สธ.-สปสช. : ขัดแย้งอย่างสร้างสรรค์บนเส้นทางเขตสุขภาพ

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล

เพราะน้ำดำรงอยู่ได้หลายรูปแบบ แข็ง เหลว ละอองไอ  ดำรงอยู่ในเกือบทุกแห่งหนทั่วพิภพ  แปรเปลี่ยนรูปร่างไปตามเส้นทาง แต่น้ำยังคงไหลจากบนลงล่างไม่แปรผันเมื่อเป็นของเหลว  และลอยขึ้นสูงเมื่อเป็นไอ  ทิศทางที่น้ำมุ่งมั่นจึงหนักแน่นมั่นคงชั่วกาลนาน

ทฤษฎีวิวัฒนาการของท่านชาลส์ ดาวิน   ให้ความสำคัญกับการเรียนรู้และปรับตัวของสิ่งมีชีวิตเพื่อสืบสานเผ่าพันธุ์ให้ยั่งยืน แม้แต่กลุ่มเชื้อราบางชนิดอันเป็นพืชเซลล์เดียว(slime mold)ยังสามารถเรียนรู้และปรับตัวเพื่อหาอาหารและหลบหลีกภยันตราย  สอดคล้องกับพฤติกรรมของน้ำซึ่งแปรเปลี่ยนไปตามสภาพแวดล้อมแต่ยังคงคุณสมบัติอันเป็นเอกลักษณ์แห่งตน 

สองปีมานี้ เหตุการณ์ในวงการสาธารสุขที่ดึงดูดความสนใจของสังคม เกิดขึ้นเป็นระลอกในรูปความขัดแย้ง คู่แรกระหว่างผู้นำของกระทรวงสาธารณสุขส่วนกลางกับแพทย์ชนบทกลุ่มหนึ่ง  คู่ถัดมาคือ ระหว่างปลัดกระทรวงสาธารณสุขกับอดีตรมต.กระทรวงสาธารณสุขและรัฐบาลยิ่งลักษณ์  ล่าสุดคือระหว่างปลัดกระทรวงสาธารณสุขกับผู้บริหารสปสช.ส่วนกลาง  นอกจากเห็นว่าเหตุการณ์เหล่านี้เป็นความวุ่นวาย ถามว่า ยังอาจหาความหมายอื่นใดได้อีกอันจะยังประโยชน์แก่การพัฒนาวงการสาธารณสุขเพื่อคนไทยทั้งมวล

บทความนี้ ผู้เขียนขอชวนมองภาพยาวๆสักหน่อย แล้วโยงกลับมาหา”ความวุ่นวาย” ในสองปีนี้ ในความเชื่อส่วนตัว  ผู้เขียนเห็นว่า “ความวุ่นวาย” เป็นผลแห่งพัฒนาการในอดีตย้อนกลับไปวันที่กำเนิดสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ( สปสช.) เมื่อ 2544  จุดกำเนิดนี้แท้จริงคือการอุบัติใหม่ของหลักการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขในรูปของระบบการเงินการคลังที่เรียกว่า “หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” โดยสปสช.เป็นเครื่องมือ/กลไกเชิงสถาบันเพื่อแปลงหลักการนั้นให้เป็นรูปธรรมจับต้องได้  นั่นคือ ให้หลักประกันแก่คนไทยส่วนใหญ่(47 ล้านคน)ในเวลานั้นได้เข้าถึงบริการสุขภาพโดยไม่ต้องมีกำแพงเงินตราขวางกั้น ไม่ต้องเสี่ยงต่อภาวะล้มละลายเพราะหนี้สินจากการรักษาพยาบาลดังที่เคยเป็นมาในอดีต

10 กว่าปีที่ผ่านมานับแต่วันนั้น สปสช.ได้ทำหน้าที่จนบรรลุเป้าประสงค์(purpose)ดังกล่าวอย่างน่าชื่นชม และเป็นแบบอย่างแก่นานาชาติ  อย่างไรก็ตาม ผลที่ไม่คาดหวังให้เกิดขึ้น ส่วนหนึ่งคือ ทำให้รพ.แบกรับภาระบริการคนไข้ซึ่งเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างก้าวกระโดดเกินกำลังทรัพยากรที่มีอยู่จะขยายได้ทัน รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุขรับภาระนี้มากกว่าเพื่อน(รพ.รัฐ สังกัดอื่น และรพ.เอกชน)เพราะตกอยู่ในภาวะจำยอมไม่อาจปฎิเกระทรวงสาธารณสุขคนไข้ได้เหมือนเพื่อน(กรุณาเข้าใจว่านี่เป็นการพูดโดยเปรียบเทียบนะครับ) ภาพที่เห็นได้เฉพาะในรพ.กระทรวงสาธารณสุข คือหอผู้ป่วยที่แออัดจนต้องวางเตียงไว้หน้าลิฟท์ และระเบียงทางเดิน ดูแล้วน่าอนาถหดหู่ใจยิ่งนัก คนไข้ที่นอนบนเตียงเหล่านั้นคือคนจนเป็นส่วนใหญ่อย่างไม่ต้องสงสัย 

