ปฏิรูปห้องฉุกเฉิน จุดเริ่มต้นสู่การปฏิรูปสาธารณสุขทั้งระบบ สัมภาษณ์ "นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี"

ภายในเวลาไม่ถึง 2 เดือน วาระ “ปฏิรูปห้องฉุกเฉิน” ถูกชูเป็นหนึ่งในนโยบายหลักของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.)

โดยในปีงบประมาณ 2563 สธ.ได้วางแนวทางการปฏิรูปการแพทย์ฉุกเฉินในภาพรวม เช่น พัฒนาห้องฉุกเฉินและบุคลากรในโรงพยาบาล ทำระบบเชื่อมโยงข้อมูลด้านการแพทย์ฉุกเฉินระหว่างโรงพยาบาล รวมทั้งตั้งงบประมาณเพื่อสนับสนุนการนำร่องพัฒนาห้องฉุกเฉิน หรือ อีอาร์ (Emergency Room: ER) ในโรงพยาบาลศูนย์ 21 แห่ง ซึ่งจะริเริ่มในวันที่ 1 ธ.ค. นี้

ถือได้ว่าเป็นกระบวนการขับเคลื่อนวาระการปฏิรูปที่ก้าวเดินอย่างรวดเร็วมาก ส่วนหนึ่งเพราะองคาพยพของหน่วยงานราชการและผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ ต่างเห็นดีเห็นงามกับเรื่องนี้ ขณะที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข นายอนุทิน ชาญวีรกูล เปิดไฟเขียวให้ขับเคลื่อนนโยบายนี้อย่างเต็มที่

อย่างไรก็ดี การขับเคลื่อนนโยบายดังกล่าวย่อมมีคนที่ทำหน้าที่เสมือนฝ่าย Think Tank อยู่เบื้องหลัง โดยปรากฎภาพของ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข และผู้ร่วมพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในระยะแรก เข้ามาทำหน้าที่ที่ปรึกษาด้านการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับนายอนุทิน และยังเป็นผู้ให้ความเห็นเรื่องการปฏิรูปการแพทย์ฉุกเฉินในระหว่างการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเมื่อเร็วๆนี้

HFocus สัมภาษณ์พิเศษ นพ.สุรพงษ์ ถึงที่มาที่ไปของแนวคิดการปฏิรูปการแพทย์ฉุกเฉิน และภาพอนาคตระบบสาธารณสุขที่เขาอยากเห็น

“การบริการจัดการ” จุดอ่อนของระบบอีอาร์

“ตอนที่เราเริ่มคุยกันกับ สปสช. (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) เราคุยกันเรื่อง Pain point (จุดอ่อน) ของระบบ 30 บาท หรือระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มันมี Pain point อะไรที่ทำให้คนรู้สึกว่ามันล้มเหลว? แล้วนำไปสู่ความต้องการที่จะล้มระบบ” นพ.สุรพงษ์ เล่า

“Pain point ไม่ได้สะท้อนหลักการที่ผิดพลาด แต่มันสะท้อนถึงปัญหาของการจัดการ”

นพ.สุรพงษ์เห็นว่ามี 3 เรื่องหลักของระบบสาธารณสุขที่ต้องให้ความสนใจ หนึ่ง คือเรื่องจุดอ่อนของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่กล่าวไปข้างต้น ซึ่งเป็นที่มาของวาระการปฏิรูปห้องฉุกเฉิน การทำโครงการ “โรงพยาบาลจตุรทิศ” และการรับยาจากร้านยาใกล้บ้าน

สอง คือการพัฒนาสาธารณสุขผ่านระบบไอที ที่จะอำนวยความสะดวกให้กับผู้ให้บริการและผู้รับบริการ และสาม คือ การพัฒนาและเพิ่มประสิทธิภาพของการจัดการโรงพยาบาล โดยเน้นที่การกระจายอำนาจ

