งานวิจัยของทีดีอาร์ไอที่อาจจะ.. ทำให้คนไทยรอดตาย !

เรียน สื่อมวลชน ทุกท่าน  เมื่อ "ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์" หัวหน้าโครงการวิจัยเรื่อง ผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ จากทีดีอาร์ไอ ได้ออกมาเผยแพร่งานวิจัยของตนเอง โดยกล่าวว่า เมื่อเปรียบเทียบความเหลื่อมล้ำด้านผลลัพธ์ทางสุขภาพ ระหว่าง "ระบบสวัสดิการถ้วนหน้า" กับ "ระบบข้าราชการ" ของโอกาสการอยู่รอดของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 5 โรค ติดตามตั้งแต่อายุ 60 ปี หลังจากเข้ารับการรักษา 10 วัน พบว่า 82% ผู้ป่วยระบบข้าราชการ ยังคงมีชีวิตอยู่ และ 68% ผู้ป่วยระบบสวัสดิการถ้วนหน้ายังคงมีชีวิตอยู่ แต่ถ้าหลัง 40 วัน พบว่า 57% ผู้ป่วยระบบข้าราชการ ยังคงมีชีวิตอยู่ และ 29% ผู้ป่วยระบบสวัสดิการถ้วนหน้า ยังคงมีชีวิตอยู่”

เมื่อทราบเช่นนี้เราได้ติดตามอ่านรายงานของทีดีอาร์ไอดังกล่าวและศึกษาจัดกลุ่มย่อยว่า 5 โรคนั้นมีสัดส่วนการตายต่างกันอย่างไร เพื่อสอบถามแพทย์เฉพาะทางที่รักษาผู้ป่วยในโรคนั้นๆว่าสาเหตุที่อัตราการตายของผู้ที่อยู่ในระบบสวัสดิการถ้วนหน้าสูงเพราะอะไร เพื่อเป็นแนวทางในการป้องกันการสูญเสียที่น่าจะป้องกันได้

อย่างไรก็ดีมีคำถามจากทีดีอาร์ไอหลายข้อ เช่น ถามว่าผู้เขียนทำอย่างนี้ถูกหรือผิดตามหลักจริยธรรมงานวิจัยหรือไม่ เพราะผู้เขียนไม่ได้อ้างอิงหรือศึกษาต่อจากทีดีอาร์ไอในเรื่องความเหลื่อมล้ำแต่กลับศึกษาเรื่อง การตาย (ความหมายใช้สลับกับอัตราการอยู่รอดได้)

ผู้เขียนขอตอบว่าวิธีการนี้เป็นลักษณะปกติที่จะพบได้จากงานวิจัยทางการแพทย์แทบจะทุกชิ้น กล่าวคือการศึกษาต่อเนื่องไม่จำเป็นที่จะต้องศึกษาแต่เฉพาะวัตถุประสงค์เดิม และอันที่จริงเป็นลักษณะปกติที่สร้างสรรค์ทางวิทยาศาสตร์ทำให้เกิดการแตกแขนงต่อยอดความรู้ เช่น โจชัว ลีเดอร์เบิร์ก ได้ค้นพบโครโมโซมเล็กๆ ที่เรียกว่า พลาสมิด (Plasmid) ในแบคทีเรีย และพบว่าสามารถใส่ยีนเล็กๆ ลงไปในโครโมโซมของแบคทีเรียนั้นได้ ก็มีคนมาค้นคิดต่อว่าสามารถตัดต่อยีนบางอย่างทางการแพทย์ ก่อให้เกิดความก้าวหน้าทางพันธุวิศวกรรมศาสตร์ (Genetic Engineering) ทำให้สามารถผลิตโปรตีนอินซูลินช่วยผู้ป่วยเบาหวานจากแบคทีเรียได้