ใครก็ตามที่เป็นหมอ พยาบาล และบุคลากรอื่นๆในทีมดูแลคนไข้เมื่อตกอยู่ในสภาพเช่นนั้น ย่อมรู้สึกกดดันอึดอัดใจเป็นธรรมดา บางส่วนหนีภาวะกดดันด้วยการลาออกไปทำงานรพ.เอกชน ย้ายไปรพ.สังกัดอื่นหรือไปทำอาชีพอื่น  รพ.กระทรวงสาธารณสุขในภูมิภาคจึงตกอยู่ในสภาพพร่องกำลังคนเสมอมา แม้มีความพยายามผลิตหมอ พยาบาลมากขึ้นและจ้างเพิ่มเติมแต่ก็บรรจุเป็นข้าราชการไม่ได้เพราะนโยบายไม่ขยายตำแหน่งข้าราชการในภาพรวมของประเทศ  

โปรดสังเกตว่า  ถ้าพิจารณาจำนวนหมอ พยาบาลทั้งหมดในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แล้วนำมากระจายให้สอดคล้องกับภาระงานซึ่งแตกต่างกันระหว่างพื้นที่ และระหว่างรพ. สภาพพร่องกำลังคนน่าจะดีขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ แต่ในทางการเมือง ไม่มีใครเชื่อว่าทำตามนี้ได้  ถ้ายังจำได้สมัยรัฐบาลทักษิณหนึ่ง รมช.กระทรวงสาธารณสุขในเวลานั้นพยายามผลักดันให้เกิดการกระจายดังกล่าวแต่มีอันต้องยุติเพราะฝ่ายนำสูงสุดไม่เห็นชอบ การจัดสรรงบประมาณสปสช.แบบเหมาจ่ายรายหัวประชากรก็เป็นเครื่องมือที่มุ่งหมายให้เกิดการกระจายคนทำนองนี้ แต่ก็ทำไม่ได้เต็มพิกัดอีกเช่นกัน เพราะจำเป็นต้องกันเงินเหมาจ่ายรายหัวไว้ที่กระทรวงสาธารณสุขส่วนกลางเพื่อจ่ายตอบแทนบุคลากร จนวันนี้แม้กระทรวงสาธารณสุขจะได้รับการจัดสรรตำแหน่งข้าราชการเพิ่มถึงกว่าเจ็ดพันตำแหน่งก็ยังไม่ใช่คำตอบสุดท้ายอยู่ดี เพราะไม่เพียงพอกับความต้องการของรพ.ในพื้นที่ซึ่งพร่องคนมาก และถูกซ้ำเติมด้วยแรงดูดจากรพ.เอกชนและรพ.รัฐในเมืองใหญ่

ถัดจากภาวะกดดันด้านบุคลากรที่กล่าวมา ผลที่ไม่คาดหมายต่อไปคือ สภาพคล่องทางการเงินของรพ. ซึ่งต้องเผชิญกับจำนวนคนไข้เพิ่มขึ้น จำนวนครั้งการใช้บริการเพิ่มขึ้น ค่ายาและวัสดุการแพทย์เพิ่มขึ้นตามความคาดหวังของคนไข้และเกณฑ์คุณภาพบริการ ตลอดจนค่าแรงบุคลากรก็ต้องเพิ่มขึ้นให้ทันกับปริมาณการใช้บริการ ทั้งนี้อาจมีข้อโต้แย้งว่า ในภาพรวมรพ.รัฐทั่วประเทศไม่ได้ประสบปัญหาสภาพคล่อง เรื่องนี้คงโต้แย้งกันไปมาได้ไม่จบตราบเท่าที่ยังไม่มีระบบบัญชีต้นทุนที่ทุกฝ่ายยอมรับตรงกัน

