‘Intermediate Care’ ดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นฟู ความจำเป็นสังคมผู้สูงวัยของไทย

พ.ศ. 2574 ประเทศไทยจะมีตัวเลขผู้สูงอายุแตะที่ 28% หรือเรียกว่า สังคมสูงวัยระดับสุด Super Aged Society ซึ่งนับเป็นความจำเป็นอย่างยิ่งยวดที่สังคมไทยต้องร่วมกันหยิบยก พูดคุยเพื่อเตรียมการ รับมือกับสถานการณ์ในวันข้างหน้าที่กำลังไล่หลังเรามาติดๆ โดยล่าสุดมูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุไทย(มส.ผส.) ร่วมกับ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) จัดเวทีขับเคลื่อนนโยบายเพื่อคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ ซึ่งภายในงานมีการเสวนา “ระบบการดูแลระยะกลาง : ความจำเป็นสำหรับอนาคตสังคมไทย” ซึ่งถือเป็นข้อต่อสำคัญในระบบการดูแลสุขภาพ

ทั้งนี้ Intermediate Care หรือ ระบบการดูแลระยะกลาง หรือการดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นฟู คือการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการผ่านพ้นวิกฤตและมีอาการคงที่แล้วแต่ยังมีความบกพร่องทางร่างกายบางส่วน ที่จำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายโดยบุคลากรทางสุขภาพ เช่น นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด หรือ พยาบาล ในช่วงเวลาสำคัญช่วงแรกหลักจากออกจากโรงพยาบาล (เป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือนแต่ไม่เกิน 6 เดือน) เพื่อลดความพิการหรือภาวะทุพพลภาพตลอดชีวิตหรือการถูกผลักให้เป็นผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงลง

นพ.สันติ ลาภเบญจกุล

ในจังหวัดลพบุรี การพัฒนาการดูแลระยะกลางนี้เป็นการต่อยอดมาจากการดูแลระยะยาวของทีมทำงานในระดับพื้นที่ เช่น ที่โรงพยาบาลลำสนธิ จ.ลพบุรี ซึ่งถือเป็นต้นแบบสำคัญในการจัดระบบการบริการระยะยาวสำหรับของผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงที่มีการทำงานร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ผลักดันจนกลายเป็นนโยบายระดับประเทศแต่เมื่อดำเนินการไปทีมงานพบว่าผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงบางส่วนมีกลับมาเดินได้ กลับมาช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้นเมื่อมีนักกายภาพบำบัดลงไปเยี่ยมและให้บริการฟื้นฟูที่บ้าน ผู้อำนวยการโรงพยาบาล นพ.สันติ ลาภเบญจกุล จึงเกิดแนวคิดว่าแทนที่จะรอตั้งรับที่จะดูแลระยะยาว จึงเริ่มพัฒนาการดูแลระยะกลางให้ผู้ป่วยได้รับบริการฟื้นฟูตั้งแต่ระยะต้นเพื่อป้องกับภาวะติดบ้านติดเตียง คุณค่าของการดูแลในระยะกลางคือ การที่ผู้ป่วยได้รับบริการดูแลอย่างดีแล้วฟื้นกลับมา ซึ่งการดูแลต้องทำต่อเนื่อง อย่างเข้มข้นและมี มีศักยภาพอันถือว่าการดูแลระยะนี้มีความสำคัญมาก

โมเดล “ลพบุรี- สมุทรปราการ” ระบบดูแลระยะกลางตามบริบทพื้นที่

นพ.สันติ ให้ข้อมูลว่าการพัฒนาระบบการดูแลระยะกลางที่ลพบุรีว่า “เราได้ดูแลผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงหลายเคส ค่อยๆศึกษาเรียนรู้พัฒนา และวางระบบควบคู่ไปกับความร่วมมือในการดูแลที่บ้านทำงานร่วมกับ อบต. อสม.ซึ่งกระบวนการกายภาพต้องเข้ามาช่วย ปัญหาที่สำคัญคือการดูแลจัดระบบการดูแลระยะกลาง ไม่มีความเชี่ยวชาญ ซึ่งมีการทำแบบรวมๆ ในการดูแล ระยะกลางและระยะยาว แต่เราค้นพบว่า เมื่อวัตถุประสงค์ในการดูแลต่างกัน การออกแบบการดูแลก็เป็นคนละเรื่องกัน ซึ่งประสบการณ์ที่ทำงานมาสามารถระบุได้ว่า ระบบการดูแลแบบIntermediate Care สามารถทำได้โดยมีการจัดระบบระดับจังหวัด ทุกพื้นที่สามารถทำได้หมด เพราะมีทรัพยากรใกล้เคียงกันหมด เพียงแต่ต้องมีทีมงาน และต้องจัดระบบการดูแลแบบ Intermediate Care โดยอยู่บนความจำเป็น และความต้องการของประชาชน”

นพ.ภานุวิชญ์ แก้วกำจรชัย

ขณะที่ นพ.ภานุวิชญ์ แก้วกำจรชัย ระบุว่า การดีไซน์ระบบการดูแลจะต้องมีความหลากหลายในแต่ละพื้นที่ เช่น ที่จ.สมุทรปราการ สำหรับโรงพยาบาลที่พร้อมก็สามารถรับผู้ป่วยไว้ดูแลในโรงพยาบาลได้ แต่ส่วนใหญ่ก็นอนโรงพยาบาลไม่ได้ และเมื่อผู้ป่วยกลับบ้านก็ไม่สามารถการันตีได้ว่าได้รับการฟื้นฟูอย่างมีประสิทธิภาพ จนสุดท้ายก็กลายเป็นผู้ป่วยติดเตียงติดบ้านในที่สุด

“จังหวัดสมุทรปราการ ดำเนินการทั้งจังหวัด คือทั้งในเขตเมือง และนอกเขตเมือง โดยมีนักกายภาพบำบัดลงไปช่วย พร้อมทั้งผู้บริบาล หรือผู้ช่วยนักกายภาพในชุมชนซึ่งได้มีการอบรมผู้ช่วยนักกายภาพจากการคัดเลือกมาจาก อสม.ในหมู่บ้านซึ่งในจังหวัดสมุทรปราการในเขตเทศบาลเมืองไม่มีโรงพยาบาลชุมชนมารองรับผู้ป่วยจึงต้องใช้ รพสต. เป็นฐานในการให้บริการและจ้างนักกายภาพไปทำงานใน รพสต. การจัดบริการจึงต้องขึ้นกับบริบทพื้นที่ให้เหมาะสม แต่ที่สำคัญการขยายนอกโรงพยาบาลต้องมีมาตรฐานในการดูแล ขณะที่เดียวกันในการดูแลก็ต้องมีการดูในเรื่องภาคสังคมด้วย อาหาร การปรับปรุงบ้านเรือน ซึ่งแม้จะเป็นกระบวนการดูแลระยะยาวก็ต้องทำควบคู่กันไปตั้งแต่เป็นการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง”

6 เดือน “เวลาทองของชีวิต” สิทธิต้องรู้ระบบดูแลระยะกลาง

ขณะที่ นพ.ขวัญประชา เชียงไชยสกุลไทย ระบุว่า มีความสับสนในเรื่องการให้บริการ ของระบบการดูแลระยะกลาง และระยะยาว โดยเมื่อเจ็บป่วยเป็นอัมพาตหากไม่หายปกติจะมีผู้ป่วยที่ส่งผลทุพพลภาพ มากน้อยต่างกัน ซึ่ง จากการศึกษาในจำนวนนี้มี เป็นผู้ชายเสี่ยงกว่าโดยสูงถึง60% ผู้หญิง39%ผู้สูงอายุ54%และไม่ใช่ผู้สูงอายุ46% หลังออกจากโรงพยาบาลคนไข้อัมพาตมีเวลาทองอยู่ที่ 6 เดือนหากได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพก็จะสามารถฟื้นได้ จากนั่งรถเข็น สู่การเดินได้ นี้คือระบบการดูแลระยะกลาง

นพ.ขวัญประชา เชียงไชยสกุลไทย

ปัญหาที่พบ คนไข้หลุดจากระบบกลับไปบ้านโดยไม่ได้รับบริการอะไร นี้คือปัญหาสำคัญ คือการหลุดออกจากระบบบริการ แล้วกลายเป็นติดบ้านติดเตียงในอนาคต(จนต้องการดูแลระยะยาว) สำหรับในกรณีการดูแลระยะกลางของ รพ.บางกล่ำซึ่งเป็นอีกโมเดลต้นแบบที่ดีมากแต่พบน้อย เพราะมีคนเชื่อมต่อระบบ คือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูที่ช่วยเป็นผู้นำของระบบในการประสานกับโรงพยาบาลอำเภอให้มีการทำกายภาพบำบัดและฟื้นฟูผู้ป่วยที่ถูกส่งตัวกลับจากโรงพยาบาลศูนย์หาดใหญ่ ทำให้เกิดการดูแลระยะกลางที่มีคุณภาพ ดังนั้นการดูแลระยะกลางต้องการวิชาชีพในการดูแล เพราะมีระยะเวลาแค่ 6 เดือน ที่ไม่ใช่เรื่องลองผิดลองถูกโดยต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญ มีประสบการณ์เพื่อวางแผนระบบการบริการ ในการให้บริการระยะกลางนอกจากผู้ประสานงานในระดับโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไปแล้ว ในระดับอำเภอนักวิชาชีพที่เป็นกำลังสำคัญในการให้บริการกับผู้ป่วยประกอบด้วย 1.นักกายภาพบำบัด 2. นักกิจกรรมบำบัด 3. นักอรรถบำบัด( นักแก้ไขการพูด)4.พยาบาลซึ่งการจัดบริการ Intermediate Care ในที่มีการดำเนินการทั่วไปนั้นครอบคลุม 4โรคสำคัญคือ1. โรคหลอดเลือดสมอง(Stroke)2. การบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง 3. สมองบาดเจ็บจากอุบัติเหตุต่างๆ4.กระดูกสะโพกหัก

นพ.ขวัญประชา ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า “จุดสำคัญที่สุดไม่ใช่ที่ รพ.มีเตียงแอดมิทIntermediate Careแค่มีเตียง2เตียงซึ่งผู้ป่วยมักจะไม่ได้รับบริการที่เพียงพอ เมื่อเทียบกับการมีหอผู้ป่วย intermediate care (ประมาณ 6-10 เตียง) ถ้ากระทรวง สธ.ต้องประกาศนโยบายใหม่ก็คือ คนไข้ 4 โรคสำคัญข้างต้นต้องได้รับบริการดูแลระยะกลาง(Intermediate Care) และผู้ป่วยที่ได้รับ intermediate care ทุกคนต้องได้รับชั่วโมงการกายภาพบำบัดและกิจกรรมการกายภาพบำบัดรวมกันไม่น้อย 10-15 ชั่วโมง ภายในโกลเด้นพีเรียด 6 เดือน(ใน 2 เดือนแรกได้ยิ่งดี) นี่คือหัวใจสำคัญที่คนไทยต้องรับรู้ว่าหากเป็นโรคกลุ่มพวกนี้ คุณมีสิทธิ์ได้รับชั่วโมงกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูตัวคุณเองไม่น้อยกว่า 10-15 ชั่วโมง แต่บางรายอาจไปถึง 20 ชม.”

นพ.ขวัญประชา ระบุว่า บริการดูแลระยะกลาง หรือ intermediate care ถือว่ามีความคุ้มค่า เพราะโรคไม่ได้เป็นแค่คนสูงอายุอย่างเดียวมันรวมถึงวัยหนุ่มสาว ซึ่งหากไม่พิการ แล้วหลายคนกลับมาทำงานได้เช่น กรณีคุณพงษ์พัฒน์ วชิรบรรจง จะกลับมากำกับละครได้แล้ว เขาเข้าถึงบริการ มีนักกายภาพดูแลที่บ้าน สามารถสู้ได้เต็มที่เนื่องจากมีเงิน ซึ่งก็ทำให้สามารถดีขึ้นได้อีก ถ้าทำให้คนหนึ่งคนจากการเป็นอัมพาต กลับมาทำงานได้สังคมสมควรลงทุน ควรอย่างที่สุด แพงเท่าไหร่ก็ควรจะซื้อ เพราะถ้าไปรอให้บริการระยะยาว เมื่อเป็นผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงแล้วจะมีภาระวันละเท่าไหร่ ดังนั้นเพื่อซื้อคุณภาพชีวิตจ่ายแพงขึ้น แต่ชาวบ้านได้มีเวลามากขึ้น เขาจ่ายน้อยลง เขาไปทำงานได้