โจเซฟ ลิสเตอร์ ศัลยแพทย์ชาวอังกฤษได้สังเกตว่ากรด Carbolic สามารถบรรเทากลิ่นเน่าเหม็นของน้ำเสียที่ระบายออกมาได้และอาศัยความรู้จากการศึกษางานเรื่องจุลินทรีย์ของ หลุยส์ ปาสเตอร์ เลยทดลองให้ใช้ Carbolic acid เป็นน้ำยาฆ่าเชื้อโรคสำหรับการผ่าตัด ทำให้คนไข้ที่รับการผ่าตัดรอดตายจากการติดเชื้อ

อเล็กซานเดอร์ เฟลมมิง ค้นพบยาปฏิชีวนะชนิดแรกของโลกคือ เพนิซิลลิน จากการไม่ยอมโยนทิ้งแผ่นเลี้ยงเชื้อแบคทีเรียที่ขึ้นราทำให้สามารถช่วยรักษาชีวิตมนุษย์ได้มากมาย

เรามาลองคิดกันว่าหากครูบาอาจารย์นักวิทยาศาสตร์ แพทย์ชั้นยอดเหล่านี้ไม่สังเกต ไม่วิเคราะห์ ข้อมูลทุติยภูมิหรือสังเกตความแตกต่างดังกล่าวแล้ววิเคราะห์ด้วยจินตนาการหรือต่อยอดความรู้ออกไป จดจ่ออยู่แค่ข้อมูลนั้นๆ ทื่อๆ ไม่คิดนอกกรอบ ไม่พยายามหาคำอธิบายอื่นหรือนำไปประยุกต์อย่างอื่นเลย จะทำให้เราเกิดองค์ความรู้ด้านพันธุวิศวกรรมศาสตร์ ที่นำมาสู่การรักษาโรคต่างๆ มากมาย การผลิตโปรตีนอินซูลินจากแบคทีเรีย การป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัด การค้นพบยาปฏิชีวนะที่ช่วยชีวิตคนทั้งโลกได้มากมายเพียงใด โลกคงไม่ก้าวไปข้างหน้า

ผู้เขียนทราบดีว่า ทีดีอาร์ไอต้องการศึกษาความเหลื่อมล้ำ แต่ผู้เขียนมองเห็นว่า การตายที่สูงกว่าของผู้ใช้สิทธิระบบสวัสดิการถ้วนหน้ามีความสำคัญ การศึกษาต่อเนื่องของผู้เขียนจึงเลือกที่จะศึกษาเรื่องนี้

คำถามสุดท้ายที่สำคัญคือคุณค่าของงานวิจัย คุณค่าของงานวิจัยจะถูกจำกัดอยู่เพียงข้อสรุปของชิ้นงานนั้นๆ หรือไม่ คำตอบคือคุณค่าของงานวิจัยอยู่ที่ความรู้จากงานวิจัยนั้นๆ ได้ถูกนำไปใช้ในกรณีใด เช่น งานวิจัยของทีดีอาร์ไอชิ้นนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพิสูจน์ความเหลื่อมล้ำ แต่ปรากฏว่าผู้เขียนเห็นว่าอัตราการตายที่รายงานในงานวิจัยนี้มีความสำคัญ ถ้าหากมีการศึกษาต่อเนื่องจนสามารถหามาตรการในการแก้ไขจนสามารถป้องกันการตายของผู้ใช้สิทธิระบบสวัสดิการถ้วนหน้าที่สูงกว่าสิทธิข้าราชการได้ คุณงามความดีจากการช่วยชีวิตคนหลายล้านคนในอนาคตนี้ก็ตกแก่ทีดีอาร์ไอและคณะผู้วิจัยด้วยเช่นกัน

