นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว : อัตราตายเจ้าปัญหา กับนโยบายสาธารณสุขไทย

สืบเนื่องจากการที่ งานวิจัย "การศึกษาผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ" ของ TDRI ที่รายงานความเหลื่อมล้ำระหว่างผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง และสิทธิสวัสดิการข้าราชการ ได้จุดประเด็นการถกเถียงกันในแวดวงสาธารณสุขเรื่องคุณภาพของการรักษาสิทธิบัตรทองกันอย่างดุเดือดในขณะนี้ มีจุดเริ่มต้นมาจากการรายงานอัตราการตายที่แตกต่างกันมากของผู้ป่วย 2 สิทธินี้ หลังจากนั้นได้มีการวิพากษ์วิจารณ์วิธีการคำนวณอัตราการตายของงานวิจัยชิ้นนี้ว่าไม่น่าจะถูกต้อง โดยมีบทวิจารณ์ชิ้นหนึ่งซึ่งเขียนโดย ศ.ดร.นพ. อภิวัฒน์ มุทิรางกูร และ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ (ดู ที่นี่) ที่มีความน่าสนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากทั้ง 2 ท่านได้คำนวณอัตราการตายของแต่ละโรคขึ้นมาใหม่จากข้อมูลที่ปรากฏอยู่ในรายงานของ TDRI แล้วพบว่าอัตราการตายบางโรคของผู้ปวยสิทธิบัตรทองสูงกว่าผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการถึง 70% ดังตารางข้างล่าง

ที่มา: บทความ “ผู้ถือบัตรทอง ตายด้วยโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็งมากกว่าปกติถึง ร้อยละ 70 เพราะเหตุใด? ผู้เกี่ยวข้องโปรดเร่งหาคำตอบ!”

แถวแรกในตาราง “ผู้เข้ารับการรักษาจากปี 51-54 ที่อายุ 60 ปีขึ้นไป” นั้น ถูกคำนวณมาจากผลรวมจำนวนผู้ป่วยในคอลัมน์ (1) ในตาราง 10.2 ของงานวิจัยของ TDRI (ตาราง 10.2 ด้านล่าง) ส่วนอัตราการตายของผู้ป่วยแต่ละสิทธิ (ร้อยละ) ถูกคำนวณโดยใช้

ที่มา: รายงานการวิจัย “การศึกษาผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ”

ผู้เขียนได้เล็งเห็นว่า วิธีการคำนวณอัตราการตายข้างต้นเป็นวิธีการที่ไม่สู้จะถูกต้องนัก ผู้เขียนจึงมีความกังวล เมื่อได้เห็นการนำตัวเลข 70% นี้ ไปใช้อ้างอิงอย่างแพร่หลาย และมีแนวโน้มว่าตัวเลขอัตราการตายที่ต่างกัน 70% นี้เองกำลังนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางนโยบายสาธารณสุขของไทยครั้งใหญ่อีกครั้งหนึ่ง

เหตุผลที่ทำให้การคำนวณอัตราการตายด้วยวิธีการข้างต้นมีปัญหา คือ การนำจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิตมาหารด้วยจำนวนผู้ป่วยที่ “เข้ารับบริการ” ไม่ใช่ “จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด” ที่ป่วยเป็นโรคนั้นๆ ผู้เขียนขออธิบายปัญหาของการวิธีการคำนวณแบบนี้ด้วยเหตุการณ์สมมติดังต่อไปนี้

สมมติว่ามีผู้ป่วยเพียง 2 โรค คือ โรคมะเร็ง และโรคหวัด ให้จำนวนผู้ป่วยของทั้ง 2 สิทธิมีจำนวนเท่ากัน คือ ป่วยเป็นโรคมะเร็งสิทธิละ 200,000 คน ป่วยเป็นโรคหวัดสิทธิละ 800,000 คน ท่านผู้อ่านลองพิจารณาตารางข้างล่าง

จากตัวเลขที่สมมติขึ้นข้างต้น อัตราการตายในแต่ละโรคของทั้งสองสิทธินั้นเท่ากัน (โรคมะเร็ง 50.0% และโรคหวัด 0.0%) อย่างไรก็ตามตัวเลขในช่องสีเหลือง (จำนวนผู้ป่วยแยกตามแต่ละโรค) เป็นข้อมูลที่ไม่มีอยู่ในรายงานของ TDRI การคำนวณอัตราการตายแบบในตารางตัวอย่างซึ่งเป็นวิธีที่ตรงไปตรงมาที่สุด จึงไม่สามารถทำได้

ดังนั้น ตัวเลขในช่องสีเขียวซึ่งปรากฏอยู่ในรายงานของ TDRI จึงถูกนำมาใช้คำนวณอัตราการตายขึ้นใหม่ในบทความของ ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ และ ดร. อานนท์ มาลองดูกันว่าเกิดอะไรขึ้นเมื่อใช้ตัวเลขในช่องสีเขียวมาคำนวณอัตราการตายของโรคมะเร็ง

