นพ.ธีระ วรธนารัตน์ : ปัญหาจากการประกาศนโยบายสาธารณะต่อระบบสาธารณสุขไทย

ติดตามนโยบายของรัฐมานานหลายปีด้วยใจระทึก สถานการณ์ดูเหมือนเป็นแหล่งน้ำที่ได้รับการกวนให้ขุ่นอยู่เสมอ หาได้ตกตะกอนไม่

จนมาถึงเรื่องล่าสุดที่มีการวางแผนโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปให้ทางองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ดูแลแทนกระทรวงสาธารณสุข ทำให้ผมฮัมเพลงนี้ขึ้นมาโดยอัตโนมัติ รู้สึกเหมือนฮัมเพลงให้กับคนทำงานในระบบสุขภาพของไทยอย่างถ้วนทั่ว

เพลงอะไรรู้ไหม?

...หมากเกมส์นี้ฉันก็รู้ ว่าจะต้องลงเอยอย่างไร ไม่ต้องรอให้จบเกมส์ ฉันก็พร้อมจะเดินจากไป หากลืมฉันได้ไม่ลำบาก เธอก็ควรจะจากฉันไป ส่วนตัวฉันพอเข้าใจ ฉันมันแค่ทางผ่านนนนนนนนน...

ใครจำเพลงนี้ได้ แสดงว่าเราอยู่ยุคเดียวกัน

สาธารณสุข (public health) แปลง่ายๆ ว่าสุขภาพของคนโดยรวมในสังคม

เรื่องนี้จึงสำคัญนัก เพราะถ้าคนในสังคมมีสถานะทางสุขภาพทั้งกายใจสังคมและปัญญาที่ดี โอกาสพัฒนาประเทศไปในทางที่ดีก็ย่อมเป็นไปได้มาก

แต่หากเป็นไปในทางตรงกันข้าม ก็ย่อมเสี่ยงสูงที่จะย่ำอยู่กับที่ หรือถอยหลังลงเหว

การจะทำให้สถานะสุขภาพของคนโดยรวมในสังคมดีขึ้นนั้น ขึ้นกับปัจจัยหลายประการ ทั้งตัวเค้าเอง ครอบครัว คนอื่นในสังคม สภาวะแวดล้อมที่แต่ละคนใช้ชีวิตประจำวัน เศรษฐานะ งานการอาชีพ และอื่นๆ

พอเล่ามาให้ทราบเช่นนี้ ก็คงพอจะทราบได้ว่า งานนี้งานยักษ์ ที่ต้องอาศัยความร่วมมือ ร่วมแรงร่วมใจกันทำหลายๆ ทาง เพื่อให้ปัจจัยเหล่านั้นเป็นไปในทางที่ดี เอื้อต่อสถานะสุขภาพที่ดี

นึกอะไรไม่ออก คนก็มักจะบอกว่า งานเกี่ยวกับสาธารณสุขก็ต้องเป็นงานของบุคลากรทางด้านสุขภาพน่ะสิ คุณหมอ คุณพยาบาล ทันตแพทย์ เภสัชกร เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ฯลฯ และแน่นอนว่าต้องเกี่ยวข้องกับหน่วยงานต่างๆ ด้านสุขภาพแหงๆ

ปัจจุบันทั่วโลกเค้าบอกว่า หากยูคิดแบบนั้นถือว่าเชยมั่กๆ

งานสาธารณสุขเป็นหน้าที่ของทุกคน เพราะอย่างที่บอกไว้ข้างต้นว่ามันเกี่ยวข้องกับทุกสิ่งทุกอย่างรอบตัวเรา รวมถึงตัวเราด้วย

สากลโลกเค้าจึงบอกว่า ต้องทำอย่างไรก็ได้ให้ทุกฝ่ายในสังคมตระหนักถึงบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของตนเองต่อเรื่องสุขภาพ

วลีหรูๆ ที่ใช้กันอยู่คือ "Health is everyone's business" แปลว่า พวกเราทุกคนมีหน้าที่ที่ต้องทำด้านสุขภาพนะ

แต่พูดไปแค่นี้ ปฏิบัติยากจังวุ้ย

ประสบการณ์ส่วนตัวของผม พบว่าการที่จู่ๆ เราจะชวนให้ใครสักคนที่ไม่ได้ทำงานหรือเรียนมาด้านสุขภาพ ให้มาช่วยทำบางสิ่งบางอย่างที่ดีต่อสุขภาพของคนอื่นๆ นั้น มักจะมีคำถามเสมอว่า หมอจะให้ผม/ฉันทำอย่างไร?

