โรงพยาบาลต้นแบบ...โรงพยาบาลบ้านแพ้ว!?

โรงพยาบาลบ้านแพ้ว โรงพยาบาลรัฐแห่งเดียวในประเทศไทยที่ออกนอกระบบราชการ และบริหารงานในรูปแบบองค์การมหาชน (กึ่งรัฐกึ่งเอกชน) เริ่มต้นจากวิกฤตเศรษฐกิจปี 2540 หรือเรียกกันทั่วไปว่า "วิกฤตต้มยำกุ้ง" ประเทศไทยอยู่ในสภาพใกล้ล้มละลาย รัฐบาลจำเป็นต้องกู้ยืมเงินจากต่างประเทศ จึงปฏิรูประบบบริการสุขภาพเพื่อรองรับเงื่อนไขการกู้เงินจากธนาคารเพื่อการพัฒนาเอเชีย (Asian Development Bank: ADB) โดยให้โรงพยาบาลรัฐออกนอกระบบราชการ คาดหวังจะลดภาระด้านงบประมาณแผ่นดิน และเพิ่มประสิทธิภาพ รัฐบาลยุคนั้นโดยการผลักดันของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เลือกโรงพยาบาลบ้านแพ้ว เป็นโรงพยาบาลนำร่องต้นแบบของโรงพยาบาลรัฐอื่นๆ

หลังจากพระราชกฤษฎีกาจัดตั้งโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) พ.ศ.2543 มีผลใช้บังคับ โรงพยาบาลบ้านแพ้วจึงเริ่มต้นทดลองการบริหารงานในระบบใหม่ ตั้งวัตถุประสงค์เพิ่มประสิทธิภาพในการบริหาร ประชาชนมีสุขภาพดีเจ็บป่วยน้อยลง ลดการพึ่งพางบประมาณแผ่นดิน ปัจจุบันผ่านการดำเนินงานมาแล้ว 20 ปี สมควรแก่เวลาที่จะประเมินว่าการบริหารของ โรงพยาบาลบ้านแพ้วในรูปแบบนี้ สามารถตอบวัตถุประสงค์ได้ครบถ้วน และควรนำไปใช้เป็นต้นแบบหรือไม่

โรงพยาบาลบ้านแพ้วเป็นโรงพยาบาลขนาด 323 เตียง ตั้งอยู่ในจังหวัดสมุทรสาคร มีโรงพยาบาลสาขา 9 แห่ง เป็นสาขานอกเขตอำเภอบ้านแพ้วที่รับผิดชอบอยู่ถึง 6 แห่ง ได้แก่ ศูนย์แพทย์และทันตกรรม ในศูนย์ราชการแจ้งวัฒนะ ศูนย์ล้างไตทางช่องท้องสาขาเจริญกรุงและเทิดไท โรงพยาบาลบ้านแพ้ว (สาขาพร้อมมิตร) กรุงเทพมหานคร ส่วนใหญ่ให้บริการแก่ข้าราชการ และผู้ป่วยโครงการพิเศษของกองทุนสุขภาพต่างๆ

ปัจจุบันโรงพยาบาลบ้านแพ้วสามารถหารายได้ได้เองเพียงส่วนหนึ่ง แต่ส่วนใหญ่ยังต้องพึ่งพารายได้จากงบประมาณแผ่นดิน ปี 2561 มีรายได้จากงบประมาณแผ่นดินมากกว่า 1,100 ล้านบาท (เป็นงบประมาณจากรัฐบาลโดยตรง 113 ล้านบาท และงบประมาณที่ผ่านกองทุนสุขภาพต่าง ๆ มากกว่า 1,000 ล้านบาท โดยมีรายได้จากกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการประมาณ 600 ล้านบาท) มากกว่าโรงพยาบาลรัฐอีกสองแห่งในจังหวัดเดียวกันที่มีขนาดใหญ่กว่าคือ 602 เตียง และขนาดใกล้เคียงกันคือ 309 เตียง แต่มีรายได้จากงบประมาณแผ่นดินเพียง 1,000 และ 500 กว่าล้านบาท ตามลำดับ

ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาพยาบาลสูงกว่าโรงพยาบาลรัฐอื่นๆ โดยหากเทียบค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลทั้งหมดต่อประชาชนในเขตรับผิดชอบ โรงพยาบาลบ้านแพ้วมีค่าใช้จ่ายในการดูแลประชาชนหนึ่งคนสูงกว่าค่าเฉลี่ยของโรงพยาบาลรัฐอีกสองแห่งในจังหวัดเดียวกันประมาณ 3 เท่า หรือหากเทียบค่าใช้จ่ายต่อจำนวนผู้ป่วยก็ยังมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า โดยสูงเป็น 2.8 เท่าต่อผู้ป่วยหนึ่งคน และสูงเป็น 1.4 เท่าต่อการมารับการบริการหนึ่งครั้ง โดยเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มข้าราชการสูงกว่าค่าเฉลี่ยของโรงพยาบาลรัฐอีกสองแห่งถึง 1.5-2.7 เท่าต่อการมารับการบริการหนึ่งครั้ง

เปรียบเทียบประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาล ได้แก่ การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคต้อกระจก ใกล้เคียงกับโรงพยาบาลรัฐอื่นๆ และศักยภาพในการให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (CaseMix Index: CMI) ก็ไม่ได้แตกต่างจาก รพ.รัฐในระดับเดียวกัน เช่นกัน ด้านความพึงพอใจของผู้มารับบริการ โรงพยาบาลบ้านแพ้วได้รับร้อยละ 83.60 ขณะที่โรงพยาบาลระดับจังหวัดทั่วประเทศได้ร้อยละ 81.32 รักษาบุคลากรไว้ในระบบได้น้อยกว่าโรงพยาบาลรัฐ โดยโรงพยาบาลบ้านแพ้วมีอัตราคงอยู่ร้อยละ 88.87 ขณะอัตราการคงอยู่ของบุคลากรกระทรวงสาธารณสุขคือ ร้อยละ 95.31

โรงพยาบาลบ้านแพ้วยังไม่สามารถตอบสนองวัตถุประสงค์ของการออกนอกระบบ เพราะไม่สามารถพึ่งพาตนเองได้ ต้องพึ่งพางบประมาณแผ่นดินเป็นส่วนใหญ่ และพึ่งพามากกว่าโรงพยาบาลรัฐทั่วไป แม้จะดูเสมือนว่าได้รับงบประมาณโดยตรงใกล้เคียงหรือน้อยกว่าเล็กน้อย แต่กลับมีรายได้จากงบประมาณที่ผ่านกองทุนต่างๆ มากกว่า โดยเฉพาะกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่เป็นรายได้หลัก โรงพยาบาลต้องหารายได้ผ่านกองทุนนี้จากผู้ป่วยนอกเขตรับผิดชอบ และเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลสูงกว่าโรงพยาบาลรัฐทั่วไป ทั้งที่กองทุนนี้สำหรับโรงพยาบาลรัฐเองก็เป็นกองทุนที่มีค่าใช้จ่ายต่อคนสูงที่สุดอยู่แล้ว กระทั่งรัฐบาลและกรมบัญชีกลางมองว่าเป็นภาระต่องบประมาณ ต้องวางมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายอย่างเข้มข้น หากโรงพยาบาลบ้านแพ้วไม่มีรายได้จากกองทุนนี้ หรือมีในสัดส่วนที่ใกล้เคียงกับโรงพยาบาลรัฐอื่นๆ แล้ว ผลประกอบการน่าจะขาดทุน

ยังไม่สามารถแสดงประสิทธิภาพในการบริหารได้แตกต่างหรือโดดเด่นจาก รพ.รัฐอื่นๆ แม้จะใช้ค่าใช้จ่ายโดยรวม ค่าใช้จ่ายต่อประชาชนในเขตรับผิดชอบ และค่าใช้จ่ายต่อจำนวนผู้ป่วย สูงกว่าโรงพยาบาลรัฐ แต่ประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาลไม่แตกต่างกัน สร้างความพึงพอใจให้กับผู้มารับบริการได้ใกล้เคียงกัน แต่สร้างความพึงพอใจให้กับผู้ให้บริการของโรงพยาบาลเองได้น้อยกว่าพอสมควร

