ถอดประสบการณ์โควิดจากวิกฤติสู่โอกาสการพัฒนาระบบสาธารณสุข

การแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 ซึ่งส่งผลกระทบหลายด้านในช่วงกว่า 2 ปีที่ผ่านมา นับเป็นสถานการณ์ใหม่ของประเทศไทย โรคระบาดที่เกิดขึ้นครั้งนี้ไม่เพียงแค่ผลกระทบต่อสุขภาพ แต่การระบาดขนาดใหญ่ที่ยากจะควบคุม ท้าทายต่อกระบวนการการจัดการในทุกด้าน ทั้งเศรษฐกิจ สังคม และความมั่นคงของชาติ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ร่วมกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ IHPP และสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(TDRI) ได้จัดสัมมนาวิชาการ ‘บทเรียนจากกระบวนการนโยบายสาธารณะในภาวะวิกฤติการระบาดใหญ่ของโรคโควิด-19’ เพื่อออกแบบกระบวนการจัดสินใจในเชิงนโยบายเตรียมรับกับวิกฤติสุขภาพที่อาจเกิดขึ้นอีกในอนาคต

ศ.นพ.ปิยะมิตร ศรีธรา คณะบดี คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี กล่าวว่า 2 ปีกว่าที่ประเทศไทยเผชิญกับภาวะโรคระบาดใหญ่ ปัจจุบันเป็นหัวเลี้ยวหัวต่อที่สำคัญเพราะเชื่อว่ามีผู้ป่วยใหม่แต่ละวันกว่าแสนคน ตัวเลขจำนวนผู้ป่วยใหม่ที่รายงานวันละ 2 หมื่นคน เป็นส่วนยอดของภูเขาน้ำแข็ง แต่มีอีกเป็นจำนวนมากที่ ATK เป็นบวกแต่รู้วิธีจัดการตนเอง ดูแลตัวเองอยู่ที่บ้าน แต่ตัวเลขที่แก้ไม่ได้คือการใส่ท่อช่วยหายใจที่กำลังเข้าใกล้ 500 คน ช่วงการระบาดเมื่อเดือนสิงหาคม 2564 ที่ผ่านมา เป็นการระบาดเวฟที่ 4 และหนักที่สุด ขณะนั้นมีผู้ใส่ท่อช่วยหายใจใกล้ๆ 1,600 คน ซึ่งขณะนี้อยู่ประมาณ 1 ใน 3 มีความหวังว่าในเดือนเมษายนนี้จะถึงจุดสูงสุด แล้วก็ไม่เกินศักยภาพของระบบสาธารณสุขที่จะรองรับ

“คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี เกาะติดเรื่องนี้มาตั้งแต่เกิดการระบาด เราคิดว่าการระดมสมองของนักวิชาการที่เข้ามาช่วยแก้ปัญหาเป็นเรื่องสำคัญ ผมเองก็อยู่ในคณะกรรมการปฏิรูประบบสาธารณสุข ซึ่งผมได้รับมอบหมายให้ดูแลการปฏิรูปด้านการรับมือโรคระบาด ก็ได้ระดมสมองผู้ที่มีศักยภาพและเข้าใจเรื่องของการเปลี่ยนแปลงที่ประเทศจะต้องรับมือตั้งแต่การบริหารสถานการณ์แบบนี้ หน่วยงานต่างๆ ที่จะต้องปรับเปลี่ยน กฎหมายที่เกี่ยวข้อง ซึ่งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.)เห็นความสำคัญเรื่องนี้และให้ทุนสนับสนุน ทำให้เกิดกลุ่มวิชาการ ระดมสมองเข้ามาคำนวณแนวโน้มที่จะเกิดปัญหาขึ้นในอนาคต ช่วง 2 ปีกว่าที่ผ่านมา ได้เห็นความร่วมมือที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนในระบบสาธารณสุข คณบดีคณะแพทย์ต่างๆ เข้าร่วมประชุมกับผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข เพื่อหารือการต่อสู้กับโรคระบาดครั้งนี้ ที่ผ่านมาประเทศไทยรับมือกับสถานการณ์นี้ได้ค่อนข้างดี เห็นได้จากจำนวนการเสียชีวิตต่อล้านคนซึ่งไทยอยู่ในอันดับที่ต่ำ น้อยกว่าสหรัฐอเมริกา 6 เท่าตัว น้อยกว่ามาเลเซีย 2 เท่าตัว สิ่งนี้ยืนยันว่าการรับมือของเราอยู่ในเกณฑ์ที่ดี แต่ขณะนี้ยังไม่ใช่บทสุดท้าย ยังต้องมีการรับมือต่อไปในอนาคต” คณบดีคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีกล่าว

นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ กล่าวถึงสิ่งที่ควรต้องปรับปรุงจากการเผชิญวิกฤติครั้งนี้คือ กลไกการตัดสินใจในเชิงนโยบายภ่ายใต้ภาวะวิกฤติจะแก้กฎหมายหรือจะใช้แบบศบค. ระบบ Health Care System ซึ่งของไทยพัฒนามาดีแต่บทเรียนโควิดก็เห็นชัดว่าดีกว่านี้ได้อีก เช่น หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage : UHC) แต่ก็เห็นชัดว่าภายใต้แนวคิด UHC ที่คำนึงแต่คนไทยเป็นหลัก ไม่ใช่คนไทยไม่ได้รับการดูแล เป็นปัญหาต่อการควบคุมโรคเช่นกรณีแรงงานที่มาจากประเทศเพื่อนบ้าน อีกเรื่องคือการเชื่อมโยงระหว่างสิ่งที่เรียกว่าปฐมภูมิกับตติยภูมิ ช่วง HI การระบาดหนัก เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนที่ต้องทำงานร่วมกัน อีกประเด็นหนึ่งที่สำคัญคือการวิจัย เช่นพันธุกรรม (Genomics) เป็นตัวอย่างที่มีการพูดกันมาก การใช้ประโยชน์งานวิจัยด้าน Genomics มีความซับซ้อนมาก การประชุมขององค์การอนามัยโลกช่วง 2 เดือนก่อนมีคำถามว่าความรู้ด้าน Genomics มาแล้ว แต่โลกไปถึงไหนในด้านการใช้ความรู้เรื่องนี้

สำหรับภาคส่วนในการเสนอข้อมูล ข้อเท็จจริง ให้กับผู้กำหนดนโยบายสาธารณะ นพ.ทวีทรัพย์ ศิรประภาศิริ ผู้ทรงคุณวุฒิ กรมควบคุมโรค แสดงความเห็นว่า การตัดสินใจต่างๆ ในการเผชิญวิกฤติโควิดครั้งนี้ อยู่ภายใต้ความรู้ทางวิชาการ ทุกการตัดสินใจมีการใช้ข้อมูลซึ่งไม่ใช่จากภาคส่วนเดียว แต่ประเด็นปัญหาของการระบาดขนาดใหญ่ สิ่งที่น่าจะทำให้ดีกว่านี้คือความเร็ว เพราะในภาวะฉุกเฉินต้องการความเร็ว ข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ต้องนำไปสู่การตัดสินใจ เพราะฉะนั้นกระบวนการนี้ การสนับสนุนทางวิชาการทั้งการแพทย์และการควบคุมโรคต้อง สังเคราะห์ ผลิต ติดต่อ กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการหาข้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจ รวมทั้งคาดการว่ากระบวนการตัดสินใจที่จะเกิดขึ้นในอนาคต จะต้องถูกตั้งคำถามอย่างไร สิ่งนี้สำคัญมาก ที่สำคัญคือการตอบคำถามไม่อาจทำได้ด้วยกระบวนการวิจัยตามภาวะปกติที่ต้องทำแบบวันต่อวันได้

