สว.ณรงค์ จวกสปสช.บริหารงบฯกระทบรพ. ทั้งรัฐ -รร.แพทย์-คลินิก ชง 3 ประเด็นเร่งแก้ไข

หมอณรงค์ สว. และอดีตปลัด สธ. ตั้งคำถามประชุมสภาต่อการบริหารงบ สปสช.มีประสิทธิภาพจริงหรือ เหตุที่ผ่านมาขาดการมีส่วนร่วมหน่วยบริการ จนรวมตัวร้อง รมว.สธ. กับปัญหาการแต่งตั้งกรรมการ อนุกก.ฯ ในบอร์ด เหมาะสม ขัดจริยธรรมหรือไม่ จี้รัฐเร่งแก้ไข

วานนี้  25 มีนาคม 2567 ที่ประชุมรัฐสภา นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ สมาชิกวุฒิสภาในฐานะสมาชิกรัฐสภา อดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุข อภิปรายข้อเสนอแนะต่อนโยบายรัฐบาล ประเด็นการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพถือเป็นนโยบายเรือธงซึ่งพรรคร่วมรัฐบาลทําเรื่องนี้จนกระทั่งประชาชนได้เข้าสู่สวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลอย่างถ้วนหน้า ซึ่งคิดว่านั่นเป็นคุณูปการ ทั้งนี้พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้มาประมาณ 22 ปีแล้ว เหตุผลสําคัญก็คือมีการกําหนดให้มีองค์กรกํากับดูแลซึ่งจะต้องดําเนินการโดยการมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐและประชาชน ซึ่งถือว่าตรงนี้เป็นการปฏิรูปโครงสร้างการบริหาร โดยเฉพาะการเงินการคลังที่แยกผู้ให้บริการกับผู้ซื้อบริการ กลายเป็นหน่วยงานใหม่ขึ้นมาก็คือ สปสช.

ดันเครือข่ายหน่วยบริการมีส่วนร่วมในการบริหารกองทุนฯ

แต่หลักการเรื่องนี้คือจะต้องมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐกับประชาชนในประเด็นของการแยกผู้ซื้อกับผู้ให้บริการคิดว่าเรายังขาด กำกับ(Regulator) คือไม่มีใครกํากับนโยบายว่านโยบายที่ออกโดยผู้ซื้อบริการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้นมีความเหมาะสมหรือมีปัญหาอะไรอย่างไร ดังนั้นหลักการของการที่แยกระหว่างหน่วยให้บริการกับหน่วยซื้อบริการเป็นหลักการสากลที่หลายประเทศพยายามทํา ผ่านเวลามาขนาดนี้หลายประเทศที่ใช้หลักการนี้พิสูจน์แล้วว่าน่าจะเป็นปัญหาเริ่มปรับเปลี่ยนไปเป็นการบริหารจัดการร่วม 

นอกจากนี้ ความเห็นของนักวิชาการในประเทศไทยโดย รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ ได้นําเสนอความเห็นนี้ไว้ในสื่อ Hfocus เมื่อวันที่ 16 สิงหาคม 60 ว่า " สิ่งที่พูดถึงหลักการว่าจะต้องแยกหลักการผู้ซื้อผู้ขายออกจากกันนั้นไม่เกิดขึ้นในเมืองไทย เนื่องจากว่ากระบวนการภายในที่เรียกว่าการแข่งขันภายในที่เกิดตลาดโดยสมบูรณ์นั้นไม่เกิดขึ้น ไม่เป็นการที่ผู้ซื้อและผู้ขายจะมีสิทธิในการเลือกผู้ซื้อบริการคือสปสช.ก็ไม่สามารถที่จะเลือกหน่วยบริการได้เนื่องจากว่า มีเฉพาะภาครัฐเท่านั้นมีภาคเอกชนค่อนข้างน้อย ผู้ขายก็ไม่มีสิทธิ์ที่จะรับเป็นคู่สัญญาหรือไม่ จึงทําให้เป็นการบังคับซื้อบังคับขาย สิ่งที่เกิดขึ้นจากหลักการอันนี้มีอยู่ 2 อย่างในประเทศ คือ ทําให้เกิดความรับผิดชอบที่มากขึ้นเห็นชัดเจนว่างบประมาณจะจัดสรรไปตรงไหนอย่างไร ผู้ซื้อจะซื้อประเด็นไหนบ้างอย่างไรเท่านั้น แต่การที่จะเจรจาต่อรองระหว่างผู้ซื้อผู้ขายระหว่างการที่จะเลือกที่จะมีเงื่อนไขต่างๆไม่ สามารถทําได้เลย ดังนั้น จึงสรุปในเชิงหลักการได้ว่าเป็นการผูกขาดไร้ทางเลือก"