ตรงกันข้ามความคล่องตัวในการหารายได้จากกองทุนสุขภาพก็ลดลง ตามเกณฑ์การอุดหนุนค่าบริการให้รพ.ของสามกองทุนหลัก(ได้แก่ สปสช. ประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ)ก็เข้มขึ้นกว่าเดิมอย่างต่อเนื่องเพื่อมุ่งหวังเพิ่มความคุ้มค่าในการจัดบริการและควบคุมรายจ่ายไม่ให้บานปลาย ในส่วนการหารายได้  รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ปรับตัวได้น้อยที่สุดเพราะส่วนหนึ่งไม่สามารถหารายได้จากกระเป๋าคนไข้ได้คล่องตัวเหมือนรพ.เอกชน ร.ร.แพทย์ และรพ.รัฐสังกัดอื่น เมื่อประกอบกับความย่อหย่อนในการควบคุมค่าใช้จ่าย และป้องกันเงินรั่วไหลของรพ. ปัญหาขาดสภาพคล่องก็ขยายตัวอย่างน้อยในความรับรู้และวิตกกังวลของผู้บริหารรพ.รัฐทุกสังกัด แต่คงจะหนักหน่วงที่สุดในกรณีรพ.กระทรวงสาธารณสุข นี่คือแรงกดดันให้ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจำเป็นต้องดิ้นรนหาทางออก เป้าใหญ่ของการดิ้นรนย่อมไม่พ้น สปสช. ...กระเป๋าใบใหญ่ที่สุดสำหรับรพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข

สปสช.ไม่เพียงถูกมองเป็นกระเป๋าใบใหญ่  หากยังถูกมองเป็นกลไกแทรกแซงการบริหารภายในของกระทรวงสาธารณสุข เพราะวิธีใช้เงินแลกงานของสปสช. ซึ่งด้านหนึ่งเข้าใจได้เพราะเป็นเครื่องมือเดียวที่สปสช.มีอยู่ในการผลักดันให้ได้งานไปขายสำนักงบประมาณซึ่งสนใจตัวเลขผลงานอันเป็นที่มาของดัชนีวัดสมรรถนะหน่วยงาน (key performance indicators/KPI)  เช่นเดียวกับสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาระบบราชการ(ก.พ.ร.) ในฐานะกลไกติดตามประเมินผู้บริหารหน่วยงานรัฐต่างๆ  โปรดสังเกตว่า สองหน่วยงานนี้เป็นที่ยำเกรงของหน่วยราชการไม่น้อยเพราะสำนักงบประมาณมีอำนาจกลั่นกรองงบประมาณ(อำนาจเงิน)  ก.พ.รมีอำนาจด้านบุคคล(อำนาจคน) 

เมื่อเอาตัวเลขผลงานไปผูกกับวงจรงบประมาณรายปี  สิ่งที่เกิดตามมาช้านานด้วยระดับความเข้มข้นและขอบเขตต่างกัน  ก็คือ ก) การเร่งรัดสร้าง(ตัวเลข)ผลงาน ซึ่งอาจสอดคล้องกับผลงานจริงหรือไม่ก็ได้  ข) การทำงานแบบสุกเอาเผากินไม่มากก็น้อย  ค) การทำงานสนองเงินมากกว่าสนองความต้องการของประชาชน อันแตกต่างหลากหลายระหว่างพื้นที่ทั่วประเทศ  ภายใต้สภาพแวดล้อมเช่นนี้(พบเห็นได้ทั่วโลก) หน่วยงานใดคล่องตัวมากกว่า ย่อมปรับตัวได้ดีกว่า และอาจลงเอยด้วยการสร้างแรงกดดันต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

เทียบกับกระทรวงสาธารณสุข  สปสช.ซึ่งจัดตั้งในรูปองค์กรอิสระจึงคล่องตัวมากกว่ากระทรวงสาธารณสุข ที่ผ่านมาจึงไม่แปลกที่สปสช.มักเป็นฝ่ายกระทำต่องานของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้ได้ผลงาน  มีการเปรียบคู่สัมพันธ์ระหว่างสปสช. กับกระทรวงสาธารณสุข เหมือนถูกจับแต่งงานแบบคลุมถุงชน ชนิดที่แต่งแล้วหย่าก็ไม่ได้ด้วย โดยความหมายนี้ จึงไม่แปลกที่สองฝ่ายจะต้องกระทบกระทั่งกันเนืองๆ 