ขณะนี้งานวิจัยของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทยเรื่อง ผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ ได้เปิดให้ดาวน์โหลดได้แล้วทั้งฉบับ http://tdri.or.th/research/just_health/ จากเดิมที่ดาวน์โหลดได้เพียงบทสรุปผู้บริหารและสารบัญเท่านั้น และผู้เขียนได้ไปขอร้องเพื่อนใน ทีดีอาร์ไอ ให้ส่งรายงานการวิจัยฉบับเต็มมาให้อ่าน นักวิจัยและแพทย์ทุกคนต่างปรารถนาที่จะอ่านรายงานตัวเต็มฉบับนี้ทั้งสิ้น เมื่อผู้เขียนได้มาก็ส่งต่อให้นักวิจัย แพทย์ นักวิทยาศาสตร์ ราชบัณฑิต นักระบาดวิทยา อาจารย์โรงเรียนแพทย์ ให้ช่วยกันอ่านและวิพากษ์วิจารณ์อย่างกว้างขวาง

ผู้เขียนไม่ได้มีเจตนาที่จะล้มล้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งมีประโยชน์มากสำหรับคนไทย โดยเฉพาะคนยากจนหรือทำลายเครดิตของ ทีดีอาร์ไอแต่อย่างใด แต่มีเจตนาให้ประเทศไทยปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ดีขึ้น ไม่มีคนตายมากมายเช่นนี้ และมีความสมเหตุสมผลตามหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงในพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ดังนั้นผู้เขียนจึงต้องขอบคุณ ทีดีอาร์ไอ เป็นอย่างยิ่ง ณ ที่นี้

ในทางวิชาการและการทำงานวิจัยนั้น การโต้แย้งทางวิชาการและนำข้อมูลที่เผยแพร่แล้วมาวิเคราะห์ใหม่ เป็นเรื่องที่ทำกันเป็นปกติ ดังนั้นการที่ ทีดีอาร์ไอ รู้สึกไม่สบายใจและออกมาโต้แย้งไม่ให้คนตีความงานวิจัยของตนเอง จึงเป็นเรื่องที่ผิดไปจากปกติวิสัยทางวิชาการ ซึ่งผู้ที่เป็นนักวิจัยมืออาชีพทั้งหลายล้วนตระหนักว่าวิชาการจะมีความงอกงามได้นั้นเกิดจากวัฒนธรรมแห่งการวิจารณ์  แม้กระทั่งทีดีอาร์ไอ เองก็วิจารณ์วิเคราะห์งานวิจัยของผู้เขียนทั้งสองเรื่อง “1.3% หรือ 4% ของ GDP สำหรับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่เป็นภาระทางการคลังจริงหรือ?” ด้วยบทความ ข้อคิดเห็นบางประการต่อบทวิจารณ์โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค

การที่ทีดีอาร์ไอ ออกมาห้ามวิจารณ์ อย่าสรุปงานวิจัยของคนอื่น ไปเป็นอย่างอื่น จึงเป็นเรื่องที่ไม่สมควรเพราะตัวทีดีอาร์ไอ เองก็ทำสิ่งที่ตนห้ามคนอื่นทำอยู่ จึงไม่มีเหตุผลใดๆ ที่จะห้ามนักวิจัยอื่นทำ จึงเป็นที่น่าแปลกใจว่าประเด็นนี้ค่อนข้างจะขัดกับแนวทางเสรีนิยมและแนวทางประชาธิปไตยที่ ทีดีอาร์ไอ ส่งเสริมมาโดยตลอด นักวิชาการที่ดีควรดำรงตนให้สมกับที่ตัวเองสอนสั่ง Teach but not preach เป็นหลักการที่อาจารย์มหาวิทยาลัยระมัดระวังอย่างมากในการสอนนักศึกษา เพราะตัวอย่างที่ดีมีค่ากว่าคำสอน