หากนำแนวทางของโรงพยาบาลบ้านแพ้วไปใช้ โดยให้โรงพยาบาลของรัฐทุกแห่งออกนอกระบบราชการ รัฐบาลอาจต้องเพิ่มงบประมาณให้กับระบบบริการสุขภาพของประเทศอีกอย่างน้อย 1.4 เท่าหรือ 1.6 แสนล้านบาท (ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่รัฐให้การสนับสนุนกองทุนสุขภาพ 4 แสนล้านบาทต่อปี) แต่ก็ยังไม่น่าจะเพียงพอ เนื่องจากโรงพยาบาลอื่น ๆ อาจไม่สามารถแสวงหารายได้จากผู้ป่วยนอกเขตรับผิดชอบของตน ได้แก่ กลุ่มข้าราชการ ผู้ป่วยโครงการพิเศษของกองทุนต่างๆ เช่น ผู้ป่วยตรวจสุขภาพ ฟอกไต ผ่าตัดต้อกระจก ได้มากเหมือนที่โรงพยาบาลบ้านแพ้วทำ เพราะเมื่อทุกโรงพยาบาลต้องออกนอกระบบและหารายได้เอง ทุกแห่งก็ต้องพยายามดึงผู้ป่วยกลุ่มนี้ไว้กับตน เนื่องจากเบิกค่ารักษาพยาบาลได้คุ้มค่ามากกว่า

นอกจากนี้ โรงพยาบาลแต่ละแห่งต้องแข่งขันเพื่อหารายได้ ทำให้เพิ่มค่าใช้จ่าย ทั้งการตั้งหน่วยบริการนอกเขตรับผิดชอบหรือหน่วยบริการเคลื่อนที่สำหรับให้บริการนอกเขต การโฆษณาประชาสัมพันธ์ การซื้อเครื่องมือทางการแพทย์ราคาแพงหรือตั้งศูนย์การแพทย์ด้านต่างๆ ไว้เพื่อสร้างภาพลักษณ์และการแข่งขัน แม้ระบบเดิมจะใช้วิธีมองภาพรวมแล้วเลือกซื้อและจัดตั้งศูนย์การแพทย์ไว้เฉพาะบางโรงพยาบาลตามความเหมาะสม แล้วทำงานประสานกันเป็นเครือข่าย เป็นต้น แต่หากใช้วิธีให้เพียงบางโรงพยาบาลเท่านั้นออกนอกระบบ ก็จะไม่ยุติธรรมกับโรงพยาบาลที่ไม่ได้ออกนอกระบบและประชาชนในเขตรับผิดชอบ เพราะจะถูกดึงรายได้ไป ทำให้มีทุนในการให้การบริการแก่ผู้ป่วยในเขตตนลดน้อยลง

ระบบบริการสุขภาพของไทยแม้ที่ผ่านมาประสบผลสำเร็จพอสมควร ทุกคนมีหลักประกันสุขภาพ สถานบริการครอบคลุมทุกพื้นที่ คุณภาพชีวิตของคนไทยดีขึ้น แต่การพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้โรงพยาบาลรัฐมีประสิทธิภาพ ประชาชนพึงพอใจ ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่ามากขึ้น เป็นสิ่งที่ดีและควรดำเนินต่อไป มีผู้เชี่ยวชาญได้เสนอไว้หลายวิธี ได้แก่ การปรับปรุงโรงพยาบาลรัฐให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นโดยไม่ต้องออกนอกระบบ การให้โรงพยาบาลเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพประชาชนมากขึ้น กระจายอำนาจไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รวมทั้งการให้โรงพยาบาลรัฐออกนอกระบบ

แต่วิธีการให้โรงพยาบาลรัฐออกนอกระบบราชการ โรงพยาบาลที่เป็นต้นแบบนำร่องควรจะพัฒนาจนประสบความสำเร็จตอบสนองวัตถุประสงค์ต่างๆ ได้ครบถ้วนก่อน ไม่เช่นนั้นหากนำมาใช้ นอกจากจะไม่สามารถตอบสนองวัตถุประสงค์แล้ว ยังอาจสร้างปัญหาใหม่ขึ้นมา

เขียน : นพ.ภีศเดช สัมมานันท์ และ พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา