วงเสวนาถกงบฯสปสช. หลายปัญหาจัด ทั้งความเหลื่อมล้ำ-รูปแบบเบิกจ่าย-กำลังคนภาครัฐ

"วงเสวนา" ถกการจัดงบประมาณสปสช. พบหลายปัญหา ทั้ง กำลังคนภาครัฐ-ความเหลื่อมล้ำ-รูปแบบเบิกจ่าย ด้าน "หมออนุกูล" ชี้ จัดสรรงบแบบปลายเปิด-ปลายปิด เป็นการใช้ทรัพยากรบุคคลอย่างไม่ถูกต้อง หวั่นทำคนไหลออกจากระบบ

เมื่อวันที่ 1 กรกฎาคม 2567 ณ โรงแรมเบสต์ เวสเทิร์น พลัส แวนดา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)  เปิดเวที  “การรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการต่อ (ร่าง) ประกาศการดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2568” เพื่อให้ผู้ให้บริการหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท) ทั้งภาครัฐและเอกชน ร่วมแสดงความคิดเห็น

โดยมี นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี นพ.ธีระพงษ์ แก้วภมร  นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี/ชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี / ชมรมรพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป  และ นพ.เกรียงไกร นามไธสง ประธานชมรมรพ.สถาบันกรมการแพทย์ ร่วมอภิปรายในหัวข้อ "ระดมความเห็นพัฒนาการการดำเนินงานและบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเพื่อประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน"

ผู้ป่วยควรได้รับการเข้าถึงบริการเสมอภาคที่เท่าเทียมและได้ประโยชน์

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี กล่าวว่า 11 ปีที่ผ่านไป งบรายหัวบัตรทองสูงขึ้นประมาณ 33% หรือ 3% ต่อปี  ซึ่งจะเป็นข้อสังเกตอีกว่า การจัดสรรงบประมาณจะมีข้อจำกัด โดยจะมีการพูดถึงเรื่องการสร้างแรงจูงใจด้านการเงินที่เหมาะสมแก่ผู้ให้บริการซึ่งจะมีประเด็นว่าอะไรคือแรงจูงใจที่เหมาะสมสำหรับผู้ให้บริการ  ซึ่งในเรื่องของการสร้างความเป็นธรรมเข้าใจดีว่าผู้มีสิทธิ์และผู้ป่วยควรได้รับการเข้าถึงบริการเสมอภาคที่เท่าเทียมและได้ประโยชน์และได้คุณภาพ ซึ่งจะตามมาด้วยเรื่องของการให้บริการที่ สอดคล้องที่เรียกกันว่า  “ เหมาะสมจำเป็น ความคุ้มค่า”  โดย ความคุ้มค่า คือการที่จำเป็นจะต้องดูเรื่องของการให้บริการของผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการให้บริการว่าเหมาะสมหรือไม่  ทั้งหมดนี้ยังมีประเด็นเรื่องของการสื่อสารกับประชาชนว่าบางครั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นอาจไม่พอต่อการบริการหรือบางอย่างไม่ได้อยู่ในสิทธิประโยชน์ ซึ่งผู้ป่วยบางคนสะดวกที่จะสามารถร่วมจ่ายได้ ทั้งนี้ เสนอแนะให้สปสช. ต้องพูดความจริงต่อประชาชนและปล่อยให้ประชาชนเข้าใจผิดและไม่ทำให้ผู้บริการเผชิญหน้ากับประชาชนอีกต่อไป

"นอกจากนี้ในส่วนของการใช้บริการนอกเขตในรอบเกือบ 20 ปีที่ผ่านมาไม่เคยมีการปรับอัตราเลย จะอยู่ที่ 9,600 บาทเท่านั้น ซึ่งโดยปกติการส่งต่อหรือการรักษาข้ามเขตจะไม่ได้เกิดขึ้นง่ายๆ ซึ่งจะต้องเป็นเคสที่ยุ่งยากซับซ้อน โดยที่โรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไป แม้กระทั่งโรงเรียนแพทย์บางแห่งในเขตนั้นรักษาไม่ได้ก็ต้องมีการข้ามเขต ฉะนั้นเคสเหล่านี้ตามมาด้วยค่าใช้จ่ายสูง อย่างไรก็ตามไม่ได้ระบุว่าต้องจ่ายเท่าไหร่ แต่การปรับอัตราตรงนี้ก็เป็นตัวอย่างหนึ่งที่แสดงถึงว่าไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามความรุนแรงของโรค"นพ.ณรงค์ฤทธิ์  กล่าว

ทั้งนี้ ยังมีเหตุการณ์เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ที่ได้เดินทางไปยื่นหนังสือให้กับผู้บริหารเนื่องจากว่ามีเหตุการณ์ที่ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิหรือคลินิกชุมชนอบอุ่นมีประเด็นในเรื่องของค่าใช้จ่าย  ซึ่งเรื่องนี้ทำให้เราต้องมาพูดคุยกันว่าค่ารักษาพยาบาลเหล่านี้มีการเรียกเก็บไปที่กองทุนฯ เมื่อเกิดการใช้จ่ายเกิดขึ้น นั่นแปลว่า สปสช. มีหน้าที่ต้องจ่ายเงินให้กับหน่วยบริการ แต่กลับเป็นว่ามีบางครั้ง เป็นหน้าที่ของหน่วยบริการที่จะต้องคืนเงินให้กับสปสช. เป็นต้น

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ กล่าวเพิ่มเติมว่า ในส่วนโครงการ ที่เรียกว่า cancer anywhere ซึ่งมีการดำเนินการมา 3-4 ปีแล้ว มองว่าเป็นโครงการที่ดีเพราะทำให้คนไข้โรคมะเร็งได้สามารถเข้าถึงบริการรักษามะเร็งได้ค่อนข้างทั่วถึงและมีประสิทธิผล แต่ยังมีประเด็นหลายเรื่องที่ทำให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญรู้สึกว่า 1. ถ้าที่ไหนรักษามะเร็งได้และเป็นที่ไว้วางใจของผู้ป่วยก็จะรับคนไข้จำนวนมาก รวมทั้งเรื่องของการรักษาพยาบาลบางอย่างที่ต้องใช้เกินค่าใช้จ่ายราคาแพงไป และนำไปสู่โรงพยาบาลที่ต้องรับภาระในส่วนนี้  

ทบทวนการจัดสรรงบแบบปลายเปิด-ปลายปิด

"สำหรับประกาศแนวทางการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดหรือจ่ายตามราคาของรายการที่กำหนด  ซึ่งระบบนี้มองว่าเป็นเครื่องมือที่ดี ที่สามารถสร้างความเป็นธรรมและบาลานซ์ในการควบคุมค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการต่างๆและทำให้เกิดการใช้จ่ายที่เหมาะสม แต่ยังมีประเด็นที่ต้องพัฒนาต่อเนื่องไม่ว่าจะเป็นจำนวนรายการของ Fee Shedule ที่ไม่ครอบคลุมซึ่งต้องยอมรับ อย่างเช่น เมื่อมียาใหม่เข้ามาหรือยาผลิตเองของโรงพยาบาลไม่สามารถเข้าไปประกาศเป็น Fee Shedule ได้ทัน รวมทั้งมีเวชภัณฑ์ใหม่ๆเข้ามา เมื่อไม่ได้อยู่ก็ไม่มีการจ่ายทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถใช้สิ่งเรานั้นได้ แม้ตอนหลังจะมีระบบการจ่ายชดเชยในบางส่วนให้ก็ตาม" นพ.ณรงค์ฤทธิ์ กล่าว

ในส่วนของค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิโดยค่าบริการนอกงบเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มจากปี 67 ประมาณ 5.1% ตามนโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรวมทั้งบริการในหน่วยนวัตกรรมต่างๆ  ซึ่งหลักเกณฑ์ค่าใช้จ่ายหน่วยบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวกำหนดให้ประมาณ 10.8%  ส่วนที่เหลือประมาณ 89% ก็จ่ายให้หน่วยบริการบริการนวัตกรรม ประมาณ 9 รายการ ซึ่งคิดว่าในการจัดสรรมีความเหมาะสมหรือไม่และจะส่งเสริมในเรื่องของการสร้างความเข้มแข็งให้ระบบบริการปฐมภูมิอย่างไร ตรงนี้ยังมองไม่เห็นภาพ และการจ่ายแบบปลายเปิด-ปลายปิด จะมีการบาลานซ์กันอย่างไร ถ้าเงินไม่พอในปลายเปิดจะข้ามกองทุนไปเอาอีกกองทุนนึงจะมีความเป็นธรรมกับกองทุนอื่นหรือไม่อย่างไร 

