มุมมองต่อบัตรทอง ข้อวิจารณ์เชิงลบไม่จริงในหลายประเด็น แต่มีปัญหา Audit จริงในบางเรื่อง

“นพ.ศุภชัย ครบตระกูลชัย” แชร์มุมมองต่อระบบหลักประกันสุขภาพ ชี้ข้อวิจารณ์เชิงลบไม่ได้เป็นจริงในหลายๆ ประเด็น ทั้งเรื่องจ่ายยาฟรีทำให้คนไข้ไม่เห็นความสำคัญของยา-โรงพยาบาลขาดทุนเพราะบัตรทอง แต่ประเด็น "ถ้าจะใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องเจาะเลือดก่อน สปสช.ถึงจะโอนเงินให้" เป็นปัญหาจริง แนะ สปสช.แก้ไขเร่งด่วน

นพ.ศุภชัย ครบตระกูลชัย แพทย์ประจำโรงพยาบาลแห่งหนึ่งใน จ.อุดรธานี ให้ความเห็นถึงประเด็นที่มีการวิพากษ์วิจารณ์หลักประกันสุขภาพและผลกระทบที่มีต่อระบบสุขภาพโดยรวม โดยเฉพาะการดีเบตกันระหว่าง นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร กรรมการแพทยสภา และนายอภิวัฒน์ กวางแก้ว แกนนำกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ ในรายการเรื่องเด่นเย็นนี้ ทางสถานีโทรทัศน์ช่อง 3 เมื่อวันที่ 7 มิ.ย.2560 ที่ผ่านมา

นพ.ศุภชัย กล่าวว่า ในรายการดังกล่าวมีการอภิปรายกันในหลายประเด็น ซึ่งโดยส่วนตัวอยากแบ่งปันมองมุมที่ได้พบเจอจากประสบการณ์การทำงานทั้งในฐานะแพทย์ประจำ ที่เคยผ่านโรงพยาบาลทุกระดับกันดารและโรงพยาบาลเกือบทุกขนาดเตียง อีกทั้งยังเคยเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาล โดยมีรายละเอียดในประเด็นต่อไปนี้

1. วาทกรรมที่บอกว่าการจ่ายยาฟรี ทำให้คนไข้ไม่เห็นความสำคัญของยาและการดูแลสุขภาพของตัวเอง ซึ่งจากประสบการณ์พบว่ามีคนไข้ที่มีลักษณะเช่นนี้น้อยมาก แม้ปัจจุบันโครงสร้างพื้นฐานด้านการคมนาคมจะดีขึ้น แต่ชาวบ้านหลายคนก็ยังไม่มีรถส่วนตัว ต้องเสียค่าใช้จ่ายเหมารถหลายร้อยบาทเพื่อเดินทางมาโรงพยาบาล ส่วนคนที่ไม่ใส่ใจหรือดูแลยาที่ได้รับ มักพบในกลุ่มที่พักอาศัยอยู่ใกล้โรงพยาบาลและสะดวกในการเดินทาง

ขณะที่กลุ่มคนไข้ที่จ่ายเงินค่ายาเอง เช่น คนลาวที่ข้ามมารับบริการที่ฝั่งไทยจะดูแลยาดีมากเนื่องจากต้องจ่ายเงินเอง แต่ข้อเสียคือมีแนวคิด “รักษาตามเงินที่มี” กล่าวคือด้วยความที่มีข้อจำกัดทางการเงินจึงรักษาตามมีตามเกิดหรือไปหาหมอพื้นบ้าน/หมอผีก่อน กว่าจะมาถึงมือแพทย์ก็อาการหนักมากแล้ว

“สมัยเรียนจบใหม่ ถามคนไข้ว่าทำไมเพิ่งมา ทำไมต้องรออาการหนักจนใกล้ตาย? คำตอบที่ได้จากญาติที่ทำให้ผมนิ่งไป ..เขาตอบว่า ฉันเพิ่งไปล้มวัว ล้มควาย ขายไร่ขายนา ได้เงินมารักษาน่ะหมอ” นพ.ศุภชัย กล่าว

2.ประเด็นเรื่องโรงพยาบาลขาดทุนจากระบบหลักประกันสุขภาพนับหมื่นล้านบาท เรื่องนี้มักมีวาทกรรมว่าโรงพยาบาลขาดทุนเพราะได้รับการจัดสรรงบประมาณน้อย และเสนอการแก้ปัญหาโดยโอนเงินให้โรงพยาบาลมากขึ้น ซึ่งส่วนตัวคิดว่าควรวิเคราะห์ปัญหาที่แท้จริงก่อนว่าการขาดทุนเกิดจากอะไร บริหารไม่ดี ระบบการจัดทำบัญชีถูกต้องหรือไม่ การสรุปตัวเลขได้นำบัญชีรายได้ต่างๆ มาคำนวณครบถ้วนหรือไม่ นอกจากบัญชีรายรับที่ได้จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแล้วยังมีบัญชีรายรับอื่นๆ หรือไม่

“บางโรงพยาบาลพยายามให้ตัวเลขติดลบ เพื่อจะได้งบจัดสรรมากขึ้น หรือบางโรงพยาบาลบอกว่าการจัดสรรงบประมาณของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ทำให้มีงบจัดซื้อยาให้คนไข้ได้มากขึ้น แต่มักเงียบเพราะเกรงว่าหากพูดไปอาจจะถูกขอให้ช่วยโอนเงินไปช่วยโรงพยาบาลอื่นที่ขาดทุน” นพ.ศุภชัย กล่าว

3. ประเด็นที่ว่ารักษาแบบเหมาโหล เสียทั้งสิทธิ์ เสียทั้งคุณภาพ ยกตัวอย่างกรณีฟอกไตทางหน้าท้องและฟอกเลือด โดยส่วนตัวคิดว่าเป็นความสำเร็จของ สปสช. ที่ใช้เงินจูงใจให้เกิดระบบฟอกไตทางหน้าท้องขึ้นมาได้ เพราะแต่เดิมหากมีอาการไตวาย ผู้ป่วยที่เป็นคนจนก็มีโอกาสเสียชีวิตสูงเนื่องจากไม่มีปัญญาหาเงินมารักษา และด้วยความที่ทรัพยากรแพทย์และอุปกรณ์มีจำกัด ก็ยากที่จะมีแพทย์และเครื่องฟอกไตที่เพียงพอ รวมทั้งยากที่ผู้ป่วยจะเดินทางมาฟอกไตที่โรงพยาบาลได้อย่างสม่ำเสมอ

อย่างไรก็ดี การที่ สปสช.สนับสนุนให้เกิดระบบจ่ายเงินเฉพาะรายโรค ถือเป็นนวัตกรรมที่ช่วยคนไข้ให้เข้าถึงบริการได้มาก การล้างไตหน้าท้องถือเป็นรูปแบบการรักษาที่ทำให้คนไข้ส่วนใหญ่เข้าถึงและสร้างการมีส่วนร่วมของญาติและคนไข้ในการดูแลรักษาอย่างมาก เพราะต้องดูแลเรื่องการให้น้ำยาด้วยตัวเองวันละหลายๆ รอบ

ขณะที่เรื่องประสิทธิภาพการรักษานั้น องค์การอนามัยโลก (WHO) ก็บอกว่าการฟอกไตหน้าท้องมีประสิทธิภาพไม่ต่างจากฟอกทางเส้นเลือด เพียงแต่สมัยเริ่มดำเนินการระยะแรกๆ คนไข้ที่ล้างไตทางหน้าท้องมีอัตราการเสียชีวิตสูงจริงโดยมีสาเหตุหลักจากการติดเชื้อ แต่ปัจจุบันโรงพยาบาลหลายแห่งปรับเกณฑ์ในการรับคนไข้เข้ามาฟอก บางแห่งถึงขั้นมีการสอบด้วย เช่น ต้องสอบล้างมือ และใส่ถุงมือปลอดเชื้อให้ถูกต้อง หากสอบไม่ผ่านจะไม่ให้ฟอกเพราะเสี่ยงที่จะติดเชื้อ

นอกจากนี้ ยังมีการสนับสนุนการเยี่ยมบ้านคนไข้ที่ฟอกไตหน้าท้องเพื่อไปดูสภาพบ้านว่าควรจัดวางอุปกรณ์อย่างไร เก็บน้ำยาอย่างไรถึงจะไม่เสี่ยงที่จะติดเชื้อ มีการจัดระบบส่งน้ำยาไปถึงบ้านผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยมีน้ำยาล้างไตต่อเนื่อง ก็ถือเป็นความสำเร็จของ สปสช. คนไข้ล้างไตหน้าท้องบางคนฟอกเองมานานหลายปี ยังไม่ติดเชื้อเลยก็มี

4. "ถ้าจะใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องเจาะเลือดก่อน สปสช.ถึงจะโอนเงินให้" นพ.ศุภชัย กล่าวว่า ประเด็นนี้ถือเป็นปัญหาจริง ที่ผ่านมา ก่อนที่จะมี สปสช. การจัดสรรเงินให้แต่ละโรงพยาบาลมีระบบอุปถัมภ์ ใครสนิทผู้ใหญ่มากก็ได้ทั้ง คน-เงิน-ของ มากเป็นพิเศษ แต่เมื่อ สปสช.เข้ามาดำเนินการก็ทำให้การจัดสรรเกิดความเป็นธรรมมากขึ้น โดยเฉพาะกับโรงพยาบาลที่ห่างไกลและขาดแคลนแพทย์

อย่างไรก็ดี ปัญหาที่มีการวิจารณ์กันมากคือการจ่ายเงินในส่วนของผู้ป่วยในซึ่งจัดสรรตามความหนักเบาของคนไข้ เป็นการสร้างภาระให้แพทย์ต้องสรุปชาร์ต และเกิดทีมคีย์ข้อมูลเพื่อหาเงินเข้าโรงพยาบาล มีการแต่งเติมข้อมูลต่างๆ เพื่อที่จะให้ได้เงินมากที่สุด ทาง สปสช.จึงได้แต่พยายามปรับแนวทางตรวจสอบเพื่อให้เกิดความเป็นธรรม จนบางอย่างไม่เหมาะสมและควรแก้ไขอย่างเร่งด่วน

5. คนไข้ไปใช้สิทธิ์พร่ำเพรื่อ ประเด็นนี้ นพ.ศุภชัย มองว่าฝั่งผู้ให้บริการไม่ได้คิดไปเอง เนื่องจากโรงพยาบาลส่วนหนึ่งในปัจจุบันถูกใช้เป็นช่องทางการหาเงินของคนบางกลุ่ม ที่เกี่ยวข้องกับบริษัทประกัน กองทุนหมู่บ้าน ใบขับขี่ ใบพิการ ใบรับรองแพทย์ ประกันโรงเรียน (เคยมีคนไข้ขอนอนโรงพยาบาลต่อ เพื่อจะได้เบิกเงินประกันหลายวัน)

“จะมีผู้หวังดีส่วนหนึ่งบอกคนไข้ให้ไปหาหมอเพื่อขอใบรับรองความพิการ จะได้รับเงินเดือนสนับสนุนช่วยเหลือ แม้ไม่ตรงตามข้อบ่งชี้ หรือผู้ปกครองส่วนหนึ่งก็พาเด็กมาโรงพยาบาลด้วยอาการเล็กๆ น้อยๆ เช่น ลื่นล้มเข่าถลอก 0.5 เซนติเมตร ทำแผลมาเรียบร้อย แต่มาโรงพยาบาลเพื่อให้หมอรับรองว่าป่วยจะได้เงินค่าประกัน หรือแม้แต่ญาติของคนไข้บางคนมาขอร้องหรือกดดันหมอให้เขียนสาเหตุการตายที่เป็นเท็จ เพื่อจะได้เงินประกัน นี่ก็มีจริงนะครับ” นพ.ศุภชัย กล่าว

6. คนไข้ล้นโรงพยาบาล ถือเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นจริง แต่การจะบอกว่าการให้บริการฟรีทำให้คนไข้ล้นนั้นต้องวิเคราะห์ความเป็นเหตุเป็นผลให้ดีว่ามีกี่สาเหตุ สาเหตุหลักคืออะไร เพื่อที่จะได้แก้ไขปัญหาให้ตรงจุด

แต่สาเหตุที่แน่ชัดประการหนึ่ง คือ การที่คนไข้เยอะขึ้น บอกเป็นนัยได้ว่าระบบคัดกรองและคุณภาพการรักษาดีขึ้น คนไข้โรคเรื้อรังจึงพบมากขึ้น และเมื่อคุณภาพการรักษาที่ดีทำให้มีชีวิตยืนยาวขึ้น ก็มีโรคผู้สูงอายุตามมา เช่น ต้อกระจก เข่าเสื่อม ปวดเอว ฯลฯ ทำให้คนไข้ 1 คนต้องใช้หมอมากกว่า 1 คนในการดูแล

"ทั้งหมดที่ผมเล่ามา เป็นความเห็นจากประสบการณ์ของผม ยังต้องการความเห็นจากผู้รู้อีกมากมายเพื่อให้รอบด้าน และสุดท้ายนี้...ผมอยากขอแสงสว่างจากปัญญาชนทุกท่าน มาช่วยไขปมความขัดแย้งที่เกิดขึ้น จากการตีความวิเคราะห์ผล เพื่อให้ประเทศไทยของเราเดินหน้าได้ต่อและเพื่อประโยชน์อันสูงสุดแก่ชาวไทยทุกคน" นพ.ศุภชัยกล่าว