นพ.ทวีทรัพย์กล่าวว่า สิ่งที่ทำให้การจัดการวิกฤติครั้งนี้ทำได้ดีคือการลงทุนด้านสุขภาพในอดีตทั้งด้านระบาดวิทยา นักระบาดวิทยาภาคสนามซึ่งตั้งมาตั้งแต่ปี 1980 การลงทุนด้านสุขภาพทำได้ดีพอสมควร แต่ความเร็ว หรือปริมาณยังไม่สามารถรองรับสถานการณ์ของโรคอุบัติใหม่ซึ่งมีความผันผวนไม่แน่นอน และมีปริมาณมหาศาล การรับมือโควิดได้ดีในระยะแรกเพราะจำนวนเคสน้อยมาก แต่ระลอก 2 สมุทรสาคร ก็แทบแย่ ยิ่งมาพบกับอัลฟาเดือนเมษายน 2564 และเดลตาก็แสดงให้เห็นว่าการลงทุนด้านสุขภาพ ด้านสาธารณสุข ทั้งระบาดวิทย และทางการแพทย์ หรือระบบสาธารณสุขมูลฐาน สาธารณสุขชุมชน เรารับมือได้ไม่ดีนักกับการระบาดขนาดใหญ่

“ระบบสุขภาพที่เราภาคภูมิใจที่มีอสม. ได้ผลดีมากกับมิติในภาคชนบท ยกเว้นในเขตเมืองใหญ่ เราจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องปรับระบบสาธารณสุขขนานใหญ่ในอนาคตในเรื่องการลงทุนระบบสาธารณสุขในเขตเมืองใหญ่ เราอาจมองว่าระบบสาธารณสุขในเขตเมืองใหญ่มีคสามสมบูรณ์ แต่จุดแตกหัก คือ สภาพเขตเมืองมีหลายรูปแบบ ทั้งชุมชนสลัม ตลาดขนาดใหญ่ ตึกแถว ออฟฟิสสำนักงานขนาดใหญ่ตึกเดียวมีคน 50,000 คน ซึ่งคงต้องมีประเด็นสำหรับการพัฒนาระบบสาธารณสุขเหล่านี้เพิ่มเติม”

นายแพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิจากกรมควบคุมโรคกล่าวว่า พรบ.โรคติดต่อจัดการได้แต่โรคระดับขนาดจำกัด แต่ระบบศบค. การจัดการซึ่งมีหลายภาคส่วนทำให้เห็นระบบการจัดการภาวะฉุกเฉินในระดับความมั่นคงระดับประเทศ ซึ่งเป็นกระบวนการเรียนรู้ที่สำคัญ โดยเฉพาะการจัดการภาวะฉุกเฉินของฝ่ายความมั่นคงเช่นกระทรวงมหาดไทยที่มีโอกาสพัฒนามาก ทั้งในระบบการสั่งการ การสื่อสาร

นพ.ทวีทรัพย์เห็นว่า สิ่งสำคัญที่ควรต้องปรับปรุงเพื่อเตรียมพร้อมกับวิกฤติในอนาคตคือการผลิตข้อมูลหลักฐานที่จะนำไปสู่การตัดสินใจ การสื่อสารผลเพื่อนำไปสู่การตัดสินใจ ในภาวะฉุกเฉินที่ต้องการการจัดการขนาดใหญ่ ต้องการการลงทุนสนับสนุนในลักษณะพิเศษ ระบบที่ผ่านมาไม่สามารถรองรับได้ ต้องปรับระบบและต้องทำช่องทางพิเศษ ถ้าจะทำวิจัยสักเรื่องหนึ่งแล้วต้องเข้ากระบวนการผ่านสวรส. ตั้งคำถาม ขออนุมัติ สถานการณ์ก็คงจะไม่สามารถเกิดขึ้นได้ การสื่อสารข้อมูลทางวิชาการที่นำไปสู่การตัดสินใจ เพราะนักวิชาการมีจุดอ่อนคือ ความระแวดระวังเกินไป แค่คุณภาพไม่ดี ก็ไม่กล้า แต่มนกระบวนการตัดสินใจมันต้องการข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์แบบนัก แต่ต้องการเพื่อประกอบการตัดสินใจ

