นพ.พรเทพ โชติชัยสุวัฒน : หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่พอเพียง พัฒนาสู่ความยั่งยืน

จากข่าวดีที่ท่าน นายกรัฐมนตรี พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา ยืนยันจะคงระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อไป เพราะเป็นสิ่งที่ประชาชนได้ประโยชน์ ซึ่งเป็นการแสดงความมุ่งมั่นทางการเมือง แต่ก็ยังเป็นห่วงใยเรื่องภาระงบประมาณ ที่ยังเป็นประเด็นถกเถียงถึงทางออกที่จะทำให้ระบบประกันสุขภาพของไทยสามารถพัฒนาให้มีคุณภาพมากขึ้น และมีงบประมาณเพียงพออย่างยั่งยืนได้อย่างไร  ผู้เขียนจึงขอน้อมนำยุทธศาสตร์พระราชทานทั้งปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง และหลักการ เข้าถึง เข้าใจ พัฒนา มาเป็นหลักในการทำงาน ตามภาพประกอบ ดังนี้

การพอประมาณ คือความพอเหมาะพอดีในการจัดการระบบสุขภาพที่ไม่ทุนนิยมค้ากำไรสุดโต่ง แต่ก็ไม่ประหยัดจนขาดคุณภาพ เดินสายกลาง ระหว่างบริการภาครัฐ กับภาคเอกชน เช่น การกระจายอำนาจให้ รพ.มีอิสระมากขึ้นเป็น เช่นการเป็น รพ.องค์การมหาชน แบบ รพ.บ้านแพ้ว การให้ท้องถิ่น และเอกชนเข้ามาจัดบริการสุขภาพมากขึ้น ควบคู่กับการควบคุมราคาของโรงพยาบาลเอกชนให้มีกำไรที่เหมาะสม ทบทวนการนำโรงพยาบาลเข้าไปค้าขายเก็งกำไรในตลาดหุ้น การจัดซื้อบริการด้วยกลไกต่างๆ ที่ได้คุณภาพ ควบคู่กับต้นทุนที่เหมาะสม ไม่ผลักภาระ หรือความเสี่ยงให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมากจนเกินไป ในส่วนของประชาชน ก็ใช้ชีวิตตามหลักศีลธรรมของทุกศาสนาและลัทธิที่ล้วนแต่มีคำสอนให้ลด ละเลิกอบายมุขต่างๆ ที่ส่งผลดีต่อสุขภาพ

การมีเหตุผล ต้องอาศัยองค์ความรู้ที่แตกฉาน เชื่อมโยงอย่างเป็นสหวิทยาการ ไม่คับแคบแยกส่วน และมีคุณธรรม ไม่เห็นแก่ประโยชน์ส่วนตนและพวกพ้องมากกว่าส่วนร่วม ประเทศชาติ ทั้งผู้จัดบริการ (Providers) ผู้จัดหาบริการ (Purchasers) ผู้ควบคุมกำกับ (Regulators) การออกแบบระบบบริการสุขภาพที่เชื่อมโยงทั้งความรู้ระบาดวิทยา สาธารณสุขศาสตร์ การดูแลรักษาทางการแพทย์ที่ครอบคลุมทั้งกาย จิตใจ สังคม (Bio psycho social)  เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข เป็นต้น และประชาชนผู้ใช้บริการที่มีความรู้ที่เป็นเหตุเป็นผล ไม่งมงาย หลงเชื่อสิ่งต่างๆ ได้ง่าย มีความแตกฉานทางสุขภาพ (Health literacy)  รู้เท่าทันกลไกทางธุรกิจ หรือพลังทุนนิยม (Business system or Capitalism power)ที่เป็นแหล่งก่อโรคเรื้อรังที่สำคัญ เช่น ภาวะเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง และหัวใจ มะเร็ง และปอดอุดกั้นเรื้อรัง ที่ยากลำบากแก่การควบคุม โดยการกระตุ้นความต้องการในการบริโภค  ผ่านสื่อต่างๆ จนกลายเป็นพฤติกรรมเสี่ยงที่ก่อโรคได้ เช่นการทานอาหารที่เค็มจัด หวานจัด ไขมันสูง สูบบุหรี่ ดื่มสุรา ขาดการออกกำลังกาย เป็นต้น ดังนั้นรัฐบาลต้องตื่นรู้ ทันเกมส์ ในการควบคุมระบบทุนข้ามชาติที่เข้ามาแสวงหาผลประโยชน์โดยตรงจากระบบบริการสุขภาพ เช่น medical hub  ลิขสิทธิ์ยาที่ทำให้ราคายาแพงขึ้นเป็นข้อแลกเปลี่ยนทางการค้า หรือทางอ้อมจากระบบธุรกิจที่ทำลายสุขภาพ เช่น อาหารที่ไม่ปลอดภัย หรือมีส่วนประกอบไม่เหมาะสม สารเคมีทางการเกษตร การทำอุตสาหกรรม และเหมืองแร่ต่างๆ ที่ก่อมลพิษ เป็นต้น 

การมีภูมิคุ้มกัน เพื่อจัดการความเสี่ยงโดยการจัดหางบประมาณเพิ่มเติม ซึ่งที่ผ่านมาประเทศไทยใช้เงินเพื่อการรักษาพยาบาลประมาณ ร้อยละ 4 ของผลผลิตมวลร่วมประเทศ (Gross Domestic Product : GDP) ซึ่งยังเพิ่มงบประมาณได้อีก เนื่องจากยังต่ำกว่าค่าเฉลี่ยของกลุ่มประเทศอาเซียนซึ่งมีค่าที่ร้อยละ 5 ของ GDP นอกจากนี้สามารถเพิ่มงบจากแหล่งรายอื่นๆ อาทิ เช่น ภาษีก้าวหน้าจากบริษัทที่มีกำไรสูง ภาษีจากค่าธรรมเนียมการซื้อขายในตลาดหุ้น  ธุรกรรมทางการเงินต่างๆ ภาษีจากทรัพย์สิน เช่น ภาษีที่ดิน ภาษีมรดก ภาษีบาปจาก เหล้าและบุหรี่ เป็นต้น หรือการมีกองทุนค่ารักษาพยาบาลที่เก็บล่วงหน้าก่อนป่วย หรือการมีกองทุนบริจาคเพื่อสุขภาพที่นำไปลดภาษีได้ เป็นต้น นอกเหนือจากแนวคิดที่ผลักภาระการร่วมจ่ายให้ผู้ใช้บริการเป็นหลักเท่านั้น และที่มีความสำคัญอย่างมากก็คือ การสร้างระบบที่เข้มแข็ง มีประสิทธิภาพ ของระบบโดยการปฏิรูประบบราชการ  อาทิ เช่นความคุ้มค่า มีประสิทธิภาพ ความโปร่งใส ตรวจสอบได้ในการใช้งบประมาณ มาตรฐานทางบัญชีเกณฑ์คงค้าง (Accrual basis) ของหน่วยบริการ การกระจายอำนาจเพื่อความคล่องตัวในการทำงานมากขึ้น เป็นต้น

การเข้าถึง เข้าใจ และพัฒนา ซึ่งหัวใจสำคัญก็คือการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ (primary health care) และทีมหมอครอบครัว (Family care team) ที่เคยมีผู้ให้คำนิยามไว้ว่า “ดูแลแต่แรกทุกเรื่อง ต่อเนื่อง เบ็ดเสร็จ ผสมผสาน บริการเข้าถึงสะดวก บวกระบบปรึกษาและส่งต่อ” จึงเป็นจุดเชื่อมต่อข้อมูลสุขภาพ ทั้งในระดับชุมชน ระบบทุติยภูมิ ตติยภูมิ ที่จะนำไปวางแผน และติดตามดูแลผู้ป่วยรายโรค และครอบครัว โดยเฉพาะกับกลุ่มโรคเรื้อรัง จิตเวช ผู้พิการ ผู้สูงอายุ ที่ต้องรับการดูแลเป็นพิเศษที่เชื่อมโยงไร้รอยต่อ (seamless) ลดช่องว่างและความซ้ำซ้อน(Gap and overlap) มีการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตั้งแต่ต้น เช่นการดูแลโรคเบาหวาน นอกการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด นั้นไม่เพียงพอต้องดูแลไปถึงอาหารการกิน  การออกกำลังกายที่เหมาะสม เข้าถึง เข้าใจจุดแข็ง จุดอ่อนของชุมชนตามบริบท เพื่อไปสู่เป้าหมายการบริการปฐมภูมิตามหลัก 1 A 4 C ได้แก่การเข้าถึงบริการโดยไม่มีอุปสรรค(Accessibility) ความต่อเนื่อง (Continuity) การดูแลอย่างเข้าถึงเข้าใจ (Comprehensive care) การประสานเพื่อช่วยเหลือด้านอื่นๆ (Coordination) เช่น สังคมสงเคราะห์  อาหาร ที่อยู่อาศัย การเดินทาง อาชีพ ปัญหาข้อกฏหมาย เป็นต้น และการเสริมพลังชุมชน (Community empowerment) ให้มีส่วนร่วมในการจัดการสุขภาพ ตั้งแต่การร่วมคิด ร่วมทำ ร่วมประเมินผล และพัฒนาจนมีความรู้สึกเป็นเจ้าของระบบประกันสุขภาพร่วมกัน(Ownership) ภายใต้การปฏิบัติอย่างแท้จริง เรียนรู้ และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ไม่ฉาบฉวยเพียงแค่รับการตรวจราชการเท่านั้น   

โดยสรุป การประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นสิทธิ์ขั้นพื้นฐานที่ภาครัฐต้องลงทุนให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างทั่วถึง มีคุณภาพ เพื่อสร้างความสามารถในการผลิต และสมรรถในการแข่งขันของประเทศ ภายใต้หลักเศรษฐกิจพอเพียงที่ประกอบด้วยด้วยความพอประมาณ มีเหตุผล มีภูมิคุ้มกันภายใต้เงื่อนไขความรู้คู่คุณธรรม มีความเข้าถึง เข้าใจ และพัฒนาที่เห็นอกเห็นใจช่วยเหลือกันฉันท์พี่น้อง ของคนรวย คนชั้นกลาง คนจน คนเมือง คนชนบทที่ล้วนอาศัยซึ่งกันและกันดั่งน้ำพึ่งเรือ เสือพึ่งป่า เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขผ่านระบบภาษีทางตรง ทางอ้อมและกลไกอื่นๆที่เหมาะสมตามบริบท เพื่อก้าวสู่เป้าหมาย ประเทศชาติมั่นคง ประชาชนมั่งคั่ง อย่างยั่งยืนในที่สุด