จะเห็นได้อย่างชัดเจนว่าแม้อัตราการตายจากโรคมะเร็งที่แท้จริงของทั้งสองสิทธิจะเท่ากันที่ 50% วิธีการคำนวณอัตราการตายโดยใช้จำนวน “ผู้เข้ารับบริการ” เป็นตัวหาร สามารถทำให้อัตราการตายระหว่าง 2 สิทธิแตกต่างกันได้ถึง 1.6 เท่า หรือ 60% สาเหตุที่อัตราการตายแตกต่างกันในตัวอย่างที่ยกมานี้ ไม่ได้เกี่ยวข้องกับสิทธิการรักษาพยาบาล แต่เป็นเพียงเพราะผู้ป่วยโรคหวัดสิทธิบัตรทองเลือกส่วนใหญ่ที่จะรักษาตัวอยู่ที่บ้าน ในขณะที่ผู้ป่วยโรคหวัดสิทธิข้าราชการส่วนใหญ่เลือกที่จะมาโรงพยาบาล และข้อมูลจากตาราง 10.2 ของงานวิจัย TDRI ผู้ป่วยสิทธิข้าราชการเข้ารับบริการมากกว่าสิทธิบัตรทองอยู่ประมาณ 3-4% ในทุกๆ ปี มีแนวโน้มที่จะสนับสนุนข้อสมมตินี้อยู่เช่นกัน  

อีกประเด็นหนึ่ง คือ การรวมจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลตั้งแต่ปี 2550-2554 มาใช้เป็นตัวหารในการคำนวณอัตราการตายก็ไม่ใช่สิ่งที่ควรทำ เนื่องจากจะเกิดการนับซ้ำขึ้นในผู้ป่วยบางคน เช่น นาย A ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงขั้นต้น มาพบแพทย์เพื่อรับยาอย่างสม่ำเสมอในทุกๆ ปี การรวมตัวเลขผู้รับบริการแต่ละปีเข้าด้วยกัน นาย A จะถูกนับซ้ำถึง 5 ครั้ง ในขณะที่นาย B มีสุขภาพแข็งแรง ป่วยเป็นโรคหวัดมารับการรักษาเพียงครั้งเดียวในปี 2550 แล้วไม่ได้มาโรงพยาบาลอีกเลย นาย B ก็จะถูกนับเพียงครั้งเดียว หากพิจารณาเฉพาะนาย A และนาย B จะเห็นได้ว่า ในความเป็นจริงมีผู้เข้ารับบริการเพียง 2 คน แต่หากใช้วิธีรวมจำนวนผู้รับบริการปี 2550-2554 จะได้ผู้มาเข้ารับบริการถึง 6 คน การนำตัวเลขนี้ไปเป็นตัวหารในการคำนวณอัตราการตาย จึงไม่น่าจะได้ผลลัพธ์เป็นอัตราการตายที่ถูกต้อง

ผู้เขียนต้องยอมรับว่า ตัวอย่างที่ยกมาไม่ใช่ตัวอย่างที่สมบูรณ์แบบ แต่เป็นการพยายามอธิบายเหตุผลว่า การคำนวณอัตราการตายด้วยวิธีการในบทความ ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ และ ดร.อานนท์นั้นมีจุดบกพร่องและอาจจะนำไปสู่ข้อสรุปที่ไม่ถูกต้องได้อย่างไรบ้าง

จากการติดตามความเคลื่อนไหวเรื่องนี้ จะเห็นได้ว่า ทั้ง 2 ท่านนั้นมีความหวังดีต่อผู้ป่วยสิทธิบัตรทองเป็นอย่างยิ่ง จึงได้พยายามคำนวณตัวเลขเหล่านี้ขึ้นมา ผู้เขียนจึงขอเรียกร้อง (และขอร้อง) ให้ TDRI ซึ่งเป็นเจ้าของงานวิจัยชิ้นนี้ และน่าจะเข้าถึงข้อมูลดิบได้อย่างไม่ยาก ควรจะรับเป็นเจ้าภาพในการนำข้อมูลที่มีอยู่มาคำนวณอัตราการตายใหม่ภายใต้คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญด้านระบาดวิทยา เพื่อให้ได้อัตราการตายที่ใกล้เคียงความเป็นจริงมากที่สุดจากข้อมูลที่มีอยู่ เพื่อสร้างความกระจ่างให้แก่สังคม บรรเทาความขัดแย้ง และนำข้อมูลที่ได้มาปรับปรุงการดำเนินนโยบายสาธารณสุขต่อไป ไม่ใช่แต่เพียงออกมาปกป้องงานวิจัย และหน่วยงานของตนเองดังที่ปรากฏอยู่ในปัจจุบัน

หากนโยบายสาธารณสุขของประเทศไทยจะต้องเปลี่ยนแปลงก็ขอให้ตั้งอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลที่ถูกต้อง ไม่ใช่เพียงเพราะผู้ป่วยโรคหวัดสิทธิหนึ่งเลือกที่จะมาโรงพยาบาล ในขณะที่ผู้ป่วยอีกสิทธิเลือกที่จะกินยาอยู่ที่บ้าน

ผู้เขียน : นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว สำนักวิชาแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์

นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว