ผู้ป่วยโรคไตทั่วโลกเค้าต้องการอะไรกันแน่ ?

ช่วงนี้สื่อประโคมข่าวเรื่องการจัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อมบ่อยเหลือเกิน บ่อยจนกระทั่งอ่านข่าวแล้วรู้สึกว่าจะไปกันผิดทิศผิดทาง ต้องเข้าใจกันหน่อยว่า การจัดตั้งระบบดูแลรักษาอะไรขึ้นมาเป็นพิเศษสักอย่างนั้น ไม่ใช่ว่าจู่ๆ จะสั่งการจัดตั้งก็จะทำได้เลย และไม่ใช่ว่าจะจัดให้แล้วจัดได้อย่างมีประสิทธิภาพทันทีทันใด

ระบบจะต้องการทั้งสถานที่ ทั้งเวลา ทั้งคน ทั้งการจัดวิธีการทำงาน แถมจะลามปามไปถึงเรื่องงบประมาณ และวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องด้วย

ดังนั้นต้องแน่ใจว่า ทำไปแล้วเกิดประโยชน์จริง คาดหวังกับผลที่จะได้รับจากการดำเนินงานได้จริง ไม่ใช่จัดตั้งขึ้นมาโดยมีข้อมูลจำกัด และอนุมานไปว่าจะเกิดประโยชน์ หรือแปลเป็นภาษาปะกิตคือ extrapolation ซึ่งในหมู่นักวิจัยและนักวิชาการมักจะทราบกันดีว่าเป็นเรื่องที่ควรระวังอย่างยิ่ง

เอาล่ะ...วันนี้มาเล่าข้อมูลวิชาการจากต่างประเทศให้ฟังสองสามเรื่องละกันครับ แล้วให้ไปคิดกันต่อ ว่าที่เราควรทำเช่นไรต่อจากนี้...

เมื่อปีที่แล้ว (2015) Palmer SC และคณะได้ทำการตีพิมพ์งานวิจัยของเค้าใน American Journal of Kidney Disease ที่รวบรวมเสียงสะท้อนจากใจของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกระยะ โดยมีจำนวนทั้งสิ้น 816 รายจาก 46 งานวิจัยทั่วโลก อยากรู้ไหมครับว่าเค้าคิดอย่างไรกันบ้างกับการที่ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง ?

ผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการที่ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังมีอยู่ 5 เรื่องใหญ่ๆ คือ

หนึ่ง ชีวิตเค้าเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมมาก เคยทำงานทำการ และดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างอิสระ ก็กลายเป็นทำงานแบบเดิมได้ยากลำบาก หรืออาจทำไม่ได้เลย ความสุขในชีวิตจากเดิมที่เคยมีก็หายไปทั้งเรื่องกิน อยู่ หลับนอน สื่อสาร ทำงาน และเรียนรู้

สอง ความสัมพันธ์ทางสังคมเปลี่ยนแปลงไป เอาง่ายๆ ได้รับคำแนะนำยอดนิยมให้จำกัดน้ำ งดเค็ม จำกัดโปรตีน หรือหากมีเบาหวานร่วมด้วยก็ลดหวานไปด้วย จะเหลืออะไรล่ะครับ เวลาเพื่อนพ้องนัดสังสรรค์กันไปงานก็มีข้อจำกัดสารพัด ยังไม่นับเรื่องต้องล้างไตกรณีที่เป็นเยอะๆ เรื่องความสัมพันธ์ทางสังคมแทบจะเปลี่ยนจากหน้ามือไปเป็นหลังมือ ใช่ไหม?

สาม ทรมานกับความอยาก...ผู้ป่วยทุกคนต้องอาศัยในสังคมเหมือนคนทั่วไป บริบทแวดล้อมตั้งแต่ตลาด ร้านอาหาร ฯลฯ ก็เป็นแบบเดียวกันกับคนทั่วไป และคนเราส่วนใหญ่ย่อมมีกิเลส เห็นของที่เคยกินแล้วอร่อย เห็นของที่อินเทรนด์ แล้วย่อมมีความอยาก แต่พอนึกถึงตอนโดนดุเวลาที่หมอนัดไปตรวจที่โรงพยาบาลแล้ว หน้าคุณหมอคุณพยาบาลก็ลอยมาในห้วงคำนึง จนทำให้หลายครั้งก็รู้สึกทรมานเหลือเกินกับความอยากเหล่านั้น

