สถานการณ์ 'กัญชาทางการแพทย์' จากอเมริกาและอังกฤษ สิงหาคม 2562

"เราทราบดีว่าหลายท่านคงผิดหวัง จากการที่เราไม่สามารถแนะนำให้ใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาทางการแพทย์อย่างกว้างขวางได้"

"We recognise that some people will be disappointed that we have not been able to recommend the wider use of cannabis-based medicinal products."

ประโยคข้างต้นเขียนไว้อย่างชัดเจน ในรายงานล่าสุดเมื่อวันที่ 8 สิงหาคม 2562 โดยผู้อำนวยการสถาบันแห่งชาติเพื่อความเป็นเลิศด้านสุขภาพและการดูแลรักษา (NICE: National Institute for Health and Care Excellence) ของประเทศอังกฤษ ซึ่งเป็นหน่วยงานวิชาการหลักด้านการแพทย์และบริการสังคม ที่ได้รับการยกย่องระดับโลกว่าน่าเชื่อถือในคำแนะนำ เพราะยึดถือข้อมูลวิชาการที่ชัดเจน และทำหน้าที่ในการประเมินประสิทธิภาพและความคุ้มค่าของทั้งเรื่องยา เครื่องมือและเทคโนโลยีทางการแพทย์ ก่อนที่จะนำเสนอเป็นนโยบายบรรจุเป็นชุดสิทธิประโยชน์สำหรับประชาชนในระบบสุขภาพของทั้งประเทศอังกฤษและประเทศเวลส์

หากเราตามข่าวกัญชากันอย่างใกล้ชิด เราจะพบว่ากลุ่มขับเคลื่อนกัญชามักจะยกโมเดลของประเทศพัฒนาแล้วที่มีการปลดล็อคกัญชาทางการแพทย์ และตามมาด้วยกัญชาเสรี โดยอ้างว่าเกิดสรรพคุณมากมายมหาศาล และจะช่วยด้านเศรษฐกิจของประเทศ 

แท้ที่จริงแล้วการกล่าวอ้างดังกล่าว มิได้กล่าวถึงผลกระทบด้านลบที่เกิดขึ้นอย่างละเอียด ทั้งต่อตัวผู้ใช้กัญชาและผลิตภัณฑ์จากกัญชาในรูปแบบต่างๆ เช่น การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้กัญชาจนต้องหามส่งโรงพยาบาลจำนวนมาก การใช้ผิดวัตถุประสงค์ ภาวะติดกัญชา ปฏิกิริยาต่อยาแผนปัจจุบันมากมาย ฯลฯ รวมถึงผลกระทบต่อสังคม ทั้งในแง่อุบัติเหตุจราจร อาชญากรรม ความรุนแรงในครอบครัวและในสังคม

แม้จะมีการงัดเอาหลักฐานวิชาการเพื่อมากระตุ้นเตือนเรื่องผลกระทบดังกล่าว ก็ดูเหมือนจะทำตัวกันแบบหูทวนลม 

กรูจะว่าดี มีอะไรไหม? ผลกระทบอะไรกันไม่มีหรอก ไม่งั้นอังกฤษกับอเมริกา และอื่นๆ เค้าคงไม่ทำกัน?

เราจึงเห็นนโยบายกัญชาในเมืองไทยถูกขับเคลื่อนเข้าเกียร์สี่เกียร์ห้าอย่างไม่มีทีท่าว่าจะแตะเบรค

ก่อนสังคมจะเละเทะในอนาคต คงจะเป็นการดี หากเราพยายามที่จะเอาข้อมูลจริงมาแฉบนโต๊ะให้ดูกันอย่างต่อเนื่อง

ในเมื่อเอาการวิเคราะห์ผลกระทบทางลบให้ดูแล้วไม่ยอมรับฟัง

ในเมื่อเอาการวิเคราะห์ความคุ้มค่าของนโยบายปลดล็อคกัญชาในต่างประเทศที่ชี้แล้วว่า "ได้ไม่คุ้มเสีย" ก็ยังทำต่อแบบดื้อแพ่ง 

ก็คงมาถึงการตีแสกหน้า เรื่องประโยชน์ของกัญชาที่ใช้ทางการแพทย์ ที่อเมริกา และอังกฤษ รายงานกันล่าสุดนั้นเป็นอย่างไร?