นพ.ณรงค์ กล่าวต่อว่า เมื่อวันที่ 13 ก.พ. 2567 เราไม่เคยปรากฎภาพนี้และภาพนี้คิดว่าไม่เคยปรากฏอยู่ในสื่อที่เป็นสื่อสาธารณะ ไม่มีใครเสนอสื่อนี้ทั้งๆที่ผมคิดว่าเป็นปรากฏการณ์ที่ ทําให้คนในวงการสาธารณสุขแปลกใจและไม่นึกว่าจะเกิดเหตุการณ์นี้ นั่นคือ อาจารย์ผู้ใหญ่จากโรงเรียนแพทย์ คลินิกเอกชนที่เป็นคู่สัญญาในคลินิกชุมชนอบอุ่นในกทม. โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งถือว่าเป็นข้าราชการที่เป็นเด็กดีตลอด ทําตามนโยบายตลอดรวมทั้งโรงพยาบาลขนาดใหญ่ของกรมการแพทย์ในกทม. ได้ไปยื่นหนังสือให้กับ รมว.สธ. ว่าเขาทนไม่ได้กับสิ่งที่เป็นการบริหารจัดการ รวมทั้ง 5 เครือข่ายแพทย์

ขอปรับหลักเกณฑ์การบริหารจัดการการเงินการคลังให้เหมาะสม

โดยเรียกร้องว่า 1. อยากให้มีการทบทวนการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยเฉพาะการปรับวิธีการบริหารจัดการการเงินการคลังให้เหมาะสม ซึ่งตรงนี้สะท้อนไปถึงหลักเกณฑ์การจัดสรรเงินตลอด 22 ปี  2. หน่วยบริการไม่เคยมีส่วนร่วมในการที่จะพิจารณาว่าจะจัดสรรเงินอย่างไรเพราะถือว่าเป็นความรับผิดชอบของด้านผู้ซื้อบริผู้ซื้อบริการ 3. คลินิกเอกชนลงนามในสัญญาสัญญาบอกว่าถ้าทําหนึ่งหน่วยบริการจะจ่ายเงินหน่วยบริการหนึ่งหน่วยและหนึ่งบาทผ่านเวลามาไม่กี่เดือนให้เพียง 57 สตางค์ เขาสะท้อนว่าเขาขาดทุนแน่นอน  ซึ่งภายในเวลา 6 เดือนเปลี่ยนหลักเกณฑ์ใหม่โดยที่คลินิกชุมชนอบอุ่นไม่ได้รับทราบเรื่องนี้เลย

"เรื่องนี้เป็นปัญหาของการบริหารจัดการกองทุนโดยคณะกรรมการฯ และในส่วนหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งไม่เคยออกมาเป็นเด็กดีตลอดบอกว่าสิ่งที่ได้รับการจัดสรรต่ํากว่าต้นทุนเยอะ ต้นทุนต่อหนึ่งหน่วยบริการประมาณ 13,000 บาท ต่อการรักษาผู้ป่วยใน หนึ่งหน่วยบริการได้รับจัดสรรเพียง 8,300 ต่อหนึ่งหน่วยบริการ ยิ่งทํางานมากยิ่งขาดทุนมาก จากตัวเลขถ้าเราดูคํานวณจากต้นทุน 13,800 กว่าบาท หลังจากให้บริการแล้วโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขควรจะได้ค่ารักษา 9.5 ล. แต่ได้รับจัดสรรเพียง 5.3 ล. หายไป 4 หมื่นล้าน คําถามคือแล้วสิ่งที่เกิดขึ้น สธ.ดูแลเรื่องนี้อย่างไร" นพ.ณรงค์ กล่าว

หนุน ม.46 เกณฑ์การจ่ายเงินต้องผ่านการรับฟังความเห็นตามมาตรา 18(13) 

สิ่งที่เราได้ติดตามมาตลอด 5 ปี รวมทั้งการพูดคุยกับหน่วยบริการเราพบว่าเครื่องมือที่สําคัญในการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ คือคู่มือหลักเกณฑ์การจัดสรรงบประมาณซึ่งออกมาทุกปีและเปลี่ยนแปลงทุกปี สิ่งนี้น่าจะเป็นหนึ่งในสาเหตุปัญหาหลักว่าการจัดสรรเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพนั้นใช้คู่มือเล่มนี้ซึ่งพิจารณาโดยกรรมการหลักประกันสุขภาพไม่เคยผ่านการรับฟังความเห็นต่างๆ ยกตัวอย่างสาเหตุ

ประเด็นที่ 1 เป็นการออกประกาศหลักเกณฑ์การจัดสรรเงินที่ขาดประสิทธิภาพ

ประเด็นที่ 2 หลักเกณฑ์ที่จะประกาศใช้ตามมาตรา 46 บอกว่าหลักเกณฑ์ที่จะใช้ต้องผ่านการรับฟังความเห็นตามมาตรา 18(13) ก่อน ซึ่งตลอด 22 ปี ไม่เคยนําหลักเกณฑ์นี้ไปรับฟังความเห็น ซึ่งเราอภิปรายทักท้วงมาตลอดจนกระทั่งกรรมาธิการอนุกรรมาธิการเชิญผู้ที่รับผิดชอบในการรับฟังความเห็นมาให้ข้อมูลเมื่อเดือนที่แล้ว ซึ่งในปีนี้วันที่ 2 เมษายน 67 จะเริ่มรับฟังความคิดเห็น

ประเด็นที่ 3 การบริหารกองทุนหลักประกันออกแบบโดยคนกลุ่มเดิมเวียนกันมาเป็นกรรมการตลอดเวลา และนี่คือสิ่งที่เป็นปรากฎการณ์ที่พบในการบริหารตลอด 20 ปีที่ผ่านมา ซึ่งเรามองเห็นว่าตรงนี้น่าจะผิดจริยธรรม จะเห็นบางท่านเป็นอนุกรรมการในวาระที่ 3 ถึง 8 คณะ ในปีเดียว

ให้หน่วยบริการสามารถ "ปรับหลักเกณฑ์" ให้สอดคล้องกับบริบทหรือปัญหาในพื้นที่

"ผมคิดว่า 3 ประเด็นนี้ เป็นสิ่งที่ทําให้เรามีข้อเสนอต่อทางรัฐบาลที่จะต้องปรับปรุงการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ"

ทั้งนี้สำหรับข้อเสนอมี 4 ข้อ

1. ให้ "เครือข่ายหน่วยบริการ" มีส่วนร่วมในการบริหารกองทุนฯ 

2. เปิดโอกาสให้เขตพื้นที่หน่วยบริการสามารถ "ปรับหลักเกณฑ์" ให้สอดคล้องกับบริบทหรือปัญหาในพื้นที่ 

3. ขอให้ทางคณะกรรมการหลักประกันได้ทบทวนกฎข้อบังคับในการสรรหาคณะกรรมการเพื่อป้องกันการผูกขาดและการเวียนเข้ามาเป็นกรรมการ 

4. จัดให้มีการรับฟังความเห็นเพื่อปรับปรุง "พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545"