แต่สองปีมานี้ กระทรวงสาธารณสุขกระทบกลับไปยังสปสช. แรงกว่าที่ผ่านมาเพราะภาวะผู้นำของกระทรวงสาธารณสุขแตกต่างจากอดีต ในด้านหนึ่ง อดีตรมต.กระทรวงสาธารณสุข ผู้มาจากพรรคการเมืองเดียวกันกับที่ให้กำเนิดสปสช. พยายามดำเนินนโยบายโดยไม่โอนอ่อนผ่อนตามหลักคิดหรือแนวทางของสปสช. ดังเช่นที่เคยเป็นมาโดยเฉพาะเมื่อเทียบกับรัฐบาลขิงแก่  อีกด้านหนึ่ง ปลัดกระทรวงสาธารณสุข มีภาวะผู้นำที่โดดเด่นกว่าปลัดกระทรวงสาธารณสุขหลายท่านในอดีต โดยมีแนวทางและเป้าหมายการดำเนินนโยบายชัดเจนในลักษณะไม่รอมชอมกับสปสช.เช่นกัน  ยิ่งเมื่อคำนึงจุดยืน ในช่วงวิกฤตรัฐบาลยิ่งลักษณ์ ภาวะการนำของปลัดกระทรวงสาธารณสุขท่านปัจจุบันยิ่งโดดเด่นมาก

ความคมชัดเป็นคุณสมบัติให้เกิดการถ่ายทอดพลังงานออกมาได้มากกว่าความพร่ามัว ประดุจลำแสงเลเซอร์มีพลังมากกว่าแสงไฟทั่วไป ดังนั้นโดยอุปมาอุปไมย สองปีมานี้ ฝ่ายนำของกระทรวงสาธารณสุขทั้งสองท่านที่กล่าวมามีภาวะผู้นำเปรียบได้ดั่งแสงเลเซอร์ เมื่อปะทะกับภาวะการนำลักษณะเดียวกันของฝ่ายสปสช. ก็ย่อมปรากฎความขัดแย้งเด่นชัดเป็นพิเศษ จนชวนให้ผู้สังเกตการณ์ทั้งหลายอดกังวลไม่ได้

จะเห็นว่า จนถึงบรรทัดนี้  ผู้เขียนไม่ได้พยายามตัดสินว่าอะไรผิด อะไรถูก เพราะเชื่อว่า วิธีคิดแยกแยะถูกผิดมักทำให้ความคิดตีบตัน ไม่ยืดหยุ่น และล่อแหลมต่อการเสริมแต่งความขัดแย้งชนิดไม่สร้างสรรให้บานปลาย

ผู้เขียนถามตัวเองว่า ความขัดแย้งเด่นชัดเป็นพิเศษนี้ บ่งชี้ภาวะเปลี่ยนผ่าน(transition)จากขั้นตอนหนึ่งของวิวัฒนาการในระบบบริการสุขภาพไทย(วงการสาธารณสุขไทย)ไปสู่อีกขั้นหนึ่งใช่หรือไม่  อุปมาได้ดั่ง สายน้ำแห่งวิวัฒนาการกำลังเข้าสู่จุดหักเหครั้งใหญ่ใช่หรือไม่  ถ้าใช่ ลักษณะความสัมพันธ์ภายในสายน้ำอันดูประหนึ่งเคยราบเรียบ(order) ก็กำลังเข้าสู่ลักษณะความสัมพันธ์เชิงโกลาหล(chaos)  นี่คือโอกาสใหญ่ เท่าๆกับวิกฤต ในเวลาเดียวกัน ขึ้นกับว่าจะบริหารการเปลี่ยนผ่านอย่างไร

ผู้เขียนไม่มีคำตอบสุดท้ายว่า ขั้นต่อไปของระบบบริการสุขภาพไทยควรเป็นอย่างไร  แต่มีข้อคิดเกี่ยวกับการบริหารการเปลี่ยนผ่าน ดังนี้

1.การมีส่วนร่วม  วิกฤตการณ์รัฐบาลยิ่งลักษณ์สอนผู้เขียนว่า การบริหารกิจการใดๆ ที่ขาดการมีส่วนร่วมไม่เพียงล้มเหลวที่จะบรรลุเป้าหมายอันยังประโยชน์แก่คนส่วนใหญ่ หากยังนำพาให้เกิดความขัดแย้งเชิงทำลายล้าง  เป็นเกมชนิดเอาแพ้ชนะหรือไม่ก็แพ้ทั้งสองฝ่าย  สภาวะตัวแทนไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุด ไม่ใช่ทางเลือกเดียวของการมีส่วนร่วมที่สังคมไทยพร้อมจะอ้าแขนรับอีกต่อไป  นอกจากสภาพตัวแทน การมีส่วนร่วมยังหมายถึง

1.1 การเสนอทางเลือก(choice)อันหลากหลาย อย่างสมเหตุสมผล สอดคล้องกับความรู้อันผ่านการตีความโดยผู้มีส่วนได้เสียทุกฝ่ายอย่างเท่าทัน เท่าเทียมกัน 