ก่อนอ่านต่อจากนี้ไป โปรดถามใจตัวเองว่าพร้อมจะอ่านจริงไหม?

ถ้าใจยังบอกว่า ยังไงข้าก็จะเป็นสาวกสายเขียว ยังไงข้าก็จะบ้ากัญชา ยังไงข้าก็จะบูชาพ่อมดแม่มดและปวารณาตัวเป็นสาวก ก็หยุดอ่านจะดีกว่านะครับ

NICE ได้ทำการทบทวนข้อมูลวิชาการทางการแพทย์ที่มีอยู่ทั่วโลก ตามขั้นตอนมาตรฐานสากล เพื่อหาข้อสรุปเรื่องการใช้กัญชาทางการแพทย์ โดยออกร่างแนวทางและคำแนะนำในการใช้กัญชาทางการแพทย์สำหรับประเทศอังกฤษและเวลส์ เมื่อวันที่ 8 สิงหาคม 2562 มีใจความสำคัญดังนี้

1. อาการคลื่นไส้อาเจียนหลังเคมีบำบัด: 

สามารถใช้ยา Nabilone ซึ่งประกอบด้วยสารสกัดจากกัญชา ที่ได้รับการขึ้นทะเบีียนแล้ว เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนจากการได้รับเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็ง "แต่ให้ใช้ได้เฉพาะกรณีที่รักษาด้วยยามาตรฐานต่างๆ แล้วไม่ได้ผล" และจำเป็นจะต้องระวังเรื่องผลข้างเคียงจากสารสกัดกัญชาที่มีโอกาสเกิดสูง รวมถึงปฏิกิริยากับยาอื่นๆ ที่ผู้ป่วยได้รับ

2. อาการปวดเรื้อรัง:

ไม่แนะนำให้ใช้กัญชาและสารสกัดจากกัญชาใดๆ ในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง เพราะหลักฐานต่างๆ ที่มีอยู่นั้นบ่งชี้ว่า มีสรรพคุณน้อยมาก โดยเฉลี่ยลดปวดได้เพียง 0.4 คะแนนจากคะแนนเต็ม 10 เท่านั้น และพบว่าการใช้กัญชาหรือสารสกัดจากกัญชาไม่ได้ช่วยให้ใช้ยาแก้ปวดประเภทอนุพันธ์ฝิ่นลดลงเลย นอกจากนี้หากนำไปประเมินด้านเศรษฐศาสตร์แล้วก็พบว่าไม่คุ้มค่า 

สำหรับการใช้สาร CBD เพียงอย่างเดียวเพื่อนำมารักษาอาการปวดนี้ ไม่มีหลักฐานใดๆ ในขณะนี้ และห้ามสั่งจ่าย ยกเว้นแต่จะใช้ในการวิจัยเท่านั้น

3. อาการเกร็งในผู้ป่วย Multiple sclerosis:

ไม่แนะนำให้ใช้ยาที่เป็นสารสกัดจากกัญชา เนื่องจากผลที่ได้นั้นไม่คุ้มค่า และคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นจากการใช้สารสกัดกัญชานั้นน้อยมาก

สำหรับอาการเกร็งจากโรคอื่นๆ นั้นยังไม่มีข้อมูล จึงจำเป็นต้องทำการศึกษาวิจัยต่อไป

4. อาการชักรุนแรง:

มียาที่เป็นสารสกัดจากกัญชา เพื่อใช้ในกรณีเด็กที่เป็นโรคลมชักรุนแรงหายากบางชนิดคือ Dravet Syndrome และ Lennox-Gastaut Syndrome แต่จะใช้เฉพาะรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐานแล้วเท่านั้น และผลการศึกษาความคุ้มค่าจะประกาศในเดือนธันวาคม 2562

แต่โรคลมชักในผู้ใหญ่ และในเด็กกรณีอื่นๆ นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ เพราะไม่มีข้อมูลวิชาการที่ดีเพียงพอ 

นอกจากนี้การใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาในกลุ่มผู้ป่วยโรคลมชักนั้น ต้องระวังผลข้างเคียงที่มีโอกาสเกิดสูงมาก บางรายงานพบถึงร้อยละ 98

...อ่านสรุปของฝั่งอังกฤษแล้ว ยังไม่หนำใจ มาอ่านต่อไปในฝั่งอเมริกากันครับ...

