หมอธีระวัฒน์ แนะมาตรการที่ควรทำทันที กรณี ‘โควิด-19 และโคโรนาไวรัสตัวอื่นฯ”

เปิดข้อมูลวิวัฒนาการไวรัสตระกูลโคโรนา ก่อนเป็นโควิด-19 นำไปสู่แนวโน้มการผสมควบรวมเกิดเป็นตัวใหม่ที่ไม่ใช่โควิด-19 เดิม และเกิดโรคทั้งในสัตว์และในคนใหม่

ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ รพ.จุฬาลงกรณ์สภากาชาดไทย กล่าวถึงการวิจัยและพัฒนาไปข้างหน้าสำหรับโรคติดเชื้ออุบัติใหม่จากสัตว์สู่คนโดยใช้โควิด-19 เป็นต้นแบบ ว่า เรื่องนี้จะแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ

A การวิวัฒนาการของโคโรนาไวรัส

1- ทราบกันมาตั้งแต่ปี 2004 จากนักวิทยาศาสตร์ประเทศจีนที่ทำการสำรวจค้างคาว ในบริเวณเดียวกับที่มีการระบาดของซารส์ พบว่าในตัวค้างคาว มีโคโรนาไวรัส ที่ไม่ใช่ซารส อยู่มากกว่าหนึ่งชนิดในตัวเดียวกันและแสดงว่าโอกาสที่จะมีการ recombination มีสูงมาก

2- การสำรวจ 70 แห่ง ในตอนใต้ของเวียตนาม พบโคโรนาไวรัส ที่ไม่ใช่โควิด -19 ใน 58 แห่ง. ที่ขายหนูเป็นอาหาร ทั้ง 24แห่ง ที่เลี้ยง สัตว์ป่าประเภทสัตว์ฟันแทะ 17ใน 28 แห่ง และ 16 ใน 17 แห่ง ที่มีค้างคาวและเก็บมูลมาทำปุ๋ย แม้จะไม่ใช่ โควิด19 แต่ไวรัสที่พบอยู่ในกลุ่มโคโรนาไวรัสจากค้างคาว และตอกย้ำการที่ต้องห้ามซื้อขาย เลี้ยง สัตว์ป่า ฆ่า ชำแหละ กิน ที่จะเป็นผลให้มีโอกาศสัมผัสและติดเชื้อไวรัส จากการประพฤติปฎิบัติเช่นนี้รายงานในวารสาร Plos ONE 2020

3-รายงานจากการศึกษาค้างคาวมงกุฎ ในประเทศจีน (ในวารสาร current Biology) ระหว่างเดือน พค-ตค 2019 พบไวรัสในลักษณะใกล้เคียงมากกับ covid-19 คือ RmYN02 ที่ได้จากการสำรวจค้างคาว 227 ตัว ในพื้นที่ southwestern Chinese province of Yunnan โดยที่ มีกรดอมิโน ที่ junction of its spike protein’s subunits เหมือน แต่ไม่ตรงกันทีเดียวกับ โควิด 19 และเป็นหลักฐานการวิวัฒนาการตามธรรมชาติ มากกว่าที่เกิดจากมนุษย์ทำ แต่ไวรัสที่เจอในค้างคาวมงกุฎนี้ไม่ได้ทำให้เกิดโรคร้ายแรงดังโควิด19 โดยที่ไม่มีส่วนที่จับเกาะติดกับเซลล์มนุษย์

ภาพจาก https://pixabay.com/th/

4- หลักฐานชิ้นแรกที่เชื่อมโยงการผันแปรของรหัสพันธุกรรมเข้ากับ การปรับตัวให้เก่งขึ้นของไวรัสมีตั้งแต่ตั้นปี 2000 จากการทดสอบในหลอดทดลองโดยพบว่าไวรัสเจริญเติบโตเพิ่มพูนจำนวนได้มากกว่าเดิมหลาย 100 เท่ารวมทั้งเกิดการเปลี่ยนแปลงที่เห็นในสภาพเซลล์ได้ชัดเจนและกว้างขวางขึ้น จากการที่มีการผันแปรจำเพาะของรหัสพันธุกรรม รายงานที่ผ่านมาของการ ผันแปรของรหัสพันธุกรรม ในตำแหน่งต่าง ๆ จะเทียบเคียงกับเวลาและพื้นที่ ที่เกิดโรคและที่มีข้อมูลที่ได้จากการวิเคราะห์ไวรัสในขณะนั้น และตั้งสมมติฐานว่าการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่ว่าจะวิเคราะห์ จาก polymorphism หรือจากสายวิวัฒนาการ เป็น สาย หรือ lineage A B. C “น่าจะ” กำหนดความรุนแรงที่เห็นในผู้ที่ติดเชื้อ รายงานชิ้นนี้เป็นการระบุการ ผันแปรของรหัสพันธุกรรม เพิ่มขึ้นจากเดิมเป็น33 ตำแหน่ง จากไวรัสที่ได้จากผู้ป่วย 11 ราย และเป็นการทดสอบ functional mutation จริง ๆ ไม่ใช่พิเคราะห์จาก ที่เรียกว่า สายพันธ์ ตามเวลาและภูมิศาสตร์ อย่างไรก็ตาม การดูในหลอดทดลอง กับความรุนแรงในคนเป็นอีกเรื่อง เพราะเกี่ยวกับ กระบวนการจำเพาะของเนื้อเยื่อ ของอวัยวะนั้น ๆ และการตอบสนองโดยรวมของผู้ที่ติดเชื้อ ลักษณะประจำตัวของคนป่วย และการรักษา

5- การศึกษากระบวนการเข้าเซลล์ และการใช้ตัวรับแบบต่าง ๆ มีมาตรฐานรูปแบบทั้งในโคโรนาไวรัสและโควิด-19 มีมาตั้งแต่ต้นปี 2020 และต่อเนื่องหลังจากนั้นจนกระทั่งถึงปัจจุบันในเดือนตุลาคม 2020

B. การแพร่กระจายไวรัสข้ามสายพันธุ์ในสิ่งมีชีวิตจากค้างคาว ด้วยกันเอง จาก species หนึ่ง ไปยังคนละชนิด ลงมายังสัตว์บก เข้ามนุษย์ และจากมนุษย์กลับเข้าสู่สัตว์บกและเริ่มมีหลักฐานกลับเข้าสู่ค้างคาว

เป็นเรื่องปกติของกำเนิดโรคอุบัติใหม่จากสัตว์สู่คน ทั้งนี้เป็นที่ศึกษากันดีในไวรัสอาร์เอ็นเอ ตระกูล lyssavirus ถึงความสามารถที่ไวรัสจากค้าวคาวจะลงไปยังสัตว์บก ได้แตกต่างกัน เช่น red fox skunk raccoon เป็นต้น ในไวรัส genotype 1

ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับ co evolution ของ ไวรัส จากค้างคาว และสัตว์อีกชนิดที่จำเพาะหรือเรียกว่า การวิวัฒนาการร่วมกัน

ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับโคโรนาไวรัส ที่จะพิสูจน์ว่า สามารถเข้าไปตั้งตัวได้สัตว์อีกชนิดหนึ่งได้นั้น ในโควิด-19 สามารถที่จะเข้าร่างกายของ แมว เสือ จากมนุษย์ที่ติดเชื้อและจากนั้นมีการแพร่กระจายในพวกเดียวกัน สำหรับสุนัขนั้นมีหลักฐานชัดเจนว่าสามารถรับเชื้อและเกิดโรคได้แต่ไม่บ่อยเท่าแมวและตัว มิ้งค์ และอาการรุนแรงน้อยกว่าหรือไม่มีอาการเลย ยกเว้นสุนัขอายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไปที่มีรายงานว่าเกิดโรครุนแรงได้

อย่างไรก็ตามถึงปัจจุบันยังไม่มีรายงานชัดเจนว่าสัตว์เลี้ยงเหล่านี้จะนำโรคกลับไปยังมนุษย์ได้มากน้อยเพียงใด แต่เป็นไปได้แน่นอน

สำหรับการศึกษาไวรัสโคโรนาที่เรียกว่า novel coronavirus โดยที่ยังไม่ทราบชื่อนั้น ว่าจะเข้ามนุษย์และเกิดโรคได้หรือไม่?