ข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ การตัดสินใจในเชิงนโยบายก็เสี่ยงที่จะผิดพลาด ยิ่งสำหรับผู้ปฏิบัติด้วยแล้วความไม่ชัดเจน ความผันผวนของสถานการณ์ก็ยิ่งส่งผลในการทำหน้าที่ ผศ.นพ.กำธร มาลาธรรม ที่ปรึกษาสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย สะท้อนแง่มุมของผู้ปฏิบัติให้เห็นว่า มีคนบอกว่าการพูดคุยเรื่องโควิดเหมือนโกหกกัน เพราะเช้าพูดอย่างนี้ แต่พอตอนบ่ายไม่ใช่แล้ว เปลี่ยนแปลงบ่อยข้อมูลไม่ทันเวลา สิ่งที่เสนอไปต้องมีความฉับไว ข้อมูลมีความเข้มแข็งระดับหนึ่งแต่การเชื่อมโยงภาควิชาการกับภาคนโยบายอาจมีสดุดบ้างเป็นธรรมดาของระบบที่มีคนทำงานมาก มีความเห็นหลากหลาย ความฉับไวในบางสถานการณ์ใช้ได้ เช่นการตัดสินใจเรื่องวัคซีน

“ข้อมูลวิชาการกับการตัดสินใจทางนโยบายไปกันคนละแบบ หรือเราติดขัดเรื่องขั้นตอน ระเบียบกฎหมาย ข้อบังคับทางราชการ ทำให้ขยับได้ยาก เป็นเรื่องลำบากที่จะให้หมอ พยาบาล ทำตัวเป็นนักกฎหมาย ในทางคลินิคเรารู้ว่าการรักษาคนไข้จะมีการเปลี่ยนแปลง แต่การทำงานเรื่องโฏควิด คนทำงานไม่ว่าจะเป็นการป้องกัน การรักษา กลับติดหมดเลยว่า ไกด์ไลน์ แนวทางไม่ได้เขียนไว้อย่างนี้ แล้วทำได้หรือไม่ ทั้งที่หากไม่ทำตัวเป็นนักกฎหมาย ไม่ดูตัวหนังสือ เราใช้ความรู้การแพทย์ที่เรียนมา เราตัดสินใจได้ แต่พอเป็นเรื่องโควิดติดอยู่ที่ตัวหนังสือหมดเลย ทำให้ไปยาก แต่กระบวนการเหล่านี้มีความเร็วมากขึ้น ในช่วงแรกมีติดขัดระเบียบข้อบังคับต่างๆ จำนวนมาก หลังๆ เรามีการปรับ ซึ่งน่าจะนำบทเรียนการจัดการเรื่องวโควิด ในกระบวนการตัดสินใจว่ามีการทำอย่างไร หลังๆ เราติดกับระเบียบน้อยลงกว่าช่วงแรก”

จากอุปสรรคที่เกิดขึ้นและส่งผลกระทบ การออกแบบกระบวนการทางวิชาการเพื่อสร้างกระบวนการตัดสินใจกำหนดนโยบายจึงเป็นสิ่งสำคัญ ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านสาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือ TDRI ตั้งคำถามให้คิดก่อนจะค้นหาคำตอบว่า จากการลงทุนพัฒนาระบบสุขภาพในอดีตนำมาสู่ผลลัพธ์อะไรในปัจจุบัน การประเมินและจัดลำดับว่าประเทศไทยสามารถรับมือกับโควิด-19 ได้ดี แต่การเปรียบเทียบข้ามประเทศทั่วโลกไม่ใช่เรื่องง่าย มักจะสรุปจากผลที่เห็นในขณะนั้น ถึงจะบอกว่ารับมือได้ดีก็ไม่ได้จริงเสมอไป โดยเฉพาะจุดอ่อนอย่างการระบาดในพื้นที่กทม.

“สิ่งที่เผชิญมาใน 4-5 รอบเราทำแพทเทิร์นเดิม ๆ มีการปรับตัวตามสถานการณ์บ้าง สิ่งที่ทำได้ดีคือสิ่งที่เรามีพื้นฐานอยู่แล้ว เช่น การฉีดวัคซีน เราได้วัคซีนช้าแต่พอได้มาแล้วฉีดได้เร็ว การติดตามโรคในชนบท การผลิตยา หน้ากาก PPE ต่าง ๆ เราก็ผลิตได้ดี รวมทั้งความร่วมมือของประชาชน ในทางกลับกันส่วนที่มีพื้นฐานไม่แน่นก็ไม่ค่อยสำเร็จ เช่น การผลิตวัคซีน 4 แพลตฟอร์มมีอุปสรรคในแทบทุกแพลตฟอร์ม แต่ถึงพื้นฐานไม่แน่นก็มีการพัฒนาเรื่อย ๆ เช่นการตรวจเชื้อสายพันธุ์ไวรัสต่าง ๆ ก็ดีกว่าในอดีตมากสามารถตามสถานการณ์ได้”

ดร.วิโรจน์มองว่า สิ่งที่ทำให้ปรับตัวได้ค่อนข้างช้าและทำได้ยากคือ การเปลี่ยนการจัดสินใจใหม่ ซึ่งมักต้องรอ บางครั้งรอจนไม่เหลือทางเลือก การถอดบทเรียนหรือสรุปบทเรียนก็ค่อนข้างจำกัด อย่างกรณีโอมิครอน ความพร้อมเรื่องโรงพยาบาลสนามหรือ home isolation ต่าง ๆ ที่ทำไว้พอประมาณในช่วงเดลตา แต่เครื่องมือบางอย่างที่คิดว่าจะไม่ได้ใช้อีกก็ไม่ได้เตรียม เมื่อการติดเชื้อโอมิครอนมีมากขึ้นทำให้เกิดปัญหาขลุกขลัก

ในฐานะนักวิจัยด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสึข ดร.วิโรจน์คาดการณ์ผลกระทบของโควิดต่อระบบสุขภาพในระยะยาว โดยเฉพาะผลทางอ้อมซึ่งจะกลับมากระทบระบบสุขภาพ คือ ภาระหนี้ต่อรัฐบาลไทยจะทำให้งบประมาณสำหรับโครงการต่าง ๆ น้อยลง ซึ่งบางประเทศวางแผนเพิ่มภาษีเพื่อมาใช้หนี้ แต่การขึ้นภาษีในประเทศไทยนั้นเป็นเรื่องยาก

“คนในบางประเทศจนลงมากเพราะโควิดซึ่งจะกระทบการท่องเที่ยว หลายที่ก็พบว่าการจัดประชุมทางไกลมันประหยัดกว่าและได้ผลไม่ต่างกันมาก เพราะงั้นการประชุมต่าง ๆ ลดลง การท่องเที่ยวก็จะได้รับผลกระทบมาก เราอาศัยรายได้ท่องเที่ยวพอสมควร เศรษฐกิจของไทยก็จะกระทบไปอีกพักนึง”

คำตอบของการสร้างกระบวนการตัดสินใจเพื่อกำหนดนโยบายในอนาคตนั้น ดร.วิโรจน์มองว่า สิ่งหนึ่งคือการรวมศูนย์อำนาจ ทำให้การปรับมาตรการรวดเร็ว คุณสมบัติของระบบสุขภาพที่ดีเพื่อรับมือภาวะวิกฤตนั้นจะต้องมีพื้นฐานทางวิชาการและข้อมูลที่แน่น สามารถอ่านสถานการณ์ได้ครอบคลุม มีความทันการ

“โครงสร้างสามารถยกระดับขึ้นมานับมือกับภาวะวิกฤตได้ มีทั้งวิชาการและอำนาจสั่งการ ไม่ใช่ใช้หน่วยงานที่ไม่ค่อยมีเนื้อหาทางวิชาการหรือหน่วยงานที่มีแค่เวลาและอำนาจ ซึ่งไต้หวันเองก็เป็นตัวอย่างที่ดี เราก็นึกถึงโมเดลที่ในยามปกติหน่วยงานวิชาการควบคุมโรคติดตามสถานการณ์ในโลกในประเทศและติดตามความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในการตรวจรักษาวัคซีนให้ทัน เป็นงานหลักที่ทำตลอดเวลา เสร็จแล้วก็มีกฎกติกาในการยกระดับสถานการณ์ อย่างเช่นถ้าสถานการณ์รุนแรงเกินปกติ หน่วยงานนี้ก็เสนอครม.ให้ยกระดับได้ กระทรวงสาธารณสุขก็อาจสั่งการข้ามกระทรวงให้หน่วยงานนี้ทำหน้าที่ได้"