"หมอสมศักดิ์" ไม่เห็นด้วยให้ รร.แพทย์ ร่วม 30 บาทรักษาทุกที่ฯ 

ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า ชี้บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่ รพ.ขนาดใหญ่แออัดขึ้น ไม่เห็นด้วยให้โรงพยาบาลของโรงเรียนแพทย์ร่วม 30 บาทรักษาทุกที่ฯ แนะ สปสช.ยึดหลักการเดิม ให้ผู้ป่วยรักษา รพ.เดิมก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นค่อยส่งตัวมาตามระบบ เผยเบิกค่ายา-ค่ารักษา ไม่ได้บางรายการ กระทบภาระการเงินโรงพยาบาล จี้แก้ปัญหาจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เป็นธรรม 

บัตรทองรักษาทุกโรค สู่บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่

30 บาทรักษาทุกโรค หรือชื่อทางการ คือ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือต่อมามีคำเรียกว่า สิทธิบัตรทอง เกิดจากแนวคิดของนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ซึ่งต่อมาได้มีการนำมาจัดทำบทบัญญัติตามมาตรา 52 และมาตรา 82 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพุทธศักราช 2540

มาตรา 52 บุคคลย่อมมีสิทธิเท่าเทียมกันในการได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากศูนย์สาธารณสุขของรัฐได้ฟรี ทั้งนี้ ตามที่กฎหมายบัญญัติ การบริการสาธารณสุขของรัฐจะต้องให้บริการอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ และต้องส่งเสริมการมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและภาคเอกชนเท่าที่เป็นไปได้ด้วย รัฐพึงป้องกันและขจัดโรคติดต่อที่เป็นอันตรายแก่ประชาชนโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย ทั้งนี้ ตามที่กฎหมายบัญญัติ มาตรา 82 รัฐต้องจัดให้มีและส่งเสริมการบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง 

การมีโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคนั้นเพื่อให้ประชาชนมีหลักประกันสุขภาพ โดยคนไทยทุกคนสามารถรับบริการรักษาโรค จ่ายเพียงสามสิบบาท โดยภาครัฐจะให้ประชาชนลงทะเบียนกับโรงพยาบาลและรัฐจัดสรรงบประมาณลงในโรงพยาบาลตามจำนวนคน และแจกบัตรประจำตัวให้แก่ผู้รับบริการที่เรียกกันว่า "บัตรทอง" ปัจจุบันดูแลโครงการโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และถูกนำมาปฏิบัติเป็นนโยบายของรัฐบาลนายกรัฐมนตรีทักษิณ ชินวัตร เลือกใช้แนวทางการจัดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพื่อให้สวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่มีอยู่ครอบคลุมประชากรทั้งหมดของประเทศผ่าน "นโยบายโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาทรักษาทุกโรค" ซึ่งสามารถดำเนินการได้ทั่วประเทศในปี พ.ศ. 2545 โดยมีวัตถุประสงค์หลัก เพื่อให้ประชาชนไทยทุกคนได้รับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย 

จุดเน้นเป้าหมายคือ "รากหญ้า" โดยไม่มีการเลือกปฏิบัติ ด้านการรักษาสุขภาพ ถือว่าเป็นหน้าที่ของรัฐที่จะต้องดูแลประชาชนชาวไทย โดยมี สปสช. ทำหน้าที่จัดบริการสาธารณสุขให้แก่บุคคลที่มีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก ไม่มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลจากกฎหมายประกันสังคมหรือสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของรัฐอื่นๆ ภายใต้การควบคุมดูแลของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีชื่อ เรียกอย่างเป็นทางการว่า "สิทธิหลักประกันสุขภาพ" หรือที่เคยรู้จักกันในนาม สิทธิ 30 บาทหรือสิทธิบัตรทอง เพื่อเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึง 

เมื่อวันที่ 7 ตุลาคม พ.ศ. 2566  นายกรัฐมนตรีเศรษฐา ทวีสิน มีคำสั่งแต่งตั้ง คณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติ ขึ้น เพื่อดำเนินโครงการยกระดับของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค มีการจัดทำโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว ซึ่งเป็นหนึ่งในโครงการยกระดับของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค (ที่มา https://th.wikipedia.org/wiki/30_บาทรักษาทุกโรค)

30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว จะเชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพคนไทยเพิ่มความสะดวก ใช้แค่บัตรประชาชนใบเดียวเลือกรับบริการรักษาพยาบาลได้ที่
•    สถานพยาบาลของรัฐทุกแห่ง
•    สถานพยาบาลเอกชนที่ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือพบหมอออนไลน์ ผ่านระบบบริการทางการแพทย์ทางไกล (ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อม)

บริการสาธารณสุขวิถีใหม่...ลดความแออัดในโรงพยาบาลใช้บัตรประชาชนใบเดียว รักษาที่สถานพยาบาลเอกชน (ที่ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ได้หลากหลาย
1. ร้านยา ดูแลเจ็บป่วยเล็กน้อย 16 อาการ ปรึกษาเภสัชกรและรับยา
2. คลินิกพยาบาลชุมชนอบอุ่น ตรวจรักษาโรคเบื้องต้น 32 อาการ เช่น ทำแผล เป็นไข้ตัวร้อน ไอ ปวดศีรษะ ปวดท้อง ใส่สายยางอาหาร ฯลฯ
3. คลินิกเวชกรรมชุมชนอบอุ่น ตรวจรักษาโรคแบบผู้ป่วยนอก
4. คลินิกทันตกรรมชุมชนอบอุ่น อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน เคลือบหลุมร่องฟัน เคลือบฟลูออไรด์
5. คลินิกแพทย์แผนไทยชุมชนอบอุ่น นวด ประคบ อบสมุนไพร เพื่อการรักษา
6. คลินิกเทคนิคการแพทย์ชุมชนอบอุ่น ตรวจแล็บ 22 รายการตามใบแพทย์สั่งตรวจจากโรงพยาบาล
ที่ให้การรักษา เช่น ตรวจความเข้มข้นและความผิดปกติของเม็ดเลือด ตรวจระดับไขมัน/น้ำตาล ตรวจการทำงานของตับ ไต เป็นต้น
7. คลินิกกายภาพบำบัดชุมชนอบอุ่น ฟื้นฟูผู้ป่วย 4 กลุ่มโรค จากโรงพยาบาลที่ทำการรักษา ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง สมองได้รับบาดเจ็บ ไขสันหลังได้รับบาดเจ็บ กระดูกสะโพกหัก 

โดยมีการนำร่อง 45 จังหวัด ประกอบด้วย 3 ระยะ ดังนี้ 
ระยะที่ 1 ครอบคลุม 4 จังหวัด ได้แก่ แพร่ ร้อยเอ็ด เพชรบุรี นราธิวาส ตั้งแต่วันที่ 7 มกราคม 2567 เป็นต้นไป
ระยะที่ 2 ครอบคลุม 12 จังหวัด ได้แก่ เพชรบูรณ์ นครสวรรค์ สิงห์บุรี สระแก้ว หนองบัวลำภู นครราชสีมา อำนาจเจริญ และพังงา ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2567 เป็นต้นไป
ระยะที่ 3 ครอบคลุม 6 เขตสุขภาพ 33 จังหวัด ได้แก่ เขต 1 เขต 3 เขต 4 เขต 8 เขต 9 และเขต 12 ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2567 เป็นต้นไป
•    เขตสุขภาพที่ 1 เชียงใหม่ เชียงราย น่าน พะเยา ลำปาง ลำพูน แม่ฮ่องสอน 
•    เขตสุขภาพที่ 2 กำแพงเพชร พิจิตร ชัยนาท อุทัยธานี 
•    เขตสุขภาพที่ 4 สระบุรี นนทบุรี ลพบุรี อ่างทอง นครนายก พระนครศรีอยุธยา ปทุมธานี 
•    เขตสุขภาพที่ 8 อุดรธานี สกลนคร นครพนม เลย หนองคาย บึงกาฬ 
•    เขตสุขภาพที่ 9 ชัยภูมิ บุรีรัมย์ สุรินทร์ 
•    เขตสุขภาพที่ 12 สงขลา สตูล ตรัง พัทลุง ปัตตานี ยะลา 

และจะขยายครอบคลุม 77 จังหวัดทั่วประเทศภายในปี 2567 (ที่มา https://www.nhso.go.th/news/4310)

