ค่าตอบแทนแบบ"P4P" สะเทือนถึงชนบท(ไม่จริง)

แทบตั้งตัวไม่ทันเมื่อแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ที่แต่งดำราว 150 คน นำโดย นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ผอ.รพ.ชุมแพ และประธานชมรมแพทย์ชนบทเบียด นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ผลักประตูเข้าห้องประชุมระหว่างคณะกรรมการพิจารณาค่าตอบแทนกำลังคนสาธารณสุขที่มี นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รมว.สาธารณสุข นั่งเป็นประธาน เพื่อยื่นหนังสือถึงนายกรัฐมนตรีผ่าน รมว.สาธารณสุข เพื่อขอเปลี่ยน รมว.สาธารณสุข หลังจาก นพ.ณรงค์พยายามพูดคุยแบบพี่น้องแต่ไร้การตอบรับ

มูลเหตุมาจากความไม่พอใจกรณีที่ สธ.มีนโยบายจะปรับหลักการจ่ายค่าตอบแทน โดยในส่วนของ รพช.จะปรับการจ่ายค่าตอบแทนจากการจ่ายแบบอัตราเดียวทุกพื้นที่และทุกหน่วยบริการ (Flat Rate) เป็นการจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน หรือพีฟอร์พี (Pay For Performance : P4P) นพ.เกรียงศักดิ์ให้เหตุผลว่า ทำให้แพทย์และบุคลากรในพื้นที่ชนบทขาดแรงจูงใจ จนลาออกไปซบอกเอกชนมากขึ้น เกิดความขาดแคลนบุคลากรในพื้นที่ห่างไกล เพราะค่าตอบแทนส่วนนี้เดิมจ่ายเพื่อดึงบุคลากรไว้ในชนบท

สาเหตุหลักของความไม่ลงล็อก น่าจะสืบเนื่องมาจากการปรับจ่ายแบบ P4P นั้น จะมีการปรับค่าตอบแทนในส่วนที่เป็นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายของ รพช. หรือเบี้ยกันดาร โดยเริ่มด้วยการจัดแบ่งพื้นที่ตั้ง รพช.ใหม่ให้สอดคล้องกับสภาพความเป็นจริงที่บางพื้นที่ จากที่เคยแบ่งเป็น รพช.เล็ก ย่อยเป็นพื้นที่ปกติ พื้นที่ทุรกันดาร 1-2, รพช.กลาง ย่อยเป็นพื้นที่ปกติ พื้นที่ทุรกันดาร 1-2 และรพช.ใหญ่ จะแบ่งใหม่เป็น รพช.ขนาดเล็กพื้นที่ปกติ, พื้นที่เฉพาะ 1-2 รพช.กลางพื้นที่ปกติ, รพช.ใหญ่พื้นที่ปกติ และรพช.พื้นที่ชุมชนเมือง

นพ.ณรงค์บอกว่า การแบ่งพื้นที่ใหม่ดำเนินการภายใต้หลักเกณฑ์ 3 ข้อ 1.ความยากลำบากในการเดินทาง 2.ความต้องการความเจริญในสิ่งอำนวยความสะดวกในการดำเนินชีวิต (City-Life Effect) ดูจากจังหวัดที่มีรายได้จัดเก็บเองขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ในจังหวัดมากกว่า 250 ล้านบาทต่อปี และระยะเวลาเดินทางจากอำเภอไปยังจังหวัดอ้างอิงฐานข้อมูลกูเกิลแม็พ และ 3.ความเจริญของพื้นที่ เช่น จำนวนร้านเซเว่นอีเลฟเว่น ด้วยการสอบถามจากโรงพยาบาลและบริษัทเอกชน จำนวนธนาคารพาณิชย์ไม่นับธนาคารออมสินและ ธ.ก.ส. และรายได้จัดเก็บเองของ อปท.จากฐานข้อมูลกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นต้น