ในทางวิชาการและการวิจัยนั้น เมื่อใครก็ตามตีพิมพ์สิ่งใดออกมาแล้วใคร ๆ มีสิทธิ์จะทราบได้ โดยเฉพาะงานวิจัยของทีดีอาร์ไอ ที่ได้ทุนวิจัยมาจาก สปสช. ซึ่งใช้เงินงบประมาณแผ่นดินซึ่งมาจากภาษีของประชาชนทั้งงานวิจัยนี้เป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับชีวิตของประชาชน ย่อมเป็นเรื่องที่ควรเปิดเผยให้ประชาชนผู้เสียภาษีได้รับทราบ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สปสช. มีเป้าหมายในการดูแลสุขภาพการรักษาพยาบาลของคนไทยทั้งประเทศและทีดีอาร์ไอ ก็มีฐานะเป็น Think Tank ของประเทศไทย ซึ่งเราก็อยากจะช่วยทำหน้าที่ดังกล่าวด้วยในฐานะนักวิชาการ

การโต้แย้ง การวิเคราะห์ใหม่ การสังเคราะห์ใหม่ การวิพากษ์วิจารณ์เมื่อนักวิชาการท่านใดส่งงานวิจัยของตนไปตีพิมพ์ในวารสารทางวิชาการนั้นเป็นเรื่องปกติ หากเคยอ่านวารสารวิชาการในต่างประเทศจะมีทั้งคนที่สนับสนุนบทความวิจัยหรือบทความวิชาการที่เรียกว่า Rejoinder และมีคนที่คัดค้านที่เรียกว่า Rebuttal บางฉบับมี feature article เพียงบทความเดียว มีบทความโต้มากกว่า 20 บทความ พวกเราต่างก็เคยเห็นมาแล้ว

ที่ยิ่งไปกว่านั้นคือในต่างประเทศมีความนิยมกันแพร่หลายที่จะให้เผยแพร่ข้อมูลดิบให้สามารถดาวน์โหลดไปได้ฟรี ๆ เพื่อให้นักวิจัย อาจารย์ นักวิชาการ นิสิต นักศึกษา นำข้อมูลดังกล่าวไปวิเคราะห์ด้วยวิธีการใหม่เพื่อให้เกิดมุมมองใหม่หรือความงอกงามทางวิชาการ สิ่งที่ผู้เขียนทำจึงไม่ได้ผิดจากวัฒนธรรมทางวิชาการในระดับสากลแต่อย่างใด และถ้าทีดีอาร์ไอจะเปิดเผยข้อมูลดิบ (Raw data) ของงานวิจัยชิ้นนี้ให้แพทย์ นักวิชาการ ระบาดวิทยา นักคณิตศาสตร์ประกันภัย หรือนักวิชาการด้านอื่น ๆ ได้นำมาวิเคราะห์ในแง่มุมที่แตกต่างหรือวิเคราะห์ซ้ำย่อมเป็นการทำให้เกิดความงอกงามทางวิชาการและได้งานวิจัยทางการแพทย์ งานวิจัยเชิงนโยบายที่จะมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อประเทศไทยและคนไทยทั้งมวล ทั้งยังเป็นการพิสูจน์ความแข็งแกร่งทางวิชาการของทีดีอาร์ไอด้วยเช่นกันอย่างที่ผู้เขียนเชื่อมั่น

โดยเฉพาะงานวิจัยนี้พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตที่แตกต่างกันมาก และนี่คือชีวิตของมนุษย์ ซึ่งเป็นเรื่องที่มีความสำคัญมากที่สุด ผู้เขียนคงปล่อยให้มีการเสียชีวิตโดยไม่ศึกษาวิเคราะห์และพยายามทำความเข้าใจสาเหตุไม่ได้ แม้ทีดีอาร์ไอเองก็พยายามทบทวนวรรณกรรมในงานวิจัยชิ้นนี้ว่าจำนวนเงิน ความยากจน ความเหลื่อมล้ำ มีผลต่ออัตราการเสียชีวิต เมื่อทีดีอาร์ไอเองก็ยังสามารถตั้งสมมติฐานได้เช่นนี้เราก็มีสิทธิและเสรีภาพทางวิชาการที่จะตั้งสมมติฐานแตกต่างไปจากทีดีอาร์ไอได้เช่นกัน