ไม่สามารถตอบได้จากการที่ไวรัสสามารถเกาะติดกับตัวรับreceptor เท่านั้น แต่ต้องสามารถพิสูจน์ได้ว่าไวรัสนั้นสามารถตั้งต้นกระบวนการ transcription translation และreplication ได้ เช่น การพิสูจน์ว่าในเซลล์มีการสร้าง subgenomic RNA ของยีนต่างๆ

และกระบวนการในการทำให้เกิดโรคได้ต้องสามารถแสดงให้เห็นได้ว่ามีUp หรือ Down regulation ของยีนในเซลล์นั้นๆและมีส่วนเกี่ยวพันกระทบกับการควบคุมการทำหน้าที่หรือการทำงานของเซลล์ รวมทั้งระบบในการป้องกันภัยของเซลล์ว่าถูกยับยั้งหรือถูกกระตุ้นให้ทำงานมากเกินไปในระยะหลัง จึงจะสามารถอธิบายความเสี่ยงของไวรัสที่ยังไม่ทราบชื่อว่าสามารถที่จะติดเชื้อในมนุษย์และสามารถก่อโรคในมนุษย์ได้หรือไม่

กล่าวโดยสรุป

แบบแผนการวิวัฒนาการของไวรัสในตระกูลโคโรนาเป็นที่ทราบ จนถึงกับมีการทำนายทางวิชาการมานานรวมกระทั่งถึงการพิสูจน์ว่าเกิดขึ้นจริง แล้วในไวรัสโควิด-19 และพิสูจน์ไวรัสที่เป็นปฐมบท ก่อนที่จะเป็นโควิด-19 สิ่งที่อาจหลีกเลี่ยงไม่ได้ คือ การผสมควบรวมเกิดเป็นตัวใหม่ที่ไม่ใช่โควิด-19 เดิม และเกิดโรคทั้งในสัตว์และในคนใหม่

มาตรการที่ควรทำเลยโดยไม่ต้องทำวิจัยอีก ครอบคลุมทั้งโควิด-19 และโคโรนาไวรัสตัวอื่น

1- เพื่อหาว่าคนหรือสัตว์เช่นสัตว์เลี้ยง มีการติดโควิด-19 หรือไม่? ซึ่งสามารถกระทำได้เลยโดยไม่ต้องมีการวิจัยอีก แต่ในทางปฎิบัติจริงเมื่อทราบแล้วจะปฏิบัติอย่างไรต่อ

คือ การตรวจเลือด ซึ่งต้องตรวจด้วยวิธีมาตรฐานดังที่ห้องปฏิบัติการโรคอุบัติใหม่สภากาชาดไทยใช้อยู่ และพิสูจน์แล้วว่ามีความไว 100% และความจำเพาะ 100% จากการตรวจสอบในผู้ป่วย 2313 รายจนกระทั่งถึงต้นเดือนตุลาคมและจากการตรวจสอบในผู้ป่วยที่รับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและมีการตรวจเป็นระยะติดตามหลังจากนั้น ทั้งนี้ การตรวจดังกล่าวสามารถตรวจได้ทั้งในคนและในสัตว์โดยไม่ มีผลบวกต่อไวรัสโคโรนาอื่น ๆ ที่ไม่ใช่โควิด-19

2- มาตรการที่ต้องทำต่อ จากที่พบว่ามีการติดเชื้อโควิด 19 ในสัตว์เลี้ยงแล้ว คือการตรวจว่ามีการปล่อยเชื้อออกมา หรือไม่

เหมือนกับที่ปฏิบัติในคนทุกประการ

ทั้งนี้ในสัตว์เลี้ยงก็จะเป็นชนิดที่ไม่แสดงอาการแต่ปล่อยเชื้อได้ ซึ่งจะเป็นมาตรการปฏิบัติทางสัตวแพทย์และกรมปศุสัตว์ สถาบันสุขภาพสัตว์ของประเทศ