“เรื่องที่ออกมาเร็วที่สุด คือ อีอาร์ ซึ่งเป็นปัญหาที่มีอยู่จริงและเป็นข่าว ทำให้เกิดจุดปะทะระหว่างผู้ป่วย แพทย์ พยาบาล และผู้ให้บริการ ผมคิดว่าการปฏิรูปอีอาร์เป็นเรื่องแรก ๆ ที่ต้องทำ ถามว่าทำได้ไหม? มันควรจะทำได้ เพราะว่ามันเป็นเรื่องการจัดการที่อยู่ในพื้นที่แคบ ๆ แตกต่างจากเรื่องของโรงพยาบาลทั้งระบบ ซึ่งใช้เวลาในการจัดการ เรื่องอีอาร์มีความต้องการการแก้ปัญหาอยู่แล้ว เพียงแค่เราใส่ความตั้งใจ ใส่นโยบายเข้าไป เรื่องของการแก้ปัญหาน่าจะทำได้เร็ว”

ในระหว่างการสัมภาษณ์ แรงบันดาลใจหนึ่งที่ นพ.สุรพงษ์อ้างอิงถึง มาจากหนังสือเรื่อง “Managing Oneself” เขียนโดย Peter F. Drucker ซึ่งมีส่วนหนึ่งที่ผู้เขียนกล่าวถึงผู้บริหารโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ที่ต้องการที่จะปรับปรุงและปฏิรูปโรงพยาบาลทั้งระบบ แต่คิดว่าจะปฏิรูปในครั้งเดียวคงยากมาก เขาจึงเริ่มต้นจากการหาจุดอ่อนเล็ก ๆ ที่ต้องการแก้ไขก่อน หลังจากนั้นค่อยขยายไปแก้ไขส่วนอื่น ๆ ของโรงพยาบาล จุดเริ่มต้นที่ว่าคือการเปลี่ยนแปลงอีอาร์ โดยใช้เวลาไม่เกิน 1 ปีก็สามารถเปลี่ยนแปลงได้ แล้วนำไปสู่ “โมเมนตัม” ที่นำมาสู่การเปลี่ยนแปลงโรงพยาบาลทั้งหมด

“ถ้าเราเปลี่ยนอีอาร์ได้ จะทำให้คนเห็นว่าการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นได้จริง มีกำลังใจที่จะเปลี่ยน ข้อเสนอของผมคือ ต้องปฏิรูปอีอาร์ก่อน”

แบ่งเขตแดน “ห้องฉุกเฉิน” และ “ห้องเร่งด่วน”

“วันนี้ระบบอีอาร์ของบ้านเราโดยเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ถูกคาดหวังสูง มีห้องอีอาร์ที่รับทุกโรคตอนกลางคืน ทำให้ Emergency room ไม่ใช่ Emergency room แต่กลายเป็น ‘Everything room’ ” นพ.สุรพงษ์ ให้ความเห็น

“อีอาร์ทุกวันนี้มันมั่วไปหมด ชนิดที่ทำให้เกิดปัญหาความขัดแย้ง เราเป็นผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วย เมื่อมาถึง เราย่อมนึกอยู่แล้วว่าญาติเราหรือเราป่วยหนัก ทำไมไม่มาดูแลเรา เราไม่มีทางรู้หรอกว่ามีคนไข้หนักจะตายอยู่แล้วอยู่ตรงเตียงนู้น แล้วเกิดความเครียด เกิดการปะทะกัน” นพ.สุรพงษ์ เล่า

ข้อมูลจาก คู่มือแนวทางการจัดบริการห้องฉุกเฉิน กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ระบุว่าในปี 2559 มีผู้มารับบริการในห้องฉุกเฉินทั่วประเทศประมาณ 35 ล้านครั้ง/ปี โดยเกือบร้อยละ 60 เป็นผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน นอกจากนี้ ยังพบว่าห้องฉุกฉุกเฉินมีสภาพแออัด ผู้ป่วยฉุกเฉินมีความเสี่ยงที่จะไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ขณะที่แพทย์ต้องรับภาระหนักในการดูแลผู้ป่วยทุกประเภท จึงเกิดความเครียดสูง และอาจนำไปสู่อาการเหนื่อยจน “หมดไฟ”

“เพราะฉะนั้น ต้องแยกอีอาร์ออกเป็น 2 ห้อง คือ ห้องสีแดงหรือห้องฉุกเฉิน (Emergency Room) อีกห้องคือ ห้องสีเขียวหรือห้องเร่งด่วน (Urgent Room) พอผู้ป่วยเข้ามาที่อีอาร์ ต้องมีจุดคัดกรอง ถ้าไม่ใช่เคสฉุกเฉิน ก็เข้าห้อง Urgent ไป ใครที่เป็นเคสฉุกเฉิน ก็เข้าห้อง Emergency ซึ่งต้องเป็นห้องระบบปิด เหมือนห้องผ่าตัด ไม่ใช่ว่าอยู่ ๆ ใครจะเดินเข้าไปได้ เราต้องสร้างสำนึกว่าห้องอีอาร์เหมือนห้องผ่าตัด เป็นห้องที่แพทย์กำลังปฏิบัติการช่วยชีวิตคนอยู่