สี่ มีเสียงสะท้อนแง่ดีอยู่บ้างที่ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังบางส่วนบอกว่า การตกอยู่ในสถานะผู้ป่วย และได้รับการดูแลจากบุคลากรทางการแพทย์อย่างเหมาะสม จะทำให้เป็นการเสริมพลังแก่ตัวเค้า ที่จะรู้ ตระหนัก และปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง โดยมองเป็นกำลังใจในการดำรงชีวิต สู้กับโรคต่อไป

และห้า ซึ่งน่าสนใจมากสำหรับผมคือ เสียงสะท้อนว่า ผู้ป่วยคาดหวังกับผลลัพธ์ที่จะได้จากการปฏิบัติตามคำแนะนำของคุณหมอ คุณพยาบาล หรือบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ หรือแปลให้ชัดคือ ผู้ป่วยเค้าคาดหวังนะครับว่าที่แนะนำมาให้ปฏิบัตินั้นจะส่งผลให้เค้าหาย ส่งผลเรื่องชะลอโรค ส่งผลเรื่องลดอาการผิดปกติต่างๆ ได้จริง

และนี่เป็นข้อที่สำคัญมากในยุคปัจจุบันและในอนาคต ที่พวกเราควรทราบว่า เราควรแนะนำสิ่งที่คิดว่าจะส่งผลดีต่อเค้าได้จริง อันไหนได้ก็บอกได้ อันไหนยังไม่ชัดเจนก็อย่าไปทำให้เกิดการตั้งความหวังที่ไม่อาจเป็นจริงได้

คราวนี้จะลองยกตัวอย่างสัก 2 เรื่อง คือผลที่วิจัยแล้วว่าคาดหวังได้จากการแนะนำให้ลดเกลือ และจำกัดโปรตีน มาดูกันว่างานวิจัยเค้าตีแผ่ว่าอย่างไรบ้าง ? และเราๆ ท่านๆ เข้าใจและสื่อสารได้ตรงกับที่ควรไหม?

เรื่องแรกคือ การลดเกลือ... Mcmahon และคณะ ได้ทำการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบ ภายใต้ Cochrane Kidney and Transplant Group และตีพิมพ์ผลการศึกษาในเดือนกุมภาพันธ์ 2015 โดยสามารถสรุปได้ว่า

หนึ่ง หากเราจำกัดการบริโภคเกลือในกลุ่มผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จะสามารถช่วยลดความดันโลหิต ลดอัตราการเกิดภาวะบวมน้ำ และลดปริมาณการขับโซเดียมออกทางปัสสาวะได้จริง

สอง ไม่มีหลักฐานที่ฟันธงได้อย่างชัดเจนว่า การลดเกลือนั้นจะมีผลลัพธ์ทางสุขภาพได้ตามที่เชื่อกัน ไม่ว่าจะเป็นเรื่องผลต่อการลดอัตราการเสียชีวิต การทำให้ระดับการเสื่อมของไตดีขึ้น ผลต่อระดับไขมันในเลือด อัตราการเกิดโรคหัวใจ รวมถึงผลเรื่องอัตราการเข้าสู่ระยะล้างไต

สาม ยังไม่มีการศึกษาเรื่องอัตราการปฏิบัติตนตามคำแนะนำในการบริโภคเกลือของผู้ป่วยอย่างละเอียดชัดเจน

เรื่องที่สองคือ การจำกัดการบริโภคโปรตีน... มีคณะวิจัยมากมายหลายเรื่องดังที่สรุปให้ดูในสไลด์ ตั้งแต่ ค.ศ.2006-2015 มีสาระที่อยากนำเสนอดังนี้

หนึ่ง คำแนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดการบริโภคโปรตีนนั้น ยากเหลือเกินที่จะนำไปปฏิบัติได้จริงในชีวิตประจำวัน

สอง มีหลักฐานชัดเจนว่า หากบริโภคโปรตีนเยอะ จะทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น ทั้งในคนและในสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่า การจำกัดการบริโภคโปรตีนจะช่วยชะลอภาวะไตเสื่อมได้จริงและมากน้อยเพียงใด

สาม ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ไม่เคร่งครัดปฏิบัติตามคำแนะนำ โดยปัจจัยที่ส่งผลต่อการปฏิบัติของผู้ป่วยประกอบด้วย ความพึงพอใจกับปฏิสัมพันธ์ของบุคลากรทางการแพทย์ ความเข้าใจในสาระที่สื่อสาร และการสนับสนุนจากบุคลากรทางการแพทย์