นอกจากคิดว่าการรับคนไข้ไว้ใน รพ. เหมาะสำหรับชนบท เป็นโมเดล ที่เหมาะมากทุก รพ.ควรจะทำเช่นนี้ ขณะที่สังคมเมือง ต้องใช้โมเดลแบบอื่นซึ่งต้องยอมลงทุน ร่วมกับท้องถิ่น เชิญชวนท้องถิ่นลงทุนทำคลินิกกายภาพบำบัด หรือจ่ายเงินเพื่อทำที่ รพ.สต. และ นอกจากนี้ในบางกรณีแม้การจ้างนักกายภาพบำบัดเอกชนไปให้บริการที่บ้านผู้ป่วยวันละชั่วโมงๆละ 1,000 บาทยังถือว่าคุ้มค่า เพราะในกรณีต้องรับไว้ในหอผู้ป่วย intermediate care มีต้นทุนจากการศึกษาครั้งนี้ถืงวันละ 1,800 บาท กลับไปบ้านและให้นักกายภาพไปทำที่บ้านยังถูกกว่า และนักกายภาพบำบัดกว่าครึ่งที่ทำงานในภาคเอกชน การจะเพิ่มกำลังคนจากวิชาชีพไปดูแลผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพอาจจะต้องมีความร่วมมือกับระหว่างภาครัฐและเอกชนที่สปสช.และ กระทรวง สธ. อาจต้องมีนโยบายใหม่ที่เน้นการให้บริการร่วม ระหว่างรัฐและเอกชน ในกรณีของการให้บริการระยะกลางในเขตเมือง

“เรากำลังก้าวสู่สังคมอายุ อนาคตเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งยวดที่ประเทศไทยต้องพัฒนาระบบ Intermediate Care ให้เกิดขึ้นให้ได้ ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องลงทุนเพิ่ม คุ้มแน่นอน เพราะในระยะยาว ก้าวสู่สังคมผู้สูงอายุ ต้องมีงบประมาณในส่วนของการดูแลในระยะยาวอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ การใส่งบประมาณเพิ่มในการระบบการดูแลระยะกลางจะช่วยลดงบประมาณการดูแลระยะยาวลงได้Long term care ในอนาคต ไม่แค่นั้นมันจะนำมาซึ่งจีดีพีของประเทศ ที่ประมาณว่าต้องใช้เงิน 2,500 ล้านบาทนั้นคุ้ม”

“วาระแห่งชาติ” หลักประกันเพื่อ “สังคมสูงอายุ”ปชช.ร่วมด้วยช่วยกันดูแลอย่างเป็นระบบ

ขณะเดียวกันในเวทีมีการพูดคุยแลกเปลี่ยนที่หลากหลายจากผู้เข้าร่วม ได้มีข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุไทย เกี่ยวกับระบบการดูแลรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตามแผนผู้สูงอายุแห่งชาติฉบับที่ 3 เช่น ในนโยบายด้านกฎหมาย ควรมีการแก้ไขกฎหมายที่เป็นอุปสรรคต่อระบบการดูแลรักษาพยาบาล โดยเฉพาะกฎหมายเกี่ยวกับการกระจายอำนาจแก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รวมทั้งการจัดทำร่างพระราชบัญญัติการบริบาลผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิง พ.ศ...เนื่องจากกฎหมายที่บังคับอยู่ในปัจจุบัน เช่น พ.ร.บ.ผู้สูงอายุ พ.ศ.46 ไม่เหมาะสมที่จะนำมาปรับใช้ธุรกิจดูแลผู้สูงอายุ ซึ่งขาดมาตรการทางกฎหมายที่จำเป็นในการกำกับดูแล

รวมถึงข้อเสนอแนะเชิงนโยบายการพัฒนาระบบดูแลระยะยาว โดยการสนับสนุนให้องค์กรปกครองท้องถิ่นร่วมกันพัฒนาบริการดูแลผู้ป่วยที่บ้านโดยคนในชุมชน เพราะการเริ่มต้นพัฒนาบริการ Community base long term care ที่ให้ประชาชนในชุมชนช่วยกันดูแลกันเอง โดยมีการจ้างงานอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่น 6พันบาทต่อเดือน เป็นการเริ่มต้นที่เหมาะสมสำหรับเศรษฐกิจและสังคมไทย ซึ่งหากมีงบประมาณร่วมจ่ายระหว่างอปท.กับ สปสช. อย่างเหมาะสมจะทำให้ระบบการดูแลระยะยาวในประเทสไทยมีคุณภาพดีขึ้น โดยอาจต้องใช้จ่ายมากกว่า 5 พันล้านบาท ซึ่งแต่เดิม สปสช.กำหนดงบประมาณส่วนนี้ไว้ที่จำนวน 916.8 ล้านบาท ในปีงบประมาณ 2562

นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์

นอกจากนี้ นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์ ยังระบุถึงข้อเสนอนโยบายการจัดตั้ง‘กองทุนประกันการดูแลระยะยาว’ เพื่อรองรับสังคมสูงอายุของไทยได้อย่างดีมีคุณภาพในอนาคต เพราะอาจต้องใช้เงินหลักหลายหมื่นล้านบาทในการพัฒนาการดูแลระยะยาวเต็มเวลาและมีคุณภาพในผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงที่มีความจำเป็น โดยได้นำเสนอฉากทัศน์ต่างๆที่เกี่ยวข้องกับที่มาของงบประมาณสำหรับ ‘กองทุนประกันการดูแลระยะยาว’ไว้ 4 ฉากทัศน์ คือ 1. เก็บภาษีมูลค่าเพิ่มจาก 7%เป็น 7.5 %ัซึ่งคาดว่าจะมีงบประมาณเพิ่มขึ้นกว่า 3 หมื่นล้านบาทต่อปี นำมาใช้ตั้งกองทุนได้เลย 2.เก็บเบี้ยสมทบสำหรับกองทุนฯจากประชาชนที่มีอายุ 40-60 ปี ประมาณ 20 ล้านคนๆ ละ 100 บาทต่อเดือน จะได้งบประมาณกว่า 2 หมื่นล้านบาท 3.เก็บเงินสมทบจากเบี้ยผู้สูงอายุ12 ล้านคนๆละ50 บาทต่อเดือนจะได้งบปีละ7พันล้านซึ่งสามารถเงินในการดูแลกองทุนดูแล ได้ระดับหนึ่ง และ4.ให้ทุกคนที่ต้องการรับบริการมีการร่วมจ่าย (co payment) ซึ่งระบบร่วมจ่ายเมื่อต้องการรับบริการดูแลระยะยาวนั้นมีการเก็บในเกือบทุกประเทศที่มีบริการการดูแลระยะยาวโดยภาครัฐ

เรื่องนี้ควรเป็นวาระแห่งชาติ เสนอให้สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.) เปิดเวที ประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม โดยเชิญนักวิชาการมาให้ข้อมูลกับตัวแทนประชาชนที่ได้รับเชิญมาร่วมรับฟังข้อมูลและมาร่วมถกแถลงกันอย่างจริงจังว่าเมื่อประชาชนได้ข้อมูลอย่างรอบด้านแล้ว และ ข้อเท็จจริงที่สำคัญคือบริการดูแลระยะยาวนั้นควรเป็นบริการสาธารณะ แต่มีค่าใช้จ่ายสูงนับหมื่นล้านบาท ประชาชนทุกกลุ่มวัยโดยเฉพาะผุ้อยู่ในวัยทำงานพร้อมที่จะร่วมจ่ายเงินเพื่อจัดตั้ง‘กองทุนประกันการดูแลระยะยาว’ซึ่งจะเป็นกองทุนที่จะจัดหรือซื้อบริการดูแลระยะยาวให้กับผู้ป่วยที่ติดบ้านติดเตียงที่ต้องการผู้ช่วยเหลือดูแลในการทำกิจวัตรประจำวันหรือไม่

นักวิชาการต้องช่วยกันพูดเสียงดังๆถึงความจำเป็นของระบบการดูแลระยะยาวในสังคมสูงอายุ ที่จะต้องร่วมกันสนับสนุนสร้าง ‘กองทุนประกันการดูแลระยะยาว’ต้องดึงประชาชนมาร่วมด้วยช่วยกัน เพื่อให้ตระหนักว่า สังคมสูงอายุนั้นมาพร้อมราคาที่ต้องจ่าย แต่ราคานั้นมาพร้อมคุณภาพการดูแลที่ดีไม่ใช้ได้บริการแบบตามมีตามเกิดประชาชนต้องรับรู้ว่าถ้ามีราคาที่เราต้องช่วยกันจ่ายแต่การจ่ายแบบนี้คือการร่วมด้วยช่วยกันจ่ายให้กับคนที่เขาอาจจะมีต้องการความช่วยเหลือเมื่อสูงอายุและทุพลภาพและหลายคนในอนาคตจะไม่มีญาติพี่น้องมาดูแลเพราครอบครัวเราเล็กลง

ถ้าเราไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับบริการดูแลระยะยาวที่มาพร้อมกับค่าใช้จ่ายให้ประชาชนเข้าใจเรื่องนี้ สังคมสูงอายุที่ไม่มีใครยอมจ่ายอะไรเพิ่มให้รัฐจ่ายฝ่ายเดียวคงเป็นสังคมสูงอายุที่กระท่อนกระแท่นพอสมควร