ส่วนห้อง Urgent ก็มีคนถามว่าคนไม่ Urgent เจ็บป่วยจริง แต่สะดวกมาตอนนี้ เพราะเขาทำงานกลางวันจะมากลางคืนไม่ได้เหรอ? ถ้าจะสะดวกแบบนั้น คำถามคือเรามีทรัพยากรมากพอไหมที่จะรองรับให้ทุกคนที่ต้องการความสะดวก? ในเมื่อทรัพยากรมีจำกัด ถ้าทุกคนเอาความสะดวกมาแย่งเวลาของเจ้าหน้าที่ดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน มันก็ทำให้การดูแลผู้ป่วยยิ่งแย่ลงไป

เราก็ต้องยอมรับว่า ณ วันนี้ เราต้องจัดลำดับความสำคัญ ต้องให้ผู้ป่วยฉุกเฉินอยู่ลำดับแรก ผู้ป่วย Urgent เป็นอันดับสอง ส่วนผู้ป่วยที่ต้องการความสะดวก คุณมีช่องทางอื่นเยอะแยะ อาจจะไปคลินิกนอกเวลาที่คิดเงินเพิ่มร้อยบาทอะไรก็ว่าไป นั่นเป็นเรื่องที่คุณต้องยอมรับ จะมาอาศัยความสะดวกอย่างเดียวไม่ได้”

สำหรับความคืบหน้าในปัจจุบัน สธ. ได้ตั้งงบประมาณปี 2563 เสนอไปยังรัฐบาล โดยในส่วนของการพัฒนาอีอาร์ ได้ของบประมาณผ่านสำนักงานปลัด สธ. เป็นจำนวน 151.5 ล้านบาท เพื่อให้โรงพยาบาลศูนย์ 21 แห่งในกรุงเทพและบางจังหวัด นำร่องปรับเปลี่ยนห้องฉุกเฉิน ให้แบ่งออกเป็น 2 ห้องตามระดับวิกฤติของผู้ป่วย

ก่อนสิ้นปีงบประมาณ 2563 จะเพิ่มจำนวนโรงพยาบาลนำร่องเป็น 34 แห่ง และเพิ่มอีกเป็น 119 แห่งในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปภายในปี 2564

แพทย์ประจำอีพี เสนอจ่ายค่าตอบแทนเต็มกำลัง

นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่าในส่วนของโรงพยาบาลนำร่อง เครื่องไม้เครื่องมือในห้องฉุกเฉินมีความพร้อมพอสมควร แต่ปัญหาอยู่ที่บุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งพบความขาดแคลนแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน หรืออีพี (Emergency Physician: EP) บางโรงพยาบาลมีแพทย์อีพีอยู่แค่คนเดียว ทำให้แพทย์อยู่ไม่ยั่งยืน เพราะทำงานหนักจนเกินพอดี

“สักพักหนึ่งแพทย์เหล่านี้ก็จะไปเอกชน ซึ่งต้องการแพทย์อีพีจำนวนมาก เพราะจ้างแล้วคุ้ม ทำงานได้ทุกอย่าง ตอนนี้มีคนสมัครแพทย์อีพีมากเป็นอันดับสองรองจากแพทย์ผิวหนัง เพราะรู้ว่ามีงานรออยู่แน่ ๆ และค่าตอบแทนดีมาก แต่ผลิตได้ไม่เยอะ อยู่ที่ประมาณ 100 หรือ 150 คน/ปี

ในหลายที่ที่มีแพทย์อีพีพอ แต่ค่าตอบแทนก็ต่ำ คือถ้าเปรียบเทียบกับเอกชน มีคนบอกผมว่าเขาให้เวรหนึ่ง 8,000 บาท แต่ภาครัฐให้ 3,000 บ้าง 3,300 ก็มี หรือให้ 4,000 บ้าง 4,400 ก็มี คือไม่มีมาตรฐาน เป็นไปตามแต่ละโรงพยาบาล และโรงพยาบาลใช้เงินบำรุงจ่ายเอง”

ก่อนหน้านี้ สปสช.เคยเป็นหน่วยงานจัดสรรงบประมาณค่าตอบแทนให้กับแพทย์อีพี อย่างไรก็ตาม ในปี 2551 สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดินเข้ามาระงับการจัดสรรงบประมาณ โดยให้เหตุผลว่ารัฐบาลได้ตั้งสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) เข้ามาทำหน้าที่บริหารงานด้านการแพทย์ฉุกเฉินแล้ว สพฉ.จึงมีหน้าที่ตั้งงบประมาณให้แพทย์อีพี มิใช่ สปสช. อีกต่อไป

“ตลอด 10 ปีที่ผ่านมา สพฉ.ไม่ได้ตั้งงบประมาณให้กับแพทย์อีพีเลย ตั้งเพียงแค่งบประมาณสนับสนุนรถพยาบาล หรือรถของมูลนิธิต่าง ๆ ที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล จึงเกิดสภาพสุญญากาศ เป็นช่องโหว่ที่ทำให้แพทย์อีพีในแต่ละโรงพยาบาลมีมาตรฐานการจัดการไม่เหมือนกัน ขึ้นอยู่กับนโยบายและงบบำรุงของโรงพยาบาล” นพ.สุรพงษ์ กล่าว

“ดังนั้น เราจะเข้าไปจัดระบบให้มีมาตรฐานเดียวกัน แล้วในระหว่างนี้ เป็นเรื่องที่แต่ละโรงพยาบาลจะจ่ายค่าตอบแทนให้แพทย์อีพีต่อไป แต่ในปีงบประมาณ 2563 ที่กำลังอยู่ในการพิจารณาของรัฐสภาตอนนี้ ก็กำลังดูว่าจะสามารถแบ่งงบประมาณจากงบกลางมาจ่ายได้มากน้อยแค่ไหน แต่ที่แน่ ๆ ในปีงบประมาณ 2564 สพฉ.ต้องมีการตั้งงบประมาณตรงนี้”

เมื่อแพทย์อีพีประจำในห้องฉุกเฉิน ในส่วนของห้องเร่งด่วน ก็ต้องมีบุคลากรทางการแพทย์มาเข้าเวรเพื่อรักษาผู้ป่วยทั่วไป ซึ่งนั่นหมายถึงงบประมาณที่ต้องจ่ายเพิ่มเติมให้กับแพทย์กลุ่มนี้

“ห้อง Urgent ก็จะมีแพทย์กลุ่มใหม่ ซึ่งต้องอยู่เวรเพิ่มเติม แล้วใครจ่าย อันนี้คือที่เราเอาเรื่องเข้าบอร์ด สปสช. ขอให้ สปสช.สนับสนุนงบให้แพทย์กลุ่มนี้ เพื่อดูแลคนไข้นอกเวลาราชการในห้อง Urgent ที่ผ่านมามีเสียงบ่นว่าห้องฉุกเฉินมีแต่แพทย์จบใหม่ มีแต่ Resident ไม่มีแพทย์ตัวจริง งั้นแพทย์ตัวจริงต่อไปนี้จะอยู่ห้องฉุกเฉิน และจ่ายกันเต็มที่ แพทย์ที่มาอยู่ห้อง Urgent อาจเป็นแพทย์จบใหม่ได้ เพราะเขารักษาได้อยู่แล้ว แต่ต้องมีค่าตอบแทนให้เค้า”

สธ.วางแผนเสนอค่าตอบแทนให้กับแพทย์อีพีที่ 4,400 บาท/เวร และยังเสนอให้เพิ่มอัตราการผลิตพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน และนักปฏิบัติการฉุกเฉินทางการแพทย์ในอนาคต อย่างไรก็ดี สำหรับปีงบประมาณ 2563 ซึ่งกำลังอยู่ในขั้นตอนการแปรญัตติในสภาฯ สธ.ได้เสนอให้ สพฉ.ตั้งงบประมาณจำนวน 492.7 ล้านบาท เพื่อสนับสนุนค่าตอบแทนบุคลากรในห้องฉุกเฉิน ขณะที่ สปสช.ตั้งงบประมาณสนับสนุนการจัดบริการในห้องเร่งด่วนเป็นจำนวน 199 ล้านบาท