1.2 การสร้างโอกาสให้ผู้มีส่วนได้เสียทุกฝ่ายได้แสดงออก(voice)อย่างเท่าทัน เท่าเทียมกัน  โดยผ่านการเปิดช่องทางอันหลากหลายให้

1.2.1 เข้าถึงข้อเท็จจริง ความรู้ ข่าวสารสอดคล้องกับข้อจำกัด ทางการศึกษา ภูมิศาสตร์  สถานะทางสังคม

1.2.2 ได้แสดงออกทางความคิด ความเชื่อ  ข้อเท็จจริง สอดคล้องกับข้อจำกัด ทางการศึกษา ภูมิศาสตร์  สถานะทางสังคม

2.กลไกบริหารการเปลี่ยนผ่าน     ในสภาวะใกล้โกลาหลดังกล่าว รูปแบบความสัมพันธ์ที่เคยเป็นมาไม่อาจรองรับการเปลี่ยนผ่านอย่างราบรื่น ไม่อาจมองเห็นและใช้โอกาสเพราะต่างฝ่ายต่างเชื่อในความถูกต้องของตนเอง จึงสื่อสารกันไม่รู้เรื่อง  จำเป็นต้องสร้างกลไกใหม่เพื่อบริหารการเปลี่ยนผ่าน สัญญาณที่ดูมีความหวังมากขึ้นในขณะนี้ คือการหารือหลายฝ่ายร่วมกัน แทนที่จะปล่อยให้กระทรวงสาธารณสุขกับสปสช.คุยกันเท่านั้น รูปธรรมที่เข้าข่ายนี้ คือ “เขตสุขภาพประชาชน” อย่างไรก็ตาม  ถ้า“เขตสุขภาพประชาชน”จะเป็นความหวังยังมีรายละเอียดที่พึงใส่ใจ เช่น

2.1 ทำอย่างไรให้ประชาชนวงกว้างสนใจ รับรู้ และเข้าใจเพียงพอที่จะมีปากเสียงดังพอ กว้างขวางพอจนรัฐบาลเห็นว่าเป็นกระแสสังคม ไม่ใช่เสียงนกเสียงกา

2.2 โดยช่องว่างความรู้ทางเทคนิคระหว่างนักวิชาชีพกับประชาชน ทำอย่างไรประชาชนจะได้เห็นทางเลือก(choice)อันสมเหตุสมผลเพื่อตัดสินใจ เพราะย่อมเป็นไปได้ยากที่ประชาชนจะวิเคราะห์ทางเลือกได้เอง

2.3 ทำอย่างไร จะสะท้อนความห่วงใยวิตกกังวล มุมมองของกลุ่มด้อยโอกาส ซึ่งอยู่ในฐานะยากลำบากกว่าคนทั่วไปในการแสดงออกไม่ว่าเรื่องใดๆ

3.การให้น้ำหนักการบริหารการเปลี่ยนผ่านด้วยการทดลองเชิงนโยบาย แทนการพยายามบีบคั้นให้เขตสุขภาพต้องเป็นไปด้วยรูปแบบตายตัวหนึ่งเดียว  เพราะในความเป็นจริง ยังน่าจะเร็วเกินกว่าจะฟันธงได้ว่า เขตสุขภาพควรอยู่ในความรับผิดชอบขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น  หรือองค์กรอิสระ(องค์กรในกำกับรัฐ) หรือองค์กรรัฐที่รับมอบอำนาจบางส่วนจากส่วนกลาง  ทั้งนี้ระยะเวลาอันเหมาะสมกับการทดลองเชิงนโยบายอาจอยู่ระหว่าง 4-6 ปี

4.ประการสุดท้าย ทิศทางเขตสุขภาพที่พึงประสงค์ น่าจะได้แก่ การมุ่งเน้นความเท่าเทียมในการเข้าถึงและใช้บริการโดยประชาชนทุกกลุ่มโดยเฉพาะกลุ่มด้อยโอกาส  การมุ่งเน้นคุณภาพบริการและความปลอดภัยของบริการสุขภาพ  การมุ่งเน้นความคุ้มค่าของการใช้ทรัพยากรและเงิน(ไม่มีประเทศใดในโลกมีทรัพยากรและเงินไม่จำกัด)

หมายเหตุ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน รพ.รามาธิบดี เป็นนักวิจัยที่มีผลงานการวิจัยเกี่ยวกับระบบสาธารณสุขในแง่มุมต่างๆ