ดังนั้นถ้าเราดูถึงแก่นแท้ของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาทรักษาทุกโรค เพื่อให้ประชาชนคนไทยทุกคนที่ไม่มีสิทธิการรักษา โดยเฉพาะผู้ยากไร้สามารถเข้าถึงการรักษาโรคต่างๆ ได้ โดยไม่ต้องกังวลใจเรื่องภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ช่วยลดปัญหาการล่มสลายทางการเงินของครอบครัวได้ 

ส่วนแก่นแท้ของโครงการยกระดับคุณภาพของ 30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียวนั้น คือ ลดความแออัดในโรงพยาบาล โดยประชาชนสามารถเข้าถึงการบริการ 7 อย่าง ข้างต้น แต่เมื่อประกาศใช้นโยบายดังกล่าว การประชาสัมพันธ์ให้ประชาชน ผู้ป่วยเข้าใจว่าเมื่อเจ็บป่วยใดๆ สามารถเข้าถึงการรักษาในโรงพยาบาลได้ทุกโรงพยาบาล ซึ่งไม่เป็นไปตามเจตนารมณ์ของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคเดิม ที่ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนไว้ ส่งผลให้จำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลขนาดใหญ่เพิ่มขึ้น สร้างความแออัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งไม่ตรงกับแก่นแท้ของโครงการที่ต้องการลดความแออัด

การจ่ายค่ารักษาพยาบาลของ สปสช. OP walk in ก็จ่ายตาม fee schedule ซึ่งไม่ครอบคลุมรายการยา และรายการการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมจำนวนหนึ่ง รายการใดที่ไม่อยู่ในรายการ fee schedule ก็เบิกไม่ได้ ส่งผลให้เกิดภาระด้านการเงินของโรงพยาบาล นอกจากนี้เงินที่ต้องนำมาใช้จ่ายในโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว (ปีงบประมาณ 2567 ใช้งบสนับสนุนเพิ่มเติมไม่ได้เกี่ยวข้องกับงบเหมาจ่ายรายหัว ส่วนปีงบประมาณ 2568 คาดว่าน่าจะตัดมาจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลตั้งไว้ ซึ่งงบเหมาจ่ายรายหัวในปี 2567 ตั้งไว้ 3472.24 บาทต่อผู้มีสิทธิ) ซึ่งก่อนจะมีโครงการนี้ ทาง สปสช. ก็จ่ายให้แต่ละโรงพยาบาลในอัตราที่ต่ำอยู่แล้ว ถ้าต้องกันงบเหมาจ่ายรายหัวมาสำหรับการจ่าย OP walk in ในโครงการนี้อีกในปีงบประมาณ 2568 ก็จะต้องส่งผลต่องบเหมาจ่ายรายหัวแน่นอน 

การจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยสิทธิบัตรทองนั้น อาจกล่าวได้ว่า “มีความยุติธรรม แต่ไม่เป็นธรรม” คำว่า “มีความเป็นธรรม” คือ สปสช. จ่ายให้แต่ละโรงพยาบาลตามภาระงานที่เกิดขึ้นจริง คือ โรงพยาบาลไหนมีภาระงานมาก ก็จ่ายเงินให้มาก โรงพยาบาลไหนมีภาระงานไม่มาก ก็จ่ายเงินให้ไม่มาก เป็นสัดส่วนที่เป็นธรรม ส่วนคำว่า “ไม่เป็นธรรม” คือ การจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นสัดส่วนต่ำมากเมื่อเทียบกับค่าใช้จ่ายจริงที่ส่งเบิกมา และอัตราค่ารักษาผู้ป่วยในที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ก็จ่ายตามค่า adjusted RW ซึ่งมีค่าต่ำ ส่งผลให้โรงพยาบาลต่างๆ น่าจะประสบปัญหาด้านงบประมาณมากยิ่งขึ้นกว่าเดิม 

สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และรัฐบาลควรแก้ไขปัญหาอัตราการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เป็นธรรมมากกว่าในปัจจุบัน มิใช่คอยสร้างปัญหาใหม่ให้แต่ละโรงพยาบาลต้องคอยหาทางแก้ไขไปเรื่อยๆ โดยทาง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และรัฐบาลก็ทำการประชาสัมพันธิ์โครงการที่ทำให้ประชาชนเกิดความเข้าใจที่ไม่เหมาะสม และก่อให้เกิดปัญหาด้านค่าใช้จ่ายกับโรงพยาบาล ประเด็นการประชาสัมพันธิ์ควรปรับให้ตรงกับที่มาและความตั้งใจแต่ต้นของโครงการนี้ ที่สำคัญไม่ควรนำประเด็นนี้ในการหาเสียงให้พรรคการเมืองที่ดูแลกระทรวงสาธารณสุข เพราะงบประมาณที่ได้มานั้น คือ เงินภาษีของประชาชนคนไทยทั้งประเทศ

เจตนารมณ์ของบัตรทอง คือ ลดภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ดังนั้นการยกระดับด้วยการให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาได้ทุกโรงพยาบาล โดยไม่ต้องมีใบส่งตัวนั้น ก็ไม่ใช่เจตนารมณ์ของบัตรทอง ประกอบกับฐานะด้านการเงินการคลังของประเทศไทยไม่ใช่ประเทศที่ร่ำรวย ดังนั้นควรใช้งบประมาณที่มีอยู่อย่างจำกัดในการแก้ปัญหาสุขภาพที่แท้จริงของประชาชน ไม่ควรใช้จ่ายอย่างฟุ่มเฟือยเกินฐานะ

การที่กระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. จะให้โรงพยาบาลของโรงเรียนแพทย์ร่วมโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว ด้วยนั้น ผมขอแสดงความเห็นส่วนตัวในฐานะแพทย์คนหนึ่งที่สนับสนุนหลักการทำงานของ สปสช. มาตลอด ขอบอกว่าไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง เพราะแก่นแท้ของโครงการนี้ คือ การลดความแออัดในโรงพยาบาลโดยให้ผู้ป่วยเข้าถึงสถานพยาบาล 7 รูปแบบดังกล่าวข้างต้น ซึ่งทั้งหมดเป็นการดูแลแบบปฐมภูมิ ส่วนการบริการของโรงพยาบาลสังกัดโรงเรียนแพทย์นั้นเป็นระดับ super tertiary และยิ่งกว่านั้น การที่ผู้ป่วยเข้ามารักษาในโรงพยาบาลจังหวัด ผมก็ไม่เห็นด้วย สปสช. ควรยึดหลักการเดิมที่ดีอยู่แล้วให้มั่น คือ ผู้ป่วยควรเข้ารับการรักษาตามโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่ขึ้นทะเบียน และถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือมีความจำเป็นที่การรักษาต้องใช้เทคโนโลยีที่สูงขึ้น จึงมีการส่งตัวมาตามระบบ

สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขควรเป็นหน่วยงานที่อยู่ตรงกลางระหว่างการดูแลสุขภาพของคนไทย และดูแลความมั่นคงของสถานพยาบาล ตลอดจนผู้ให้บริการด้านสาธารณสุข ควรทำให้ทุกอย่างเดินหน้าไปได้ด้วยความสมดุลย์ของทั้ง 2 ฝ่ายในบริบทของประเทศในขณะนี้ ถ้าสถานพยาบาล ผู้ให้การบริการเกิดภาระด้านค่าใช้จ่ายมากเกินไป ก็ไม่สามารถให้การบริการด้านสุขภาพได้อย่างเต็มที่ สุดท้ายแล้วผู้ป่วยก็จะได้รับผลกระทบอยู่ดี ดังนั้นการเดินทางสายกลาง ผู้ป่วยได้ประโยชน์ในระดับที่น่าพอใจ แก้ปัญหาภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้  ส่วนสถานพยาบาล และผู้ให้บริการก็อยู่ได้ด้วยความพึงพอใจ ในระดับที่ไม่ต้องถึงกับดี มีปัญหาขาดดุลงบประมาณบ้างเล็กน้อย น่าจะดีกว่าที่ทำให้ฝ่ายหนึ่งได้รับการดูแลอย่างดีมาก ส่วนอีกฝ่ายหนึ่งก็ได้รับผลกระทบอย่างรุนแรงจนอยู่ไม่ได้ ฝากท่านผู้นำคิดทบทวนให้ดีด้วยครับ

หมอสมศักดิ์ เทียมเก่า อายุรแพทย์ระบบประสาทผู้เป็นห่วงระบบสาธารณสุขไทย