ภาวะผู้นำ อีกเงื่อนไขดันการปฏิรูปอีอาร์

“เมื่อมีนโยบายออกมา ผมเชื่อว่าโรงพยาบาลจะทำ เพราะมันเป็นสิ่งที่คนอยากเห็นอยู่แล้ว ในบางโรงพยาบาลที่ไม่มีแรงผลักดันให้แก้ปัญหา หากผู้อำนวยการได้รับนโยบายว่าต้องแก้ไขห้องฉุกเฉินโดยด่วน ก็ต้องทำ เท่าที่ผมตามข่าว ก็เห็นความเปลี่ยนแปลงบ้างแล้ว แต่ในเดือน ธ.ค.นี้จะเห็นภาพชัดเจนขึ้น” นพ.สุรพงษ์ กล่าว

“ผมถือว่าในทางการเมือง อะไรที่ทำให้เห็นความแตกต่าง มันนำมาสู่ความเชื่อมันศรัทธาของประชาชน เพราะฉะนั้น ต้องจับประเด็นอะไรที่เป็น Pain point แล้วมันทำได้ง่าย แต่คำว่าทำได้ง่ายก็ใช้เวลา ไม่ใช่ว่าสั่งแล้วเค้าจะทำเลย ก็ต้องลงไปนั่งจ้ำจี้จ้ำไชกันเยอะพอสมควร เพราะถ้ามันง่ายขนาดนั้น ก็ไม่ต้องรอมาถึงพวกเราทำกันมั้ง คงทำกันมานานแล้ว

มาถึงวันนี้ เราต้องการทั้ง Leadership (ภาวะผู้นำ) ทั้ง Execution (การปฏิบัติ) ดังนั้นเรื่องอีอาร์ ก็จะเห็นเป็นรูปเป็นร่าง อย่างน้อยที่ชัดเจนคือเรื่องกายภาพ ต้องเห็น 2 ห้อง อันนี้มันไม่ยากอยู่แล้ว การทำ 2 ห้อง แบ่งพื้นที่ใหม่ เครื่องไม้เครื่องมือมีอยู่แล้ว เรื่องของการจัดเวรหมอ urgent ก็ทำได้ เพราะหมอมีอยู่แล้ว”

อย่างไรก็ดี การแก้ไขข้อติดขัดเชิงโครงสร้างภายในโรงพยาบาลก็เป็นสิ่งที่จำเป็นเช่นกัน

“ผู้ป่วยฉุกเฉินบางราย ต้องการการดูแลอย่างต่อเนื่อง ก็ต้องขึ้นวอร์ดข้างบน ปรากฎว่าบางที่ขึ้นวอร์ดไม่ได้ เพราะวอร์ดเต็ม คำถามคือเต็มจริง หรือเต็มเพราะนี่คืออาณาจักรของข้า ถ้าข้าไม่ยอมให้ใครเข้ามาก็เข้าไม่ได้ นี่คือเรื่องของภาวะผู้นำของผู้อำนวยการว่าคุณแก้ไขปัญหาได้มั้ย

บางแห่งก็แก้ปัญหาด้วยการมีวอร์ดฉุกเฉินโดยเฉพาะ แต่มันไม่ควรเป็นอย่างนั้นใช่มั้ย? ผู้อำนวยการโรงพยาบาลก็ต้องไปแก้ปัญหาภายในของคุณ ว่าวอร์ดต่าง ๆ ก็อย่ามีอาณาจักร ประเภทใครขึ้นไม่ได้ ถ้าฉันไม่ให้ขึ้น มันก็ต้องช่วยกันทั้งระบบ แต่แน่นอนว่ามีบางโรงพยาบาลที่มีอัตราความตึงมากจนวอร์ดรับไม่ไหว อันนั้นต้องมีแผนระยะต่อไป ที่กระทรวงสาธารณสุขก็ต้องคิดเรื่องการลงทุนครั้งใหญ่”

สัมภาษณ์: ปริตตา หวังเกียรติ และ สุภชาติ เล็บนาค /เรียบเรียง: ปริตตา หวังเกียรติ

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

คุยกับ 'หมอเลี๊ยบ' ถึงระบบสุขภาพในฝันที่ยังค้างคา ที่ต้อง Move On ให้ได้ และต้องไปต่อให้สำเร็จ