คำถามนี้มักเกิดจากความไม่มั่นใจของคนนอกวงการสุขภาพว่าจะทำอะไรดี ที่เค้าจะมีความสามารถทำได้ หรือทำได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

จริงๆ แล้ว ผมมักไม่ตอบ แต่ชวนให้เค้าคิดต่อ ว่าจะทำอะไรได้บ้าง

ทางที่ง่ายที่สุดคือ ลองทบทวนดูว่าสิ่งที่เค้าทำอยู่ในชีวิตประจำวันหรือในการประกอบอาชีพของเค้านั้น ส่งผลดีต่อสุขภาพของตนเองและคนอื่นๆ อย่างไรหรือไม่ ทั้งทางกาย ทางใจ ทางสังคม ทางปัญญา

อีกคำถามชวนคิดคือ ที่ทำอยู่นั้นส่งผลเสียต่อสุขภาพของตนเองและคนอื่นๆ ในสังคมบ้างหรือไม่ หากมีอยู่บ้าง จะทำอย่างไรให้ลดผลเสียนั้นลง

คำถามง่ายๆ 2 คำถามนี้มักประสบผลสำเร็จเสมอในการชวนคนอื่นนอกวงการมาช่วยกันทำให้สุขภาพของคนในสังคมดีขึ้น ทีละเล็กทีละน้อย หากพวกเราแต่ละคนช่วยกันคิด ช่วยกันทำเช่นนี้ไปเรื่อยๆ อีกหน่อยก็จะเกิดมรรคผลให้เห็น

แต่ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ประเทศต่างๆ ทั่วโลกเค้ามองมุมมองแบบนก (Bird's eye view) แล้วคุยกันว่า จะทำทั้งที ต้องทำแบบเล็กๆ มิต้าไม่ ใหญ่ๆ มิต้าทำ

จึงพยายามคลอดแคมเปญโคตรหรูว่า ต้องทำแบบ "Health in all policies (HiAP)" แปลว่า จะรณรงค์ให้ทุกประเทศไปพิจารณาปฏิบัติในทำนองว่า ต่อไปนี้หากจะมีนโยบายสาธารณะใดๆ ในทุกวงการ จำเป็นจะต้องพิจารณาเรื่องสุขภาพของประชาชนเข้าไปด้วยเสมอ

ฟังดูดีเนอะ

แต่เอาเข้าจริงๆ ทำได้ไหม เราคงจะตอบกันได้ว่า ในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้วเค้าดูเหมือนจะทำได้นะ เพราะมีแต่นโยบายที่เอื้อต่อการพัฒนาคุณภาพชีวิตทั้งในรูปแบบรักษ์คนรักษ์โลกรักษ์สิ่งแวดล้อม แต่ในเมืองไทยดูแล้วไม่ค่อยสอดคล้องกับความหวังของเหล่านักฝันเท่าใดนัก

เพราะนโยบายของประเทศนั้นมีหลายด้าน และมักสัมพันธ์กับปัจจัยต่างๆ ที่แต่ละฝ่ายให้ความสำคัญที่ต่างกัน

ฝ่ายเศรษฐกิจก็มุ่งหวังที่จะบริหารจัดการ และคลอดนโยบายเพื่อทำทุกทางที่จะโกยเงินเข้าประเทศ ปั่นตัวเลขให้ได้จีดีพีมากๆ จึงจะตายตาหลับ บอกได้ว่ากรูประสบผลสำเร็จ เรื่องสุขภาพเหรอ จิ๊บๆ มีเงินแล้วค่อยว่ากัน

ฝ่ายท่องเที่ยวก็มุ่งหวังที่จะขาย ขายทุกอย่างที่ขวางหน้าเกี่ยวกับทรัพยากรด้านการท่องเที่ยว แม่น้ำ ลำธาร ภูเขา รวมถึงบริการต่างๆ เพื่อดึงดูดนักท่องเที่ยว หวังเอาเงินเข้าประเทศ เรื่องสุขภาพเหรอ จิ๊บๆ มีเงินแล้วค่อยว่ากัน เป็นเรื่องรอง ว่างั้นเถอะ

เราจึงเห็นปรากฏการณ์หายากในประเทศอื่น แต่พบง่ายในบ้านเราอยู่เนืองๆ ไม่ว่าจะเรื่องบ้านเมืองอื่นแบนการใช้แร่ใยหินเพราะกลัวคนของเค้าเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอด...แต่เราไม่กลัว

ประเทศอื่นแบนการใช้ยาฆ่าหญ้าเพราะกลัวผลกระทบด้านสุขภาพต่อทั้งเกษตรกรและประชาชนที่บริโภคผลิตภัณฑ์การเกษตรและการปนเปื้อนแหล่งน้ำ...แต่เราก็ไม่กลัว

บ้านเมืองอื่นไม่ค่อยอยากจะชวนคนเป็นโรคต่างๆ มารักษาในประเทศ เพราะกลัวเรื่องโรคติดต่อที่ระบาดแล้วอาจทำให้คนของเค้าตายได้...แต่เราก็ไม่กลัว

ใช่ครับ...เรากล้าเกินกว่าที่หลายคนคาดคิด มีการคาดเดาถึงสาเหตุของความกล้าหาญนี้ไปต่างต่างนานา ไม่ว่าจะเป็น ความกล้านี้น่าจะมาจากเรื่องผลประโยชน์ซ่อนแอบ วับๆ แวมๆ ของคนโน้นคนนี้คนนั้น ซึ่งจะจริงหรือไม่ก็ไม่อาจทราบได้ แค่เราปุถุชนทำมาหากินเอาตัวรอดให้ได้ไปวันวันก็บุญแล้ว คงไม่มีปัญญาหรือเวลาไปขุดคุ้ยหาความจริง หรืออาจเป็นเพราะความกล้าเนื่องจากมั่นใจว่ากลไกรัฐที่ดูแลเรื่องต่างๆ ที่กล่าวมานั้นมีความเข้มแข็งมาก คนในระบบเก่งกล้าวิชาการ มีกำลังกาย กำลังใจ และกำลังทรัพยากรอย่างมากมายเพียงพอ ต่อให้จะเกิดปัญหาอะไรตามมาก็สามารถจัดการควบคุมป้องกันและแก้ไขได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ ทันใจวัยโจ๋และกามนิตหนุ่ม

แต่เอาเข้าจริง เวลาเกิดปัญหาอะไรขึ้นมา กลับดูเหมือนสร้างความตระหนกตกใจแก่สังคมอย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นเรื่องเคสเมอร์สรายแรกที่อิมพอร์ตเข้ามา แล้วต้องควักเงินรัฐจำนวนมากไปจัดการติดตามและเฝ้าระวัง หรือเวลามีปัญหาด้านผู้บริโภค กว่าจะได้รับการดูแลก็ดูจะนานโข เพราะต้องงมหาทางกันเอาตามประสาประชาชนตาดำๆ จะว่าคนทำงานในระบบรัฐก็คงจะไม่ยุติธรรมกับพวกเค้า เพราะเค้าเป็นคนหน้างานที่ทำตามนโยบายของเหล่านักบริหารทั้งหลายมิใช่หรือ?

อ้าว...แล้วนโยบายรัฐนั้นดีหรือมีประสิทธิภาพแค่ไหนน๊า??? มาลองดูกันไหม... เท่าที่จำได้อย่างเลือนรางแบบความทรงจำสีจางๆ ก็มีหลายเรื่องนะ

หนึ่ง หมอตายขณะอยู่เวร...ข่าวว่าทำงานหนัก ต้องอยู่เวรติดๆ กันหลายวันทั้งกลางวันกลางคืน พอออกข่าวมา ก็มีนักบริหารออกมาพูดทำนองว่าหมออยากอยู่เวรเยอะเพราะอยากเก็บเงินไปเรียนต่อเอง พูดออกมาแบบนี้ย่อมเรียกแขกจากทุกสารทิศมารุมตึ้บนักบริหาร แทนที่จะออกนโยบายช่วยดูแลเยียวยาคนทำงาน ดันมาทำร้ายจิตใจคนทำงาน บั่นทอนกำลังใจคนในระบบเข้าไปอีก นี่ถือเป็นตัวอย่างของการแสดงออกจากฝ่ายนโยบายต่อระดับบุคคล

สอง วันดีคืนดีก็มีนโยบายออกมาว่าต่อไปนี้คนทำงานในระบบรัฐห้ามชาร์จมือถือนะเว่ย ไม่งั้นถือว่าโกงรัฐ จะต้องถูกดำเนินการทางวินัย แต่หารู้ไม่ว่านโยบายดังกล่าวถูกมองว่าเหมือนรีดเลือดกับปู คนทำงานกันทั้งในและนอกเวลาเพื่อดูแลประชาชน ปกติเค้าก็แบ่งปันทรัพยากรส่วนตัวทั้งรถ โทรศัพท์ และอื่นๆ ให้แก่งานรัฐนอกเวลาด้วยความเต็มใจและไม่คิดอะไร แต่นี่ดันคิดเล็กคิดน้อย จนคนแซวว่าดีเหมือนกัน ต่อไปนี้ทำเฉพาะเวลารัฐ นอกเวลาอย่าหวังจะทำให้ แล้วอย่ามาวิงวอนละกัน ต่อมาจึงมีความพยายามแก้ต่างและทำให้เรื่องเงียบไป