เมื่อมีการแบ่งพื้นที่ รพช.ที่มีอยู่ทั้งสิ้น 737 แห่งใหม่ จึงทำให้ รพช.บางแห่งถูกยกเป็นพื้นที่ปกติตามขนาดโรงพยาบาลเล็ก กลาง ใหญ่ รวม 591 แห่ง และพื้นที่ชุมชนเมือง 33 แห่ง ขณะที่พื้นที่ที่ยังมีความทุรกันดารแท้จริงยังคงถูกระบุเช่นเดิมแต่เปลี่ยนชื่อเป็นพื้นที่เฉพาะ 1 และ 2 อาทิ รพช.ทุกแห่งใน 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้, พื้นที่เกาะที่ยากลำบากในการเดินทาง พื้นที่ชายแดน และพื้นที่ห่างไกล เช่น รพ.ปางมะผ้า รพ.ขุนยวม จ.แม่ฮ่องสอน รพ.อุ้มผาง จ.ตาก เป็นต้น จำนวน 113 แห่ง การถูกยกระดับให้กลายเป็นพื้นที่ปกติและพื้นที่ชุมชนเมืองมีผลอย่างยิ่งต่ออัตราการได้รับเบี้ยกันดาร ที่มีการทยอยปรับเป็น 2 ระยะ

ระยะแรก เริ่ม 1 เมษายน 2556 รพช.ขนาดเล็กพื้นที่ปกติ และพื้นที่เฉพาะ 1-2 ไม่มีการปรับเบี้ยกันดารได้รับเท่าเดิม มีการปรับลดลงในส่วนของรพช.กลางและใหญ่พื้นที่ปกติและพื้นที่ชุมชนเมือง และระยะที่ 2 เริ่ม 1 เมษายน 2557 พื้นที่เฉพาะ 1-2 ไม่มีการปรับเบี้ยกันดาร ส่วน รพช.พื้นที่ปกติทั้งขนาดเล็ก กลาง ใหญ่ปรับลดลงและได้รับการจ่ายเพิ่มเติมตามหลัก P4P และพื้นที่ชุมชนเมืองจะยกเลิกเบี้ยกันดารจ่ายแบบ P4P อย่างเดียว หลังจากผ่านพ้น 2 ระยะจะมีการประเมินผลและพิจารณาอีกครั้งว่าจะมีทิศทางแนวการจ่ายค่าตอบแทนอย่างไรต่อไป

 “ไม่ได้มีการยกเลิกเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในส่วนของพื้นที่ปกติและพื้นที่เฉพาะ ส่วนวงเงินที่เกิดจากการปรับลดลง ไม่ได้หายไปไหน จะถูกนำมากองรวมกันแยกตามวิชาชีพ และรายโรงพยาบาล แล้วจัดสรรกลับให้แก่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ตามค่าคะแนนที่ได้รับตามหลัก P4P ดังนั้น หากทุกคนทำงานได้คะแนนเท่ากันหมดก็จะได้รับเงินกลับคืนเท่ากันหมด แต่หากใครทำงานมากกว่าคนอื่นก็จะได้รับเงินมากกว่าคนอื่น นอกจากนี้ รมว.สาธารณสุขตัดสินใจเชิงนโยบายที่จะเสนอของบราว 910 ล้านบาทมาสนับสนุนการพัฒนาระบบเป็นแบบ P4P ด้วย ซึ่งจะพิจารณาโรงพยาบาลที่มีปัญหาสภาพคล่องทางการเงินก่อน” นพ.ณรงค์ ย้ำ

หลักการจ่ายตาม P4P เป็นการกำหนดว่าภายใต้เงินเดือนที่ได้รับควรทำงานเท่าไหร่ เท่ากับทุกคนจะมีค่างานที่ควรจะทำตามเงินเดือน หากใครทำงานเกินจากที่กำหนดควรมีค่าตอบแทนเพิ่มเติม เพื่อกระตุ้นการทำงานและสะท้อนภาระงาน โดยจะตีค่าการทำงานเป็นคะแนน วิธีการเก็บข้อมูล ด้านการรักษาดึงข้อมูลจากระบบเทคโนโลยีของโรงพยาบาล ยกเว้นบางกิจกรรม เช่น งานเวชปฏิบัติชุมชนหรือออกเยี่ยมบ้าน งานด้านบริหาร งานวิชาการ ต้องมีการจัดเก็บคะแนนตามภาระงาน โดยมีการกำหนดค่าคะแนนประกันผลการปฏิบัติงานขั้นต่ำ ซึ่งกำหนดตามอัตราการทำงานนอกเวลาหรือโอที 20 วันต่อเดือน อาทิ แพทย์ ทันตแพทย์ 2,200 คะแนน เภสัชกร 1,440 คะแนน พยาบาลวิชาชีพ นักวิทยาศาสตร์ และนักวิชาการด้านสาธารณสุข 1,200 คะแนน พยาบาลเทคนิคและเจ้าพนักงานเทคนิค 960 คะแนน เป็นต้น

สำหรับโรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) ไม่เกิดแรงคัดค้าน เนื่องจากการจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายรูปแบบเดิมไม่ได้มีการจัดแบ่งพื้นที่ แต่จ่ายตามระยะเวลาที่ทำงานอัตราเดียวทุกพื้นที่ ต่ำสุด 1 หมื่นบาทสูงสุด 1.5 หมื่นบาทต่อคนต่อเดือน ส่วนแบบใหม่จะมีการจัดแบ่งรพศ./รพท.ที่มีอยู่ 96 แห่ง ตามพื้นที่ ออกเป็น พื้นที่ปกติ 87 แห่ง พื้นที่เฉพาะ กลุ่ม ก 7 แห่ง ได้แก่ รพ.เกาะสมุย รพ.ตะกั่วป่า รพ.นราธิวาส รพ.ปัตตานี รพ.ยะลา รพ.บึงกาฬ และรพ.สุไหงโก-ลก ในระยะ 1 จ่ายเบี้ยเลี้ยงอัตราเดียวกับ รพช.ชุมชนเมือง และพื้นที่เฉพาะกลุ่ม ข  2 แห่ง คือ รพ.เบตง จ.ยะลา และรพ.ศรีสังวาล จ.แม่ฮ่องสอน จ่ายเบี้ยเลี้ยงอัตราเดียวกับ รพช.พื้นที่ปกติขนาดกลาง แต่ทั้งหมดจะได้รับเพิ่มเติมตามเกณฑ์ P4P

ท้ายที่สุด ปลัดกระทรวงสาธารณสุขบอกถึงเหตุผลที่ต้องปรับการจ่ายค่าตอบแทนว่า สร้างความเป็นธรรมในด้านค่าตอบแทนทั้งระหว่างวิชาชีพและภายในวิชาชีพ, สนับสนุนการสร้างแรงจูงใจให้ผู้ปฏิบัติงานมากและหนักได้ค่าตอบแทนที่เหมาะสม และเกิดความยั่งยืนในการพัฒนาระบบค่าตอบแทน

ผู้ปฏิบัติงานมากควรได้รับค่าตอบแทนมาก เช่นเดียวกับผู้ที่เสียสละอยู่ในพื้นที่ชนบทหรือกันดารที่แท้จริงควรได้รับค่าตอบแทนพิเศษ มิใช่อยู่พื้นที่เมืองแต่กินฟรีเบี้ยกันดาร

รพช.พื้นที่ชุมเมือง 33 แห่ง

- รพช. 13 แห่ง ได้แก่ รพ.บางกรวย รพ.บางบัวทอง รพ.บางใหญ่ รพ.ปากเกร็ด รพ.พนัสนิคม รพ.บ้านบึง รพ.อ่าวอุดม รพ.บางบ่อ รพ.บางจาก รพ.สามพราน รพ.ป่าตอง รพ.ถลาง รพ.หางดง

- รพช.ที่กำลังยกระดับเป็น รพท. 20 แห่ง ได้แก่ รพ.บางละมุง รพ.กบินทร์บุรี รพ.บางพลี รพ.แกลง รพ.อรัญประเทศ รพ.มาบตาพุด รพ.ชุมแพ รพ.กุมภวาปี รพ.เดชอุดม รพ. 50 พรรษาฯ  รพ.วารินชำราบ รพ.ปากช่องนานา รพ.เทพรัตน์นครราชสีมา รพ.ส่างแดนดิน รพ.นางรอง รพ.ปราสาท รพ.ฝาง รพ.จอมทอง รพ.สิชล และ รพ.ทุ่งสง

--คมชัดลึก ฉบับวันที่ 22 มี.ค. 2556 (กรอบบ่าย)