นโยบาย 'รมต.รัชตะ' ท่ามกลางความซับซ้อนของระบบสุขภาพไทย

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ได้เขียนบทความเผยแพร่ทาง facebook ส่วนตัว ในชื่อว่า “มองนโยบาย รมต.รัชตะ ผ่าน CAS” ซึ่งมาจากคำว่า complex adaptive system อันมีความหมายว่า เป็นระบบบริการสุขภาพที่มีลักษณะซับซ้อนและต้องมีการปรับตัวอยู่เสมอ โดยยึดจากนโยบาย 10 ข้อ ของ ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขจากรัฐบาลคณะรักษาความสงบแห่งชาติ(คสช.) และมองผ่านมุมมอง CAS คือ เมื่อระบบสุขภาพของไทยเป็นระบบที่มีความซับซ้อน มีตัวแปร และความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรที่หลากหลายเช่นนี้แล้ว นโยบายทั้ง 10 ข้อ รมต.รัชตะ จะเดินหน้าไปทางไหน จะเกิดอะไรขึ้นบ้างจากนโยบายนี้ และที่สำคัญเพื่อจะให้นโยบาย 10 ข้อนี้สัมฤทธิผลนั้น จะไปถึงได้อย่างไร 

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล

เกริ่นนำ

ถ้าเปรียบนโยบายของรัฐมนตรี นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน (ต่อไปขอเรียกสั้นๆ ว่า รัฐมนตรีรัชตะ) เหมือนธงนำนาวาชื่อกระทรวงสาธารณสุข บางคนอาจถามว่า เรือลำนี้กำลังจะมุ่งหน้าไปทิศใด คำถามนี้มีความหมาย เพราะกระทรวงสาธารณสุขคือ เจ้าของสถานพยาบาลรายใหญ่ที่สุด และมีอำนาจตามกฎหมายในการวางกติกาด้านการแพทย์สาธารณสุข ความเคลื่อนไหวของกระทรวงสาธารณสุข จึงอาจส่งผลกระทบต่อองคาพยพโดยรอบ เข้าทำนองว่า เมื่อเรือใหญ่ขยับ ย่อมเปิดร่องน้ำใหญ่ที่อาจดึงดูดเรือลำน้อย หรือเรือลำน้อยอาจกระเพื่อมไม่มากก็น้อยด้วยคลื่นจากเรือใหญ่  

นอกจากนั้น เงื่อนไขพิเศษของรัฐบาลปัจจุบันซึ่งไม่ได้มาจากการเลือกตั้ง และถูกคาดหวังให้จุดประกายการปฏิรูปประเทศไทยอันจะส่งผลยาวไกลต่อไป  นโยบาย10 ข้อของรัฐมนตรีรัชตะ (ต่อไปจะเรียกสั้นๆว่า นโยบาย10 ข้อ)ยิ่งน่าสนใจเป็นพิเศษ 

จุดมุ่งหมายของบทความนี้ คือ แสดงข้อคิด เสนอทางเลือก และเสนอมุมมอง ซึ่งหวังว่าจะขยายความรอบด้านและความชัดเจนเกี่ยวกับสาระนโยบาย และแนวทางการดำเนินนโยบายสาธารณะด้านสุขภาพโดยเน้นเฉพาะบริการปฐมภูมิ ทั้งนี้ ผู้เขียนตระหนักดีถึงข้อจำกัดในการรับรู้รายละเอียดอันอาจกว้างขวางและลึกซึ้งมากกว่าข้อความที่ผู้เขียนเข้าถึงได้ทางสื่อสาธารณะ (นั่นคือจะว่าตามเนื้อผ้าเท่านั้น)

สาระสำคัญของบทความจะพิจารณาเรื่อง ทิศทาง(จะไปทางไหน) ประเด็น(จะเกิดอะไรขึ้น) และ แนวทาง/กลไก(จะไปถึงได้อย่างไร)

ทิศทาง

ณ จุดตั้งต้นของนโยบาย 10 ข้อ อาจกล่าวโดยรวบยอดได้ว่า ระบบการแพทย์สาธารณสุขไทย เป็นระบบที่ให้หลักประกันความเสมอภาคในการเข้าถึงบริการอย่างโดดเด่นกว่าอดีตก่อนปี 2545 และมากกว่าหลายประเทศในระดับเศรษฐกิจใกล้เคียงกัน ความเนืองแน่นจนถึงขั้นแออัดยัดเยียดในรพ.ของรัฐโดยเฉพาะของกระทรวงสาธารณสุข เป็นข้อยืนยันในเรื่องนี้ได้อย่างยากจะโต้แย้ง 