นอกจากนี้ การที่ทีดีอาร์ไอออกมาห้ามอ้างอิงงานวิจัยของตน ว่าอย่านำมาใช้ในการโจมตีบัตรทอง ดังนี้ http://www.hfocus.org/content/2015/06/10195 ก็เป็นเรื่องที่แปลกมากในทางวิชาการ ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติ นักวิทยาศาสตร์ดีเด่นแห่งชาติ เมธีวิจัยอาวุโส สกว.ราชบัณฑิต ได้ให้ความคิดเห็นว่าเป็นเรื่องที่แปลกมาก นักวิจัยตีพิมพ์เผยแพร่ผลงานก็เพราะต้องการให้คนอ้างอิงถึง ต้องการให้มี Citation index นับว่างานนั้น ๆ มีการอ้างอิงมากเพียงใด วารสารวิชาการชั้นดีจะมี citation index หรือมี impact factor มาก ๆ และ อาจารย์ยง ยังกล่าวกับผู้เขียนอีกว่า ทีดีอาร์ไอน่าจะดีใจที่มีคนอ้างอิง มีคนพูดถึงงานวิจัยของตน อาจารย์ยง เล่าว่าเมื่อทำวิจัยเรื่องวัคซีนในเด็กแล้วมีกรมอนามัยนำไปใช้ ทำให้เด็กมีสุขภาพดีขึ้น เรื่องนี้ทำให้อาจารย์ดีใจที่สุด

การที่ทีดีอาร์ไอให้ตีความหรือสรุปผลว่าเงินไม่เท่ากันคือความเหลื่อมล้ำและตายมากกว่ากันเพียงอย่างเดียว ไม่ได้ตายมากผิดปกตินั้นออกจะไม่เป็นธรรม ขาดความใจกว้างทางวิชาการ และสุ่มเสี่ยงต่อการเกิดการขัดแย้งกันแห่งผลประโยชน์อย่างรุนแรง ในทางวิชาการผู้ใดก็ตามจะตีพิมพ์ต้องชี้แจงว่าตัวเองมีการขัดกันแห่งผลประโยชน์หรือไม่ เช่นการที่ทีดีอาร์ไอมีนักวิชาการจำนวนมากได้หรือได้ทุนวิจัยจำนวนมากจาก สปสช. เคยเป็นกรรมการ สปสช. น่าจะเป็นการขัดกันแห่งผลประโยชน์ ยิ่งงานวิจัยที่มีเงินทุนจากภาษีประชาชนและเกี่ยวกับชีวิตประชาชนแล้วยิ่งต้องเปิดให้มหาชนถกเถียงกันได้อย่างกว้างขวางที่สุด

นอกจากนี้ อาจารย์ยงยังได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าในอดีตที่ผ่านมางานวิจัยทางการแพทย์ โดยเฉพาะจากบริษัทยามักเป็นที่สงสัยของนักวิชาการทางการแพทย์ เพราะอาจจะมีการขัดกันแห่งผลประโยชน์ ยกตัวอย่างเช่น งานวิจัยเรื่องยาที่บริษัทยาให้ทุนนั้น หากทำทั้งสิ้น 10 ชิ้น และเลือกมาตีพิมพ์แค่ 2 ชิ้นที่พบว่ายาได้ผลในการรักษาดี และอีก 8 ชิ้นที่ยาไม่ได้ผลดีในการรักษา ไม่ยอมส่งไปตีพิมพ์ ย่อมมีปัญหาเพราะโดยข้อเท็จจริงก็คือยาไม่ได้ผล

องค์การอนามัยโลกส่งเสริมให้ตีพิมพ์งานวิจัยที่เสนอทั้งด้านดี (ยาได้ผล) และด้านไม่ดี (ยาไม่ได้ผล) เพื่อไม่ให้มีอคติหรือความลำเอียง ยิ่งไปกว่านั้นในวงการแพทย์ยังนิยมให้ทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบ (Systematic review) หรือการสังเคราะห์รวมผลการวิจัยเชิงปริมาณหลาย ๆ ชิ้น รวมกันซึ่งเรียกว่า meta-analysis เพื่อให้สามารถมั่นใจได้ว่างานวิจัยไม่มีอคติจากการตีพิมพ์ (Publication bias) คือเลือกแต่งานวิจัยที่ส่งผลดีต่อบริษัทยามาตีพิมพ์เท่านั้น และมั่นใจว่าทำซ้ำ (Replication) กี่ครั้งก็ได้ผลเหมือนเดิมตลอดจนเข้าใจได้ว่าทำไมงานวิจัยเรื่องเดียวกันทำไมจึงได้ผลแตกต่างกันมีปัจจัยใดเป็นตัวแปรที่เกี่ยวข้องบ้าง

ด้วยเหตุที่ สปสช. ไม่ใช่บริษัทยา และทีดีอาร์ไอก็ไม่ใช่มือปืนรับจ้างทำวิจัยตามใบสั่งที่ใช้เงินภาษีของประชาชน จึงไม่มีความจำเป็นอันใดที่ทีดีอาร์ไอจะต้องขอร้องให้ทุกคนต้องตีความงานวิจัยไปในทิศทางที่ส่งผลดีต่อ สปสช. ผู้ให้ทุนวิจัยแต่ถ่ายเดียวเช่น บอกว่ามีความเหลื่อมล้ำ ต้องให้รัฐบาลจ่ายเงินให้ สปสช. เยอะ ๆ อย่างที่ ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณของทีดีอาร์ไอเรียกร้องจากรัฐบาลมาโดยตลอด หรือการตายมากนั้นเกิดจากปัจจัยอื่น ๆ ไม่ได้เกี่ยวข้องกับ สปสช. ไม่ใช่ความผิด สปสช. แต่ประชาชนที่ใช่สิทธิบัตรทองนั้นตายเพราะมีการศึกษาต่ำกว่า ความรู้น้อยกว่า ไม่รู้จักดูแลตัวเอง อย่างที่ทีดีอาร์ไอและนักวิชาการท่านอื่น ๆ พยายามชี้แจงปัจจัยอื่น ๆ ที่ว่านั้น แต่อย่างใด

เพราะน่าคือเสรีภาพและความงอกงามทางวิชาการที่ทีดีอาร์ไอควรส่งเสริมให้เกิดขึ้นในประเทศไทยในฐานะของคลังสมอง (Think Tank) ของชาติ และงานวิจัยนี้คือชีวิตของประชาชนคนไทยซึ่งสำคัญยิ่ง ทีดีอาร์ไอเองก็ได้ให้ความสำคัญมาโดยตลอดในด้านการพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ ผู้เขียนคิดว่าทีดีอาร์ไอควรตระหนักถึงความสำคัญของวัฒนธรรมแห่งการวิจารณ์และการวิจัย เช่นเดียวกันกับประชาธิปไตยที่ทีดีอาร์ไอต้องไม่มีปัญหาความแตกต่างทางความคิด ซึ่งแน่นอนว่าเราย่อมมีสิทธิ์ที่จะคิดต่างจากทีดีอาร์ไอและในเวลาเดียวกัน เราก็รับผิดชอบต่อการแสดงความคิดเห็นทางวิชาการของตนเองด้วยเช่นกัน

ด้วยจิตคารวะและปรารถนาดีต่อประเทศไทยและชีวิตของคนไทยทุกคน

ผู้เขียน : 1.ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติ นักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย 2.อาจารย์ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ สาขาวิชาการวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า)

ที่มา : นสพ.คมชัดลึก ฉบับวันที่ 1 ก.ค. 2558 และ ฉบับวันที่ 2 ก.ค.2558