นี่ถือเป็นตัวอย่างของการแสดงออกจากฝ่ายนโยบายต่อระดับชุมชนคนทำงานในระบบ

ยัง...ยังไม่หมด ล่าสุดฝ่ายนโยบายสั่งควบคุมการใช้เงินนอกงบประมาณไปจ้างลูกจ้างมาช่วยทำงานในระบบรัฐ จะด้วยเหตุผลอยากรู้ว่ามีการจ้างนอกระบบเยอะแค่ไหน หรืออยากคุมอำนาจไว้ทั้งหมดก็ไม่อาจทราบได้ นโยบายนี้เรียกแขกได้มากมายมารุมสหบาทากัน เพราะเงินนอกงบประมาณนั้นหน่วยงานต่างๆ เค้าจะได้มาจากประชาชนที่มีจิตศรัทธาอยากช่วยให้คนทำงานในระบบในพื้นที่ได้มีคนมาช่วยกันมากขึ้นเนื่องจากงบรัฐไม่พอ แล้วส่วนกลางจะมายุ่งอะไร เอาเวลาไปคิดนโยบายที่ช่วยให้คนในระบบทำงานได้สะดวกขึ้น มีทรัพยากรให้เพียงพอขึ้น และมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นจะดีกว่าไหม

การทักท้วงอย่างกว้างขวางต่อนโยบายแบบนี้ถือเป็นตัวอย่างที่ดีที่สะท้อนให้เรียนรู้ 2 ประการ

ประการแรก เป็นการสร้างความปรองดองของทุกฝ่าย เพราะทุกคนได้รับผลกระทบล้วนพร้อมใจกันไม่ยอมรับ และมาร่วมอยู่ข้างเดียวกัน แถมไม่ใช่แค่คนในระบบสุขภาพเท่านั้น แต่รวมถึงหน่วยงานนอกระบบสุขภาพ ทั้งมหาวิทยาลัย และอื่นๆ มาส่งเสียงอย่างพร้อมเพรียงกัน...และที่สำคัญคือดันอยู่ฝั่งตรงข้ามกับฝ่ายนโยบายที่ถูกโดดเดี่ยว

อีกประการคือ นโยบายนี้ชัดเจนมากว่าเป็นการประกาศออกมาโดยขาดการประเมินผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นต่อผู้อื่น ทั้งๆ ที่พื้นฐานของการสร้างนโยบายสาธารณะคือ นอกจากจะต้องตอบสนองต่อปัญหาที่สำคัญแล้ว จะต้องประเมินอย่างถี่ถ้วนว่าจะเกิดผลดีผลเสียเช่นไร มิใช่จู่ๆ นึกอยากทำก็ทำ แล้วค่อยมาชะลอหรือแก้ไขหลังจากโดนทักท้วงเช่นที่เราเห็นกัน

เรื่องที่สามนี้ถือเป็นตัวอย่างของการแสดงออกจากฝ่ายนโยบายต่อคนทำงานทั้งประเทศทุกหน่วยงาน และต่อประชาชนที่เป็นเจ้าของทรัพยากรที่นำมาให้เพิ่มเติมเพื่อช่วยเหลือคนทำงาน ที่หวังพึ่งงบประมาณรัฐไม่ได้

บทเรียนเชิงนโยบายดังกล่าวมานั้นทำให้น่าสนใจมาก ว่าระบบของรัฐนั้นดูท่าทางจะยวบยาบยอบแยบ เพราะนโยบายที่ออกมานั้นดูจะมากระหน่ำซ้ำเติมให้คนทำงานนั้นลำบากมากขึ้นกว่าเดิม มิใช่มาสนับสนุนให้ดีขึ้น

ชวนให้สงสัยว่านี่เป็นปัญหาที่ตัวนักบริหารหรือโรงเรียนบริหารกันแน่ เหตุใดจึงมีแต่นโยบายที่เป็นเช่นนี้? แล้วในอนาคตล่ะ จะเป็นอย่างไร? เชื่อแน่ว่าซีรีส์นโยบายกวนน้ำให้ขุ่นอาจไม่จบเพียงแค่นั้น

จึงน่าจะเป็นการดีที่พวกเราทุกคนจะต้องตื่นตัว ติดตามข่าวคราว และเตรียมพร้อมตนเองและคนรอบข้างให้สามารถปรับตัวให้อยู่รอดปลอดภัยจากผลกระทบต่างๆ

สึนามิอาจเกิดขึ้นจากนโยบายที่กำลังจะถ่ายโอน รพ.สต.ไปให้ท้องถิ่นดูแล

ผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขที่คาดเดาได้คือ รพ.สต.นั้นเป็นกลไกการทำงานด่านหน้าที่สำคัญยิ่งสำหรับระบบสาธารณสุขไทย เพราะใกล้ชิดกับประชาชนที่สุด ทำงานร่วมกับอาสาสมัครสาธารณสุขในพื้นที่ เก็บข้อมูลร้อยแปดพันเก้าเพื่อป้อนให้ส่วนกลางตามคำร้องขอ แถมเป็นผู้ที่นำคำสั่งโน่นนี่นั่นทั้งส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค ดูแลรักษาฟื้นฟู ไปปฏิบัติได้ตามบริบทจริง

ดังนั้นการโอนไปให้ท้องถิ่นดูแล หากท้องถิ่นดูแลพวกเค้าได้ดี เข้าใจวัฒนธรรมการทำงาน สนับสนุนทุกสิ่งอย่างได้ตามความต้องการจำเป็น และประสานกลมกลืนกับระบบสาธารณสุขเดิมได้ ก็คงจะดีมาก แต่หากไม่ใช่เช่นนั้น ก็จะกลายเป็นระบบการทำงานแบบแยกส่วน กระท่อนกระแท่น และเกิดปัญหาต่างๆ ตามมามากมาย

จากประสบการณ์ส่วนตัว สิ่งที่น่ากังวลที่สุดสำหรับผมคือ เรื่องวัฒนธรรมในการทำงานที่ต่างกันมากระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกับทางสาธารณสุข

หากกระบวนการถ่ายโอนดำเนินต่อไปอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ก็จำเป็นต้องเตรียมให้พร้อมหลายเรื่อง

หนึ่ง สร้างการรับรู้วัฒนธรรมการทำงานระหว่างกัน

สอง put on the table...คุยกันซะให้ดีว่าย้ายแล้วมีข้อดีข้อเสียอย่างไร คุยให้ละเอียดด้วยว่าแต่ละพื้นที่มีรายละเอียดอะไรบ้าง อะไรคาดหวังแล้วจะได้ อะไรไม่ควรคาดหวัง

สาม รพ.สต.เตรียมพร้อมตนเองที่จะต้องยืนเป็นเสาหลักด้านสาธารณสุขในองคาพายพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ต้องแกร่งด้านความรู้วิชาการและทักษะการประสานงานตามวัฒนธรรมใหม่

สี่ กลไกคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ หรือ พชอ. ซึ่งประกอบด้วยทุกภาคส่วนในพื้นที่ อาจเป็นตัวช่วยที่ถูกวางหมากโดยใครสักคนหรือใครสักกลุ่มไว้ตั้งแต่ต้น เพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทำนองนี้ ดังนั้นควรทำให้ พชอ.เข้มแข็ง และทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ห้า กระทรวงสาธารณสุขจะเจองานยักษ์ที่ท้าทายว่า หากคนทำงานในพื้นที่อย่าง รพ.สต.ที่เป็นหัวใจสำคัญนั้นถูกถ่ายโอนไปจากอ้อมกอดแล้ว จะทำอย่างไรที่จะทำงานต่อไปเองได้ ทั้งเรื่องข้อมูลต่างๆ และการปฏิบัติการตามกิจกรรมสาธารณสุขที่ต้องทำ การเจรจาต๊าอ่วยกับท้องถิ่นเป็นเรื่องสำคัญ และการปรับบทบาทขององคาพายพทั้งโรงพยาบาลชุมชนและสาธารณสุขอำเภอก็คงต้องรีบพิจารณาให้รอบคอบ ยังไม่นับกับผลกระทบต่อแนวทางปฏิบัติของทีมหมอครอบครัวอีกด้วย

ขอพลังจงมีแก่ทุกท่าน...May the forces be with you!!!

สวัสดีวันอาทิตย์ที่ 3 มิถุนายน 2561

ผู้เขียน : ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์