อย่างไรก็ตาม ความเนืองแน่นนี้ก็อาจตีความได้ว่า หมายถึงความไม่ลงตัวระหว่างจำนวนบุคลากรผู้ให้บริการ(บุคลากรสุขภาพ)กับจำนวนคนไข้ที่เพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด จนจำนวนบุคลากรขยายตัวตามไม่ทัน ผลกระทบที่ตามมาคือ ความห่วงใยต่อคุณภาพบริการ และความทุกข์กายและ/หรือใจของบุคลากรสุขภาพ เป็นแรงกดดันให้อยากหนี เมื่อประกอบกับแรงดูดด้วยค่าตอบแทนมากกว่า จำนวนไม่น้อยก็เลือกไปทำงานในรพ.เอกชน ถ้าจบประโยคเพียงเท่านี้ ก็จะล่อแหลมให้ตีความว่า รพ.เอกชนเป็นวายร้ายคอยแย่งชิงคนไปจากภาครัฐ 

การมองรพ.เอกชนในมุมเดียวว่าเป็นวายร้ายในลักษณะนั้น ทำให้มองข้ามความจริงอย่างน้อยสองประการ หนึ่งคือ เป็นแนวคิดที่หมิ่นสติปัญญาของคนไทยจำนวนไม่น้อยที่พึ่งพารพ.เอกชน ทั้งๆ ที่มีสิทธิ์ที่จะใช้บริการฟรีจากรพ.รัฐ อีกประการคือ ในระบบเศรษฐกิจทุนนิยมกึ่งเสรีของไทย ภาคเอกชนคือกำลังสำคัญในการขับเคลื่อนเศรษฐกิจ ในภาคบริการภาคเอกชนคือทางเลือกที่ตอบคำถามซึ่งบริการภาครัฐตอบไม่ได้  นั่นคือ สะดวก รวดเร็ว เป็นกันเอง(โดยสัมพัทธ์) กว่าบริการในรพ.รัฐ

มาถึงจุดนี้ ข้อแรกในหลักการสำคัญของนโยบาย ....“มุ่งเน้นประโยชน์ที่จะเกิดกับประชาชนอย่างเป็นรูปธรรมและมีความเสมอภาค” จึงเป็นเข็มทิศที่สอดคล้องกับจุดตั้งต้น คำถามคือ ก้าวต่อไปในทิศเดียวกันนี้จะมีอะไรแตกต่าง (จะกลับมาประเด็นนี้อีกครั้งในหัวข้อ”ประเด็น”)

ที่น่าสนใจคือ หลักการสำคัญของนโยบายข้อ 3 และ 4

ข้อ 4 กล่าวว่า “มุ่งเน้นการพัฒนาบุคลากรสุขภาพ ให้สามารถทำงานได้อย่างมีความสุขและภาคภูมิใจ” ซึ่งจะเห็นว่าสอดคล้องกับผลกระทบเกี่ยวกับการหนีออกจากระบบบริการภาครัฐไปภาคเอกชนที่กล่าวมา และแสดงว่าความเห็นของท่านรัฐมนตรีรัชตะ และท่านปลัดกระทรวงสาธารณสุขซึ่งกล่าวไว้ก่อนจัดตั้งรัฐบาลปัจจุบันตรงกันในประเด็นนี้ นี่คือความเหมือนในความต่างเพราะสรรพสิ่งล้วนเป็นทวิลักษณ์

“มุ่งเน้นการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนอย่างกว้างขวาง บนพื้นฐานของข้อมูลเชิงประจักษ์” นี่คือข้อ 3 ซึ่งก็สอดคล้องกับความเห็นของปลัดกระทรวงสาธารณสุขอีกเช่นกัน ในส่วนหนึ่งของสาระนโยบายเขตบริการสุขภาพอันเป็นธงนำของกระทรวงสาธารณสุขก่อนจัดตั้งรัฐบาลชุดปัจจุบัน 

ในสาระข้อ 3 นี้จุดที่สำคัญกว่า คือ เป็นทิศทางที่มุ่งต่อยอดวิวัฒนาการเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการในปัจจุบันที่ฝ่ายวิชาการมองว่า เน้นความสัมพันธ์แบบซื้อ-ขาย โดยที่ผู้ซื้อหลักได้แก่ สปสช. ประกันสังคม กรมบัญชีกลางฝ่ายหนึ่ง กับ ผู้ให้บริการ(รพ.ทุกสังกัด)อีกฝ่ายหนึ่ง โดยที่ฝ่ายอื่นๆ มีส่วนร่วมน้อยกว่าที่ควร ตัวอย่างที่เห็นชัดประการหนึ่งคือ เมื่อชาวบ้านไปใช้บริการตามสิทธิ์แล้วไม่ได้ดั่งใจ ก็จะไปใช้บริการรพ.อื่นนอกสิทธิ์โดยยอมควักกระเป๋าจ่ายเอง แม้ไม่มีตัวเลขทางการว่า เม็ดเงินก้อนนี้ใหญ่เพียงใด แต่อาจอนุมานจากการขยายตัวของรพ.เอกชนได้ว่า คงใหญ่มากพอจูงใจให้รพ.เอกชนขยายบริการออกไปอย่างต่อเนื่อง นับแต่ผ่านพ้นวิกฤตต้มยำกุ้งเป็นต้นมา โปรดสังเกตว่า เป็นห้วงเวลาไล่เลี่ยกับการจัดตั้งและดำเนินการของสปสช.ซึ่งเติมเต็มสิทธิ์ประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการจนทำให้คนไทยราว 70% เข้าถึงบริการได้ฟรี    