30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว

"สุดท้ายเรื่องประเด็น 30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว มีความเห็นด้วยที่จะช่วยลดในเรื่องของความแออัดของโรงพยาบาล โดยการเพิ่มหน่วยบริการนวัตกรรมหรือเพิ่มความเข้มแข็งให้ระบบปฐมภูมิและเรื่องการเชื่อมโยงข้อมูล  แต่ความท้าทายคือจะทำได้จริงตามวัตถุประสงค์หรือไม่  อย่างเรื่องการเชื่อมโยงข้อมูลยังไม่เห็นความสำเร็จตรงนี้แต่เข้าใจว่ากำลังพยายามทำอยู่ แต่เรื่องลดความแออัดก็ยังเห็นภาพเช่นกัน นอกจากนี้มองว่าอาจจะทำให้ระบบของปฐมภูมิอ่อนแอด้วยเพราะถ้าหากประชาชนจะไปรักษาที่ไหนก็ได้ในลักษณะแบบนี้" นพ.ณรงค์ฤทธิ์ กล่าวทิ้งท้าย

ระบบจัดการงบประมาณของ สปสช. ยังไม่ตอบโจทย์ลดความเหลื่อมล้ำ

ด้านนพ.อนุกูล ไทยถานันดร์  ผู้นำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี / ชมรมรพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป กล่าวว่า คุณภาพบริการที่ดีในอัตราจ่ายที่ต่ำกว่าทุนมันจะเป็นไปได้หรือไม่.... โดยมองว่ามันไม่ง่ายที่จะทำภายใต้ของ(ร่าง) ประกาศนี้ “สะดุดใจคำว่าปลายปิด-ปลายเปิด  กองทุนเดียวกันทำไมมี 2 ระบบ ทำไมไม่ปิดทั้งหมดหรือเปิดทั้งหมด ทำไมถึงเรียกว่ากองนี้ปิดกองนี้เปิดเลือกด้วยเหตุผลอันใด ซึ่งคิดว่าคงเป็นมาหลายปีแล้วแต่ก็ยังมีคำถามอยู่ตลอด โดยปลายปิดส่วนใหญ่คืองบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งงบเหมาจ่ายรายหัวข้างในก็ยังมีคำว่าปลายปิดซ่อนอยู่อีก ซึ่งคิดว่ามันแปลกมันไม่ค่อยชัดเจนก็เลยมีความรู้สึกว่าเหลื่อมล้ำหรือเปล่า  ซึ่งพอย้อนมาดูแล้วว่าปลายปิดคือหน่วยบริการส่วนไหนที่รับกองทุนฯปลายปิด ปรากฏว่าโรงพยาบาลอยู่ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเกือบ 96%“

สำหรับจากกรณีที่ผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายที่ตั้งไว้ ถูกเป็นคำถามว่า... การบริหารจัดการเพื่อให้ไปด้วยกันได้ทำงานร่วมกันเพื่อประชาชนเราควรจะแก้ปัญหานี้อย่างไรดี เราต้องเข้ามาแก้ไขให้ชัดเจน ในส่วนกรณีที่มีงานใหม่นโยบายใหม่ โดยที่ไม่มีการตกลงก่อนและทำให้มีงานเพิ่มขึ้นหรืองานเชิงนโยบายก็ตาม จำเป็นต้องระบุแหล่งงบประมาณให้ชัดเจนก่อน ต้องมีการพูดคุยกับผู้ให้บริการและแหล่งงบประมาณก่อน เมื่อได้ข้อสรุปแล้วค่อยประชาสัมพันธ์ ไม่ต้องรีบประชาสัมพันธ์ บางทีสปสช. เร่งประชาสัมพันธ์หน้างานยังตกลงไม่ได้และทำให้มีปัญหากับประชาชน

"ย้อนไปเมื่อ 20 ปีก่อน เคยมีอยู่ครั้งหนึ่งที่เรื่องของสโตรก ทางสปสช. ปล่อยออกมาว่าเข้า CT แล้วฉีดยาฟรีทุกโรงพยาบาล สุดท้ายต้องมาตามแก้ ผมว่าเรื่องนี้ยังเป็นเรื่องที่มีมาเรื่อยๆ ถ้าให้พวกเรามีความสุขในการทำงานก็อยากให้คุยกันมากกว่านี้" นพ.อนุกูล กล่าว

นพ.อนุกูล กล่าวต่อว่า สำหรับข้อ 19.4 กรณีบริการฉุกเฉินภาครัฐและบริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงกรณีที่มีเหตุสมควรและกรณีเจ็บป่วยทั่วไปที่เป็นความจำเป็นของผู้มีสิทธิ์หลักเกณฑ์การจ่ายให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ซึ่งเดิมอยู่บริการเฉพาะ(ปลายเปิด) แต่ตอนนี้ย้ายเข้ามาอยู่ในปลายปิด 

จริงๆต้องนำเรียนว่า นอกเวลาถ้าไม่จำเป็นอย่ามาไม่อยากให้มาถ้าไม่จำเป็น  เพราะว่าทรัพยากรมี หมอก็น้อยพยาบาลก็น้อย “ถ้าบอกประชาชนว่าไม่จำเป็นต้องมาในเวลาก็ได้ มานอกเวลาก็ได้รับบริการฟรีเหมือนกัน อันนี้คือการสปอยล์”  หรือเราบอกว่า “ โรงพยาบาลจะเก็บค่าบริการนอกเวลา สปสช. บอกว่าไม่ให้เก็บ คือที่เก็บไม่ได้อยากได้เงินแต่อยากให้คิดนิดนึงว่าจำเป็นที่จะต้องมาหรือเปล่าเพราะถ้าเก็บก็ไม่ได้เยอะมาก แต่เป็นการสปอยล์ แต่ สปสช. บอกไม่ต้องเดี๋ยว สปสช. จ่ายให้เอง อันนี้คือ สปสช.เป็นคนทำให้สปอยล์ พวกเรามองอย่างนี้จริงๆ"

"เรารู้สึกว่าถ้าคิดแบบนี้ระบบล่ม เราจะต้องเติมหมอหรือพยาบาลมาอยู่นอกเวลาอีกเท่าไหร่ถึงจะพอ บางคนมาขอใบรับรองแพทย์ บางคนเป็นมา 3-4 วันขอมาตอนนี้นอกเวลา ผมว่าเป็นการใช้ทรัพยากรบุคคลที่มีน้อยอยู่แล้วอย่างไม่ถูกต้อง และกำลังทำให้คนไหลออกจากระบบ คิดว่าเรื่องนี้ต้องทบทวนดีหรือไม่" นพ.อนุกูล กล่าว

สปสช. ต้องจัดงบประมาณให้ชัดเจน

ด้านนพ.ธีรพงษ์ กล่าวว่า ในส่วนของ สสจ.มีหน้าที่ ควบคุมกำกับดูแล และขับเคลื่อนนโยบายจัดบริการ โดยในแง่ของการจัดบริการในปีนี้เพิ่มจาก 10 บริการเป็น 14 บริการ ซึ่งเป็นเงินก้อนเดียวกับผู้ป่วยในอาจจะเกิดผลกระทบพอสมควร และจะแก้ปัญหาอย่างไรดีในส่วนนี้ เพราะบริการก็มีการเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทั้ง การขยายสิทธิประโยชน์ การบริการคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งต้องมีการควบคุมกำกับ 

“สปสช. ต้องมีการจัดงบประมาณแต่ละก้อนให้ชัดเจนเพราะไม่เช่นนั้นเมื่อโรงพยาบาลเกิดปัญหาในเรื่องการเงินหน่วยงานที่จะต้องดูแลรับผิดชอบก็คือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด” นพ.ธีรพงษ์ กล่าว

หมายเหตุ ***การจ่ายเงินปลายเปิด คือ การจ่ายตามการเรียกเก็บของสถานพยาบาลซึ่งเป็นระบบที่ใช้กับข้าราชการ  การจ่ายเงินแบบปลายปิด คือ การเหมาจ่ายรายหัวให้กับสถานพยาบาล ใช้กับระบบประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อควบคุมการเงินการคลังให้มีประสิทธิภาพในภาพรวม เพื่อไม่ให้งบประมาณบานปลายเช่นของข้าราชการ การคลังด้านสุขภาพ