Hill KP ตีพิมพ์ในวารสารวิชาการระดับโลก JAMA เมื่อวันที่ 9 สิงหาคม 2562 นี้เอง เป็นการอัพเดตเรื่องการใช้กัญชาทางการแพทย์ในอเมริกา

แม้ในอดีตที่ผ่านมา มีงานวิจัยมากมายที่ศึกษาเกี่ยวกับกัญชา แต่สุดท้ายแล้วมีการนำสารสกัดจากกัญชามาใช้ทางการแพทย์ โดยได้รับการรับรองจาก US FDA เพียงไม่กี่ข้อบ่งชี้เท่านั้น เช่น ยา Dronabinol และ Nabilone เพื่อใช้บรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังได้รับเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็ง โดยได้รับการรับรองเมื่อปีค.ศ.1985, ยา Dronabinol ได้รับข้อบ่งชี้เพิ่มเติมในปีค.ศ.1992 เพื่อใช้กระตุ้นความอยากอาหารในผู้ป่วยเอดส์, และสารสกัดกัญชาประเภท CBD เพื่อใช้บรรเทาอาการโรคลมชักรุนแรงในเด็กที่เป็นโรค Dravet และ Lennox-Gastaut 

นอกจากนี้ มีการนำไปใช้บรรเทาอาการปวดเรื้อรังจากเส้นประสาท (neuropathic pain) โดยอ้างอิงงานวิจัยว่า สารสกัดกัญชาช่วยบรรเทาอาการปวดได้ดีกว่ายาหลอกราวร้อยละ 30 แต่ฤทธิ์ที่ได้นั้นค่อนข้างน้อย ต้องรักษาคนไข้จำนวน 24 คนเพื่อหวังจะลดอาการปวดได้ 1 คน แต่ทุกๆ 6 คนที่ใช้สารสกัดกัญชา จะเกิดผลข้างเคียง 1 คน ซึ่งแปลความได้ว่า ผลเสียดูจะมากกว่าผลดี เสี่ยงมากได้น้อย

ในขณะที่การบรรเทาอาการเกร็งในผู้ป่วย Multiple sclerosis นั้น แม้จะมีงานวิจัยว่าสารสกัดกัญชามีสรรพคุณลดอาการเกร็งได้จริง แต่สรรพคุณที่ได้ในงานวิจัยนั้นมาจากการประเมินโดยตัวผู้ป่วยมากกว่าที่จะประเมินโดยแพทย์

ส่วนพวกโรคอื่นๆ เช่น พาร์คินสัน/สมองเสื่อม Post-traumatic stress disorder, Tourette syndrome ฯลฯ นั้น มีงานวิจัยไม่มาก และล้วนเป็นงานวิจัยที่ยังไม่มีคุณภาพที่ดีพอในการนำมาพิจารณาได้จริง

ช่วงที่ผ่านมา งานวิจัยที่เด่นชัดมากคือ ผลกระทบทางลบที่เกิดขึ้นจากการใช้กัญชาหรือสารสกัดจากกัญชา

มีหลักฐานที่ชี้ให้เห็นว่า การเสพกัญชามากๆ อาจนำไปสู่การเป็นโรคจิตเภท และปัญหาทางจิตชนิดอื่นๆ นอกจากนี้การใช้กัญชาอย่างยาวนานจะนำไปสู่ภาวะเสพติด ขาดงาน ขาดโรงเรียน มีปัญหากับครอบครัว สูงถึงร้อยละ 31 ในกลุ่มผู้ใหญ่ที่ใช้กัญชา

ผู้ที่ใช้กัญชาเป็นประจำ จะประสบกับปัญหาต่างๆ ตามมา เช่น ตกงาน รายได้ลดลง ประสิทธิภาพการทำงานต่ำ ไม่พึงพอใจในชีวิต และมีแนวโน้มก่ออาชญากรรมรูปแบบต่างๆ สูงขึ้น

นอกจากนี้การวิจัยในปี 2019 นี้ยังชี้ให้เห็นว่า คนท้องที่เสพกัญชาจะมีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนกำหนดถึง 2 เท่า 

โดยสรุปแล้ว ข้อมูลวิชาการที่มีอยู่ในปัจจุบัน สนับสนุนการใช้กัญชาทางการแพทย์ในข้อบ่งชี้ที่จำกัดมาก ในขณะที่มีรