ในส่วนของผู้รับบริการนั้น ขอให้มั่นใจได้ว่าจะไม่ได้รับผลกระทบกับรับให้บริการ เนื่องจากเป็นปัญหาในเชิงการบริหารจัดการระหว่าง สปสช. และคลินิกชุมชนอบอุ่นในเครือข่าย ขณะที่ทางคลินิกเองก็มีมาตรฐานวิชาชีพและมาตรฐานการให้บริการกำกับอยู่ จึงไม่ต้องกังวลว่าจะได้รับบริการที่มีคุณภาพน้อยลง

นพ.จเด็จ กล่าวต่อว่า ก่อนหน้านี้ ตนและผู้บริหาร สปสช.ได้ลงพื้นที่คลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ ชุมชนคลองเตย เพื่อรับฟังปัญหาที่เกิดขึ้น ซึ่งตอนแรกทางคลินิกได้แจ้งว่าจะลาออกจากระบบ เมื่อ สปสช.ลงไปพูดคุยก็พบว่า คลินิกนี้ทำงานเยอะมาก แต่ระบบการจ่ายเงินของ สปสช. ยังจ่ายได้ไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วย ยังมีหลายรายการที่คลินิกทำแล้วไม่ได้ส่งเบิก บางกิจกรรมทำแล้วเข้าใจว่าเบิกไม่ได้ โดยเฉพาะงานลงพื้นที่ทำเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในชุมชน ที่ผ่านมาคลินิกทำโดยไม่ได้รับค่าตอบแทนใดๆ เมื่อ สปสช.และคลินิกได้หารือกัน ทางคลินิกก็ตัดสินใจว่าจะยังอยู่ในระบบต่อและทำหน้าที่ช่วยประชาชนต่อไป ซึ่งทาง สปสช.ก็จะช่วยดูรายละเอียดในการเบิกจ่ายให้

อนึ่ง ระบบการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการของ กทม. มีการจัดสรรในลักษณะ Global Budget โดยมีหลักเกณฑ์ว่า ในกรณีที่ปีนั้นๆ มีการรับบริการน้อย วงเงินที่เหลือจากการให้บริการก็จะโอนเพิ่มให้คลินิกชุมชนอบอุ่น แต่หากปีใดมีการรับบริการมากจนเกินวงเงิน Global Budget ค่าบริการที่คลินิกชุมชนอบอุ่นจะได้รับเงินชดเชยค่าบริการจะลดลงตามสัดส่วน

ตัวอย่างเช่น ในปี 2564 มีวงเงิน Global Budget 1,395 ล้านบาท มีการเบิกค่าบริการผู้ป่วยนอกทั้งที่คลินิกรักษาเองและส่งต่อ 1,069 ล้านบาท ทำให้เหลือส่วนต่าง 412 ล้านบาท และ สปสช. ได้โอนจ่ายเงินส่วนนี้แก่คลินิกชุมชนอบอุ่น ทำให้ได้รับเงินเพิ่มจากมาตรฐาน 1บาท/point เป็น 1.85 บาท/point เช่นเดียวกับในปี 2565 ที่มีวงเงิน Global Budget 2,486 ล้านบาท มีการเบิกค่าบริการผู้ป่วยนอกทั้งที่คลินิกรักษาเองและส่งต่อ 2,047 ล้านบาท เหลือส่วนต่าง 616 ล้านบาท และ สปสช. ได้โอนจ่ายเงินส่วนนี้แก่คลินิกชุมชนอบอุ่น ทำให้ได้รับเงินเพิ่มจากมาตรฐาน 1 บาท/point เป็น 1.68 บาท/point

อย่างไรก็ดี ในปี 2566 มีจำนวนการรับบริการเพิ่มมากจนเกินวงเงินที่กำหนด โดยวงเงิน Global Budget อยู่ที่ 2,685 ล้านบาท แต่มีการเบิกค่าบริการ 2,971 ล้านบาท เกินจากวงเงินที่กำหนด 290 ล้านบาท และคลินิกชุมชนอบอุ่นได้รับเงินลดลงเหลือ 0.57 บาท/point เช่นเดียวกับปี 2567 ซึ่งประมาณการณ์ว่าจะมีผู้เข้ารับบริการจำนวนมากจนค่าใช้จ่ายเกินวงเงิน Global Budget และคลินิกชุมชนอบอุ่นจะได้รับค่าบริการ 0.7 บาท/point สร้างความไม่พอใจและเกิดการแสดงออกเชิงสัญลักษณ์ในครั้งนี้