3- มาตรการในการป้องกันการนำเชื้อโควิด-19 และเชื้อโคโรนาอื่น ๆ ทั้งที่ทราบชื่อแล้วและไม่ทราบชื่อที่ติดในคนไม่ให้แพร่กลับไปที่สัตว์

มาตรการที่สำคัญอันดับแรกคือสัตว์ป่าโดยเฉพาะค้างคาว ทั้งนี้โดยที่การเข้าไปยังถ้ำค้างคาว คนที่เข้าไปต้องมีเครื่องป้องกันไม่ให้เชื้อจากมนุษย์แพร่กลับไปที่สัตว์ ไม่ว่าคนนั้นจะมีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม โดยอนุมานว่าอาจมีเชื้อโคโรนาอย่างใดอย่างหนึ่งอยู่ในตัวอยู่แล้ว และเริ่มมีหลักฐานแล้วว่าเชื้อโคโรนาประจำถิ่นในคนกลับเข้าไปในค้างคาวได้

ที่ต้องให้ความสำคัญกับค้างคาว เป็นอันดับหนึ่งเพราะเป็นสัตว์ชนิดเดียวที่มีความสามารถในการเพาะบ่มไวรัสอาร์เอ็นเอได้ทุกตระกูลและสามารถสร้างไวรัสใหม่ที่มีความสามารถในการแพร่กระจายข้ามสายพันธุ์และในที่สุดไปถึงมนุษย์

สำหรับสัตว์เลี้ยงอื่นนั้นในทางปฏิบัติเช่นสุนัขและแมว การขัดขวางวงจรการติดเชื้อจากคนไปสู่สัตว์หรือสัตว์มาสู่คนนั้น นอกจากโควิด-19 ดังที่ได้กล่าวในข้อหนึ่งและข้อสอง สามารถกระทำได้โดยมีวิธีการตรวจหาแอนติบอดีต่อไวรัสโคโรนาอื่น ๆ ทั้งหมดที่เป็นไวรัสประจำหมาและแมวและที่เป็นไวรัสประจำของคน แต่ในทางปฏิบัติที่จะต้องมีการตรวจสุนัขและแมวทุกตัวและตรวจเจ้าของทุกรายว่ามีการติดเชื้อและสามารถปล่อยเชื้อได้หรือไม่แทบจะเป็นไปไม่ได้

ดังนั้นการตรวจตราสุนัขและแมวและคนที่ติดเชื้อทั้งที่มีอาการหนักหรือไม่หนักก็ตามจนกระทั่งถึงเสียชีวิตจำเป็นต้องได้คำตอบว่าที่ติดเชื้อนั้นติดเชื้อจากไวรัสชื่ออะไร ไม่ใช่โควิด 19 อย่างเดียวที่ทราบอยู่แล้วว่าต้องมีอยู่แล้ว

ในกรณีของสุนัขและแมวที่ติดเชื้อโควิด-19 คงไม่ใช่เรื่องใหม่หรือเป็นเรื่องผิดปกติ แต่อยู่ที่จะทำอะไรต่อเพื่อเป็นการป้องกันการแพร่มาสู่คน และที่สำคัญกว่านั้นคือ การที่ต้องพัฒนาการวินิจฉัยโรคติดเชื้อให้ได้ทราบชื่อทั้งในคนและในสัตว์ หรือจะเรียกว่า Disease X ทั้งนี้ โดยที่ต้องตระหนักว่าโรคติดเชื้อในมนุษย์เองนั้นยังทราบได้เพียงไม่เกิน 50% เท่านั้น และเป็นปัจจัยสำคัญที่อาจมีการระบาดของโรคอุบัติใหม่ในอนาคตลุกลามขึ้นทั้งนี้โดยมีการเพาะบ่มอยู่อย่างเงียบๆแต่ไม่ลุกลามกระจายไปอยู่แล้วก็ได้