สงสัยไหมว่า เราจะสนับสนุนผู้ป่วยให้ใช้ชีวิตประจำวัน และปฏิบัติตัวได้ดีขึ้นได้อย่างไร? งานวิจัยชิ้นแรกของ Palmer SC เค้าตอบไว้ให้ โดยระบุเป็นข้อเรียกร้องจากกลุ่มผู้ป่วย 3 ข้อครับ

ข้อแรกคือ บุคลากรทางการแพทย์ควรพิจารณาวิธีการให้ความรู้ที่เหมาะสมกับตัวผู้ป่วย ไม่ใช่ว่าสื่อสารแบบเดียวกันหมดสำหรับทุกคน

ข้อสองคือ ให้กำลังใจผู้ป่วย และ "สร้างความคาดหวังที่เป็นไปได้"

ข้อสุดท้ายคือ ร่วมวางแผนชีวิตระหว่างผู้ป่วย และผู้ดูแลผู้ป่วย ข้อสุดท้ายนี้สำคัญ เพราะการจะร่วมวางแผนชีวิตกับผู้ป่วยได้ บุคลากรทางการแพทย์ก็จำเป็นต้องรู้ว่าชีวิตคนเรานั้นครอบคลุมเรื่องอะไรบ้าง เรารู้เรื่องต่างๆ เหล่านั้นครบถ้วนหรือยัง หากไม่ครบถ้วนก็ต้องทำการศึกษาเพิ่มเติมจากแหล่งความรู้หรือผู้รู้ หรือฟอร์มทีมมาร่วมกับดูแลผู้ป่วยอย่างครบถ้วน

จุดที่จะตกม้าตายคือ หากเราไปตั้งต้นว่าทีมสหวิชาชีพนั้นหมายถึงวิชาชีพสุขภาพที่เราคุ้นเคยเช่น หมอ พยาบาล ทันตะ เภสัช กายภาพบำบัด โภชนากร ฯลฯ ซึ่งล้วนอยู่ในวงการสุขภาพนั้น คงจะเป็นไปได้สูงที่จะไม่สามารถทำให้เกิดความกระจ่างชัดในการดำรงชีวิตของคนแน่ๆ

ผมสอนนิสิตแพทย์ในรอบทศวรรษที่ผ่านมาว่า วิถีชีวิตของคนเรานั้น ไม่ว่าจะยากดีมีจน ป่วยไม่ป่วย ก็ล้วนหนีไม่พ้น 7 มิติหลัก ได้แก่

1.การบริโภค

2.การจับจ่ายใช้สอย/เดินทาง

3.การอยู่อาศัย

4.การนอนหลับ/พักผ่อนหย่อนใจ

5.การมีปฏิสัมพันธ์กับคนรักคนใกล้ชิด/การสื่อสาร

6.การทำงาน

7.การเรียนรู้

เอ่ยมาถึงตรงนี้คงถึงบางอ้อว่า สหวิชาชีพที่ควรเชิญมาร่วมด้วยช่วยกันดูแลผู้ป่วยนั้นมีความหมายเกินกว่าในระบบสุขภาพที่เราคุ้นเคยในอดีตเสียแล้ว

นั่นจึงเป็นสิ่งที่อยากสรุปส่งท้ายให้กับผู้กำหนดนโยบาย และเพื่อนพ้องน้องพี่ในระบบสุขภาพว่า ถึงเวลาแล้วที่เราจะสร้างและพัฒนานโยบายการดูแลสุขภาพประชาชนโดยยึดหลัก 3 ข้อเขยื้อนโลก ดังนี้

1) ทำชีวิตให้ง่ายขึ้น ทั้งต่อผู้ป่วย และผู้ดูแล

2) ปรับคนอย่างเดียวไม่พอ ต้องช่วยปรับแต่งสิ่งแวดล้อมในสังคมให้เอื้อต่อการใช้ชีวิตด้วย

และ 3) บูรณาการมาตรการที่ครอบคลุมวิถีชีวิตของประชากร โดยอาศัยข้อมูลวิชาการที่เชื่อถือได้มาเป็นเข็มทิศ

หากทำเช่นที่กล่าวมาข้างต้น...เมื่อนั้นเราจะเห็นการเปลี่ยนแปลงแบบก้าวกระโดดในระบบสุขภาพไทย ด้วยรักต่อทุกคน...

ผู้เขียน : ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ สำนักงานวิจัยและพัฒนาเพื่อการแปรงานวิจัยสุขภาพสู่การปฏิบัติ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย