สภาผู้บริโภคฯ เสนอ คปภ. ช่วยหลังผู้ป่วยโควิดรักษา HI ไม่สามารถเคลมประกัน

สภาองค์กรของผู้บริโภค เสนอ คปภ. ปรับหลักเกณฑ์การเบิกค่ารักษา สำหรับผู้ป่วยโควิด – 19 เหตุพบผู้ป่วยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation จำนวนมาก ไม่สามารถเคลมประกันได้
 
เมื่อวันที่ 15 ก.พ. 2565 นายโชติวิทย์ เกิดสนองพงศ์ ผู้ช่วยเลขานุการ อนุกรรมการด้านการเงินการธนาคาร สภาองค์กรของผู้บริโภค (สอบ.) กล่าวว่า การกำหนดแนวปฏิบัติของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่ปรับให้สอดคล้องตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด - 19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 นั้น ส่งผลให้ผู้ป่วยใช้สิทธิเคลมประกันค่อนข้างยาก เนื่องจากเงื่อนไขตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุขทำให้ผู้ที่สามารถเคลมประกันได้จะต้องมีอาการรุนแรงแล้ว ทั้งที่ในความเป็นจริง ผู้บริโภคควรสามารถเคลมประกันได้เมื่อเจ็บป่วยและเข้ารักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน ดังนั้น บริษัทประกันชีวิตจึงไม่ควรกำหนดเงื่อนไขที่สร้างภาระให้ผู้บริโภคเกินสมควร

โดยประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด - 19 แบบ Home Isolation หรือ HI ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565  ได้มีข้อกำหนดว่าการส่งต่อหรือการเข้าเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล หากจะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้ ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ดังนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง 
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ 
3. ปริมาณออกซิเจนในเลือด (Oxygen Saturation) น้อยกว่า 94 เปอร์เซ็นต์ 
4. มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์ 
5. สำหรับผู้ป่วยที่เป็นเด็กหากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง หากผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) 
โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป ทำให้ผู้เอาประกันจำนวนหนึ่งไม่สามารถเรียกร้องสิทธิของตนเองได้

ทั้งนี้ คณะอนุกรรมการด้านการเงินและการธนาคารของ สอบ. มึข้อเสนอนโยบายหรือมาตรการเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว ต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) 3 ข้อ ดังนี้

1. บริษัทประกันภัยต้องใช้หลักเกณฑ์เดียวกับปี 2564 ในการเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ในปี 2565 ด้วย เนื่องจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด 19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 ระบุว่าผู้ป่วยต้องมีสิ่งบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ จึงสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันได้ ซี่งผู้ป่วยโคโรนา 2019 (COVID-19) ปี 2564 ไม่ต้องใช้เกณฑ์นี้ในการอ้างสิทธิขอเอาประกัน ซึ่งไม่เป็นธรรมกับผู้ป่วยที่จะขออ้างสิทธิเอาประกันในปี 2565 ทั้งที่เป็นสัญญาเดียวกัน

2. บริษัทประกันภัยต้องให้เบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยการขาดรายได้ เนื่องจากการซื้อประกันชีวิตนั้น ผู้บริโภคต้องการการบริการที่ดีกว่าภาครัฐ และต้องการได้รับค่าชดเชยจากการรักษาพยาบาล หากในการซื้อประกันผู้บริโภคมีข้อมูลในการตัดสินใจว่า มีเงื่อนไขในการอ้างสิทธิขอเอาประกันเช่นนี้ ผู้บริโภคอาจจะตัดสินใจไม่ซื้อประกัน ซึ่งเป็นไปตามสิทธิผู้บริโภคที่จะได้รับข่าวสารรวมทั้งคำพรรณนาคุณภาพที่ถูกต้องและเพียงพอเกี่ยวกับสินค้าและบริการ ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ. 2522 จึงไม่ควรนำประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด 19 แบบ Home Isolation มาบังคับใช้กับผู้บริโภคที่ซื้อประกันก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ มาตรการของกระทรวงสาธารณสุขไม่ควรเป็นมาตรการในการอ้างสิทธิเอาประกัน

3. ขอให้ คปภ. ในฐานะเป็นนายทะเบียน บังคับใช้กฎหมาย โดยให้บริษัทประกันปฏิบัติตามสัญญาตามที่นายทะเบียนเห็นชอบ หรือนายทะเบียนสั่งให้มีการแก้ไขเปลี่ยนแปลงแบบหรือกรมธรรม์ ตามมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535