การควักกระเป๋าจ่ายเองเช่นนี้ ขัดกับหลักการที่ผมเคยได้ยินคือ “เงินตามคนไข้ไป”(money follow the patients) อันเป็นการเพิ่มอำนาจต่อรองให้คนไข้เพื่อจะได้บริการที่ได้คุณภาพคุ้มค่า ในชีวิตจริง การทำหลักการนี้ให้เป็นจริงมีอุปสรรคได้แก่ 

ก) ไม่มีรพ.ตัวเลือกในพื้นที่ชนบท 

ข) ในเขตเมืองซึ่งมีตัวเลือก ปรากฏว่าจำนวนเม็ดเงินของกองทุนสุขภาพ(สปสช. ประกันสังคม กรมบัญชีกลาง)ไม่มีอำนาจต่อรองเพียงพอที่จะดึงดูดรพ.เอกชนจำนวนมากให้สนใจจัดบริการ ในขณะที่รพ.เอกชนมีโอกาสที่จะดูดเงินจากกระเป๋าคนไข้ได้มากกว่าและง่ายกว่าในอัตราที่ตนพอใจ สะท้อนให้เห็นความไม่สมบูรณ์ของกลไกตลาดที่จะชักนำการแข่งขันเสรีให้เป็นจริง 

ค) การกำกับดูแลพฤติกรรมบริการของรพ.ทั้งรัฐและเอกชน โดยฝากความหวังไว้กับกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น เป็นหลักการที่ห่างไกลความเป็นจริง

จะเห็นว่าความสัมพันธ์แบบซื้อ-ขาย ที่กล่าวข้างต้นน่าจะเป็นคำตอบได้เพียงบางส่วน นั่นคือ ตอบคำถามการเข้าถึงเชิงปริมาณได้ค่อนข้างดี แต่ไม่เพียงพอที่จะตอบคำถามว่า เมื่อเข้าถึงแล้วชาวบ้านได้บริการที่มีคุณภาพอย่างคุ้มค่าหรือไม่

ดังนั้น หลักการข้อ 3 ”มุ่งเน้นการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนอย่างกว้างขวาง บนพื้นฐานของข้อมูลเชิงประจักษ์” จึงเป็นสมมติฐานใหม่ที่น่าสนใจ และให้ความหวังว่าจะไปพ้นข้อจำกัดในย่อหน้าที่แล้ว 

ในทางทฤษฎี การมีส่วนร่วมเช่นนั้นเป็นการเพิ่มตัวแปรในสมการความสัมพันธ์ให้หลากหลายยิ่งขึ้น แทนที่จะมีเฉพาะผู้ซื้อกับผู้ขาย และคำว่า “ข้อมูลเชิงประจักษ์” มีความหมายว่า นอกจากอาศัยประสบการณ์ ค่านิยม และมุมมองเฉพาะตัวอันเป็นธรรมชาติทั่วไปเวลาคนเราเจราจากัน(negotiate) หรือ ถกแถลงกัน(dialogue/deliberate) ยังต้องเอาข้อเท็จจจริงมาตีแผ่ในวงให้ทุกคนได้รับรู้ใกล้เคียงกัน เพราะความรับรู้ต่างกันทำให้ล่อแหลมต่อการหลอกกัน ไม่ไว้วางใจกัน กระทั่งทะเลาะกันจนหาข้อยุติยาก 

ผู้เขียนมีข้อสังเกตว่า สังคมที่สามารถยุติความขัดแย้งได้โดยสันติ ล้วนเลือกหนทางการมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวาง ทั้งนี้การมีส่วนร่วมมีความหมายมากกว่าแค่มีตัวแทนเท่านั้น เพราะผู้เป็นตัวแทนไม่ได้แปลโดยอัตโนมัติว่าจะสามารถสื่อสารได้โดยปราศจากการถูกครอบงำด้วยอำนาจหรือความไม่รู้เท่าทัน  ผมจะขยายความส่วนนี้อีกในหัวข้อประเด็น เพื่อวิเคราะห์ว่านโยบาย 10 ข้อมีรายละเอียดเพียงพอในเรื่องนี้เพียงใด ได้คิดค้นแนวทาง/กลไกเพื่อทำให้สมมติฐานข้อนี้เป็นจริงได้เพียงใด

ประการสุดท้าย ข้อ 2 ของหลักการสำคัญของนโยบาย “มุ่งเน้นดำเนินการให้เสร็จในหนึ่งปี และมีผลต่อเนื่องในระยะยาวอย่างยั่งยืน“ น่าจะไม่ใช่ทิศทางของนโยบาย 10 ข้อ เพราะไม่บอกว่าจะพาไปเจออะไรที่ปลายทาง แต่มีประโยชน์และสอดคล้องกับความท้าทายของรัฐบาลชุดนี้ ผู้ถูกคาดหวังให้จุดประกายการปฏิรูปประเทศไทยอันจะส่งผลยาวไกลต่อไป ในขณะเดียวกัน หลักการข้อ 2 ก็มีความท้าทายมากต่อการทำให้เป็นจริง เพราะขึ้นกับกติกาใหม่ว่าด้วยที่มาของรัฐบาลจากการเลือกตั้ง ซึ่งอยู่พ้นอิทธิพลของกระทรวงสาธารณสุข ดังนั้นผลงานในหนึ่งปีจึงดูเหมือนเป็น หมากตัวเดียวในมือของกระทรวงสาธารณสุขตามหลักการข้อ 2

ประเด็น

การพิจารณาวัตถุประสงค์เฉพาะหรือประเด็นที่นโยบาย 10 ข้อมุ่งหวัง อาจคิดแบบแยกส่วนกันก็ได้ หรือเกี่ยวเนื่องกันก็ได้ ขึ้นกับความเชื่อพื้นฐานของแต่ละคนว่า ระบบบริการสุขภาพมีลักษณะเช่นไร ในที่นี้ ผมเลือกมองอย่างหลัง เพราะเชื่อว่า ระบบบริการสุขภาพมีลักษณะซับซ้อนและปรับตัวอยู่เสมอ(complex adaptive system/CAS) ความเป็นไปในระบบตามลักษณะเช่นนี้ เป็นผลจากความสัมพันธ์ของตัวแปรมากมายเกินกว่าจะรู้ได้หมด ลักษณะความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรก็มากมายหลายรูปแบบ(อาจมองหยาบๆ ได้สองแบบคือ ค้ำจุนกัน หรือ ขัดกัน) ดังนั้นจึงยากจะทำนายว่าอะไรจะเกิดขึ้นในรายละเอียด อย่างมากก็ทำนายแบบแผนได้เท่านั้น

เช่น ไม่อาจทำนายได้ว่าเมื่อสิ้นเมษายน 2558 หญิงตั้งครรภ์ทั้งหมดจะได้ยาเสริมไอโอดีน แต่อาจทำนายได้ว่า จำนวนหญิงตั้งครรภ์จะได้ยาเสริมไอโอดีนมากขึ้นถ้าสามารถดำเนินการได้ตามแผน(ซึ่งยังไม่เห็นรายละเอียด ณ เวลานี้) มองย้อนอดีตใครเลยจะทำนายได้ว่า นโยบายเขตบริการสุขภาพที่เดินเต็มสูบมาสองปี วันนี้มีอันแผ่วลงอย่างเห็นได้ชัด ทำนองเดียวกัน อดีตรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขท่านที่แล้ว กับปลัดกระทรวงสาธารณสุขเคยเกี่ยวก้อยกันดี จู่ๆ ก็ต้องแยกทางกันเดินเมื่อบริบททางการเมืองเปลี่ยนไป เป็นต้น

ด้วยความเชื่อพื้นฐานเช่นนี้ ผมจึงวิเคราะห์ความเกี่ยวโยงของนโยบาย 10 ข้อโดยสังเขปได้ดังนี้ (รบกวนผู้อ่านพิจารณาเนื้อหาคำแถลงนโยบาย 10 ข้อตามไปด้วยครับ)

ถ้าทีมสุขภาพประจำครอบครัวมีคุณสมบัติและทำงานได้ตามคาด(ข้อ 2.1) การค้นหาและกระตุ้นหญิงตั้งครรภ์รายใหม่ให้ไปฝากครรภ์ตามกำหนดก็จะครอบคลุมทั่วถึงและนำไปสู่การได้รับไอโอดีนทุกคน(ข้อ 1) อันเป็นการเสริมข้อ 3.1(กำจัดปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพตามกลุ่มวัย) เช่นเดียวกัน การคัดกรองเพื่อจำแนกกลุ่มผู้สูงอายุตามภาวะพึ่งพิง และประเมินความจำเป็นด้านการสนับสนุนบริการและการจัดบริการด้านสุขภาพและสังคมได้ตามเป้าหมาย(ข้อ 2.5) 

ถ้าข้อ 4 ได้ผลจริง “สร้างเสริมความเข้มแข็งของกลไกนโยบายสาธารณะ โดยมุ่งเน้นการทำงานอย่างมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐ (กระทรวงสาธารณสุข และกระทรวงอื่นๆ หน่วยงานด้านสุขภาพ) ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม และชุมชน” ก็จะหนุนเสริมการป้องกันและการควบคุมการบาดเจ็บ โดยเฉพาะช่วงเทศกาลต่างๆ (ข้อ3.3) นั่นคือ กระทรวงอื่นที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุจราจรจะแสดงบทบาทได้เหมาะสม เช่น  ตำรวจอาจจะตรวจจับผู้ขับขี่ที่เมาแล้วขับได้ผลจนผู้ขับขี่ยำเกรงไม่ดื่มแล้วขับอีก  

ถ้าข้อ 4 ได้ผลจริงก็จะหนุนการพัฒนาประสิทธิภาพการบริหารจัดการบุคลากรสุขภาพ(ข้อ 5) เช่น วิทยาลัยการพยาบาลขยายจำนวนการผลิตพยาบาลโดยทุนอุดหนุนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น(อปท.)แก่ลูกชาวบ้านที่คัดเลือกโดยคณะกรรมการร่วมระหว่าง รพ. ชาวบ้าน อปท. อาจารย์พยาบาล เป็นต้น หรือ มีผลให้เพิ่มความเป็นไปได้ที่จะพัฒนาระบบสารสนเทศให้พร้อมเชื่อมโยงข้อมูล จากระดับพื้นที่สู่ระดับประเทศและระดับภูมิภาค(ข้อ 8) ที่ผ่านมาแทบจะไม่มีความเป็นไปได้เลย ด้วยวัฒนธรรมต่างฝ่ายต่างหวงข้อมูล แม้แต่ในกรมเดียวกันของกระทรวงสาธารณสุข

ถ้าคิดแบบแยกส่วน การดำเนินนโยบาย 10 ข้อ อาจจะคลี่คลายไปในลักษณะที่ผมเคยพบในอดีต เรื่องการดำเนินนโยบายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต.) คือ มุ่งแต่ปรับปรุงสถานที่ให้บริการของรพ.สต. เน้นงานรักษาพยาบาลโรคเรื้อรัง และรูปแบบการทำงานบางประการ (เช่น การใช้skypeเป็นช่องทางสื่อสารหลักระหว่างรพ.อำเภอกับรพ.สต.) อันเป็นแบบฉบับการดำเนินนโยบายแบบเร่งรัดและสั่งการจากส่วนกลาง จึงเกิดภาวะอลหม่านในพื้นที่ จึงทำให้บุคลากรรพ.สต.สำคัญผิดว่าส่วนกลางให้สนใจงานรักษาพยาบาลโรคเรื้อรังเป็นหลัก จึงลดความสำคัญการทำงานเชิงรุกและป้องกัน  

ทำนองเดียวกัน บางส่วนของการดำเนินนโยบายเขตบริการสุขภาพก็เป็นไปแบบแยกส่วน เช่น แต่ละกรมสนใจเฉพาะตัวชี้วัดที่ตนรับผิดชอบโดยไม่คำนึงถึงลำดับความสำคัญของปัญหาในพื้นที่ แม้มีนโยบายสร้างเสริมสุขภาพตามกลุ่มวัย แต่ก็ไม่สามารถบูรณาการงบประมาณของกรมต่างๆให้ตอบสนองในทิศทางนี้ได้

กลับมาประเด็นที่ค้างไว้ในหัวข้อที่แล้ว เรื่องการมีส่วนร่วม จะเห็นว่า สาระนโยบายข้อ 3 ไม่ได้ขยายความว่าหมายถึงอะไร เช่นเดียวกัน ในเรื่องการเสนอทางเลือกต่อยอดจากการเข้าถึงบริการเชิงปริมาณให้ไปถึงคุณภาพอย่างคุ้มค่า ก็ไม่มีรายละเอียดชัดเจนว่าจะเร่งรัดการดำเนินการพัฒนาคุณภาพบริการอย่างไร(ข้อ 2.9) แต่มีนัยแฝงในข้อ 2.7(พัฒนาประสิทธิภาพและการมีส่วนร่วมในการจัดการและการใช้ทรัพยากรของระบบบริการ) ว่ามีเจตนาให้เกิดความคุ้มค่ามากขึ้นในการจัดการและใช้ทรัพยากร ที่ผู้เขียนระบุว่าไม่มีรายละเอียด เป็นการกล่าวตามเนื้อผ้าอย่างที่เกริ่นนำไว้แต่แรก เพราะเป็นที่เข้าใจได้ไม่ยากว่า การแถลงนโยบายโดยทั่วไปไม่อาจลงรายละเอียดได้เพราะจะเป็นการเยิ่นเย้อจนลดเสน่ห์ของสาระนโยบาย 

ถ้ายังจำได้ คำว่า “30บาทรักษาทุกโรค” เป็นภาษาทางนโยบาย มุ่งหมายดึงดูดความสนใจมากกว่าให้รายละเอียด อย่างมากคำแถลงนโยบายอาจแสดงทิศทางหรือชี้เป้าระยะไกลได้ คนที่ไม่เข้าใจหรือไม่ยอมรับภาษาลักษณะนี้ก็จะนึกตำหนิว่า เอาเข้าจริงก็ไม่สามารถรักษาทุกโรคได้

แนวทาง(approach)/กลไก(mechanism)

ความปรารถนาดีจะเป็นจริงต้องการการจัดการแปลเจตนารมย์ให้เป็นผลในทางปฎิบัติ ซึ่งต้องการแนวทางและกลไกรองรับ คำถามจึงตามมาว่า ในคำแถลงนโยบาย 10 ข้อได้กล่าวถึงแนวทางและกลไกไว้เพียงใด 

ดูเหมือนประเด็นนี้ได้มีระบุไว้ระดับหนึ่งด้วยความชัดเจนแตกต่างกันไป ดังนี้

ระดับที่ชัดเจนมากที่สุดได้แก่ ข้อ 6 (จะสร้างโรงงานผลิตวัคซีนไข้หวัดใหญ่ให้แล้วเสร็จภายใน 1 ปี) เช่นเดียวกับข้อ 7 ข้อ 2.5 ข้อ 2.1 และข้อ 1

ระดับรองลงมาได้แก่ ข้อ 5 “การพัฒนาประสิทธิภาพการบริหารจัดการบุคลากรสุขภาพ จะอาศัยการสนับสนุนการวางแผนกำลังคน....  จะสนับสนุนการผลิตบุคลากร....และพัฒนาบุคลากรอย่างต่อเนื่อง จะเสริมสร้างประสิทธิภาพ...ด้วยแรงจูงใจที่เป็นเงินและไม่ใช่เงิน...”

ระดับถัดไปได้แก่ ข้อ 9 สนับสนุนการวิจัยสุขภาพอย่างครบวงจร ข้อ 2.2 2.3 2.4 2.6 ถึง 2.9 และข้อ 3

ระดับความชัดเจนที่ต่างกัน สะท้อนระดับความรู้ความเข้าใจของทีมงานรัฐมนตรีในแต่ละเรื่อง และหลักคิด/ค่านิยมในการกลั่นกรองความรู้ที่มีอยู่ เพราะความรู้ในบางเรื่องอาจชัดเจนแต่ไม่ตรงกับหลักคิด/ค่านิยมก็จะถูกกรองออกไปเป็นธรรมดา

การมีแนวทาง/กลไกชัดเจนไม่ได้แปลตรงไปตรงมาว่า จะนำไปสู่ความสำเร็จเสมอไป เพราะเมื่อลงมือปฎิบัติยังมีรายละเอียดอีกมากเกี่ยวกับการดำเนินการ สำหรับผู้เขียนซึ่งเชื่อว่าระบบบริการสุขภาพเป็น CAS การลงมือปฎิบัติแบบสั่งการเป็นสำคัญมักไม่ประสบความสำเร็จและยังอาจสร้างปัญหาเพิ่มเติม กรณีวิวาทะเรื่อง P4P เป็นอุทาหรณ์ที่ดีว่า แม้ในหลักการไม่ใช่เรื่องเสียหายชนิดขาวกับดำ แต่การดำเนินการแบบสั่งการให้เกิดผลในวงกว้าง(เหวี่ยงแห) ได้สร้างแรงต้านเกินคาดจนทำให้นโยบายสะดุดในที่สุด 

ในระบบที่มีธรรมชาติแบบ CAS ไม่มีใครถือไพ่เหนือกว่าใคร ถึงขั้นที่แบไพ่ในมือแล้วกินรวบได้ทั้งวงเลย ในวงการเมืองระดับประเทศ วิกฤตรัฐบาลยิ่งลักษณ์ที่ผ่านมาเป็นเครื่องยืนยันว่า CAS มีอยู่จริง แม้วันนี้มีรัฐบาลจากการรัฐประหาร ก็ไม่ได้มีหลักประกันใดๆ ว่าเสถียรภาพของรัฐบาลจะหนักแน่นกว่ารัฐบาลจากการเลือกตั้ง ยิ่งไม่ต้องพูดถึงการผลักดันการปฏิรูปประเทศไทยให้สำเร็จโดยลำพังรัฐบาล (กลไกบริหาร) และสภานิติบัญญัติแห่งชาติ(สนช.) (กลไกนิติบัญญัติ)

ภาพหนึ่งในชุดสไลด์ประกอบการบรรยายของท่านรัฐมนตรีรัชตะ แสดงกรณีตัวอย่างอำเภอลำสนธิเกี่ยวกับการจัดบริการผู้พิการแบบแหวกแนวจนสามารถให้บริการได้ครอบคลุมทั้งอำเภอ โดยการสนับสนุนจากอปท.อย่างต่อเนื่องยั่งยืนมาหลายปี  ผมถาม นพ.สันติ ลาภเบญจกุล ผู้อำนวยการรพ.ลำสนธิ ซึ่งบุกเบิกรูปแบบบริการนี้ ว่า กว่าจะเห็นผลอันน่าประทับใจใช้เวลากี่ปี คำตอบคือเกิน 5ปี 

รูปแบบบริการของลำสนธิคล้ายคลึงกับนโยบายข้อ 2.1(พัฒนาบริการปฐมภูมิ) คือ การสร้างทีมทำงานแบบสหวิชาชีพ โดยรวมผู้ดูแลคนพิการแบบรับจ้างรายเดือน และเครือข่ายกำนันผู้ใหญ่บ้านซึ่งคอยเป็นหูเป็นตารายงานให้รพ.ลำสนธิรับรู้ว่ามีผู้พิการเกิดขึ้นที่ใด รพ.จะได้จัดบริการให้ได้ครอบคลุม นอกจากคนพิการ รพ.ลำสนธิยังพัฒนาบริการโรคเรื้อรัง เช่นเบาหวาน ความดันฯ โดยอาศัยทีมสหวิชาชีพ ซึ่งรวมคนพิการด้วย(แปลว่าในความพิการ รพ.ลำสนธิยังเห็นความปกติที่ทำงานได้ผลจริง...ภาวะทวิลักษณ์อีกแล้ว)

เมื่อมองด้วยเลนส์ของ CAS ผมไม่ประหลาดใจที่พบว่า ทีมงานที่เกิดขึ้น ณ ลำสนธิไม่ได้เป็นผลจากคำสั่งใดๆ จากเบื้องบน และไม่ได้เกิดจากการล่อใจด้วยเงินสนับสนุนพิเศษใดๆ จากภายนอก แต่เกิดจากความสัมพันธ์ภายในของบุคลากรรพ.อันเชื่อมโยงกับโลกภายนอก เพราะ CAS เป็นระบบเปิด จึงพร้อมรับข้อมูลข่าวสารความรู้อยู่เสมอ และแต่ละคนหรือกลุ่มคนในระบบ CAS ล้วนเป็นอิสระชน มีความเป็นตัวของตัวเองไม่มากก็น้อยขึ้นกับบริบทแวดล้อม จึงพร้อมจะปรับตัวอยู่เสมอเมื่อโอกาสอำนวย ลักษณะเช่นนี้ไม่ได้มีเฉพาะที่ลำสนธิ

ประสบการณ์ส่วนตัวบอกผมว่า CAS ดำรงอยู่ทุกที่ด้วยรูปแบบความสัมพันธ์ภายในและพฤติกรรมที่ปรากฏแตกต่างกันและคล้ายกัน(ฟังดูน่ามึนหัวนะครับ ถ้าคุณเชื่อมั่นในวิธีคิดแบบเส้นตรงเห็นอะไรๆ ไม่ดำ ก็ขาว)   

สัญญาณหนึ่งจากโลกภายนอกอันเป็นแรงบันดาลใจแก่ทีมงานลำสนธิคือ ภาพคนพิการ คนป่วยทางจิตผู้ถูกทอดทิ้ง ดูที่นี่ ภาพเหล่านี้มีทุกหนแห่ง แต่การตอบสนองของทีมงานรพ.แต่ละแห่งไม่จำเป็นต้องเหมือนกัน เมื่อรับรู้ผลงานอันน่าชื่นชมของรพ.ลำสนธิ ก็อดถามไม่ได้ว่า ถ้านี่คือภาพพึงประสงค์ของรัฐมนตรีรัชตะ การขยายผลให้ครอบคลุมทุกพื้นที่ภายใน 1 ม.ค. 2558(4-5 เดือนนับแต่วันแถลง) แปลว่าอะไร จะเป็นไปได้เพียงใด 

ถ้าแปลความตามตัวหนังสือ “พัฒนาทีมหมอประจำครอบครัว (Family care team)” ดูแลประชาชนทุกครัวเรือนในเขตชนบท โดยแบ่งหมู่บ้านให้บุคลากร รพ.สต.และ รพช. แต่ละคนดูแลให้คำปรึกษา ดูแลถึงบ้าน และประสานการส่งต่อ โดยมีแพทย์รพช.เป็นที่ปรึกษา.....ทำครอบคลุมทุกพื้นที่...”    คำตอบแบบหนึ่งคือ ไม่เห็นยากเลย ก็คำว่า “พัฒนา” และ “ทำ” เป็นคำกริยา ถ้ามีใครไปถามผู้อำนวยการรพ.อำเภอ(ชุมชน)เมื่อ 1 ม.ค. 2558 ว่าพัฒนาหรือยัง ทำหรือยัง แล้วได้คำตอบว่า “พัฒนาแล้ว ทำแล้ว” ผู้ฟังก็อาจซ.ต.พ.ได้เลย แต่คำตอบเช่นนี้ไม่ได้ให้หลักประกันอะไรว่า ครัวเรือนในแต่ละหมู่บ้านจะได้ประโยชน์จากบริการอันเปี่ยมคุณภาพคุ้มค่า และทันการณ์(กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน)

ถ้าย้อนอดีตกลับไปวันที่ทีมงานรพ.ลำสนธิเริ่มทำงานดูแลผู้พิการ แล้วถามว่าเมื่อจึงใดจะสามารถค้นหา ดูแลผู้พิการทุกรายให้ได้คุณภาพ อย่างที่ประจักษ์แล้วในวันนี้ ผมเชื่อว่าคงไม่ได้คำตอบ ครั้นวิเคราะห์ย้อนหลัง อาจพบว่าจากวันนั้นถึงวันนี้ ทีมงานรพ.ลำสนธิได้วางกลไก/แนวทางขั้นรากฐานเพียงพอที่จะรองรับการต่อเติมได้เรื่อยไป ผู้ไปดูงานจึงได้เห็นว่าเนื้องานที่ปรากฏมีมากกว่าแค่การดูแลผู้พิการ และองค์ประกอบของทีมงานก็ไม่เหมือนในวันแรกๆ เมื่อมองผ่านแว่นส่องโลกของ CAS อาจกล่าวได้ว่า ทีมงานรพ.ลำสนธิมีคุณสมบัติเรียนรู้และปรับตัว(adaptive capacity or agility or self-organizing)อย่างต่อเนื่อง

คนที่คุ้นกับทฤษฎีวิวัฒนาการองค์กร ก็จะถามหา “ภาวะผู้นำ”(leadership) เพราะเชื่อว่า การเปลี่ยนแปลงใดๆ ต้องมีภาวะผู้นำ มองจากมุมหนึ่งสิ่งนี้อาจหมายถึงตัวบุคคล และโดยความคุ้นชิน คนจำนวนไม่น้อยจะนึกถึง คนๆ เดียว อย่างเช่นที่มักเป็นข่าวความเคลื่อนไหวมวลชน กรณี กปปส. ก็ดี กรณีชาวฮ่องกงคัดค้านระบบเลือกผู้นำแบบรัฐบาลจีนก็ดี เพราะคนเสนอข่าวก็เชื่อเรื่อง การนำเดี่ยว หรือกระทั่งเชื่อว่ามีฮีโร่หนึ่งเดียว ผมยังจำคำกล่าวของท่านเนลสัน แมนเดลล่า ได้ทำนองว่า ท่านจะเป็นคนสุดท้ายที่พูดในวงประชุมโดยกลั่นกรองความเห็นจากวงประชุมเป็นข้อเสนอเพื่อหวังจะได้ข้อยุติ(ความเห็นร่วม) ในความเข้าใจของผม สิ่งนี้หมายถึงภาวะผู้นำหมู่(collective leadership) ผมไม่ปฎิเสธการมีอยู่ของการนำเดี่ยว แต่ด้วยความเชื่อเรื่อง CAS ผมจะระมัดระวังมากถ้าจะด่วนสรุปว่า พฤติกรรมของหมู่ชนใดๆ เกิดจากการนำเดี่ยว  

เมื่อย้อนกลับไป นโยบายข้อ 2.1(พัฒนาบริการปฐมภูมิ) เพื่อปิดท้ายบทความนี้ ข้อคิดที่ผมนึกได้ ณ เวลานี้ คือ สาระของนโยบายข้อนี้เหมาะสมแก่กาลเวลา มีความเป็นไปได้ตามกรอบเวลาดังอภิปรายแล้วในส่วนการตีความ แต่จะเกิดประโยชน์จริงจังและยั่งยืนสมดังเจตนาของท่านรมต. นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน ถ้าการดำเนินนโยบายไม่เป็นไปแบบสั่งการ หรือเหวี่ยงแห แต่มุ่งวางรากฐานการดำเนินนโยบายในลักษณะส่งเสริมการเรียนรู้และปรับตัวของทุกหน่วยย่อยๆ ในระบบของกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะอย่างยิ่งการหันเห (reorient) ความเคยชินของกรมและสำนักงานปลัดในลักษณะคิดเชิงเส้นตรงเป็นหลัก ทึกทักว่าตนถือไพ่เหนือคนทำงานในพื้นที่ หลงผิดว่าเป็นคุณพ่อรู้ดี ผมตระหนักดีว่านี่เป็นเรื่องยาก แต่ก็ขอหวังว่าทีมงานท่านรัฐมนตรีจะฟันฝ่าได้สำเร็จในเวลา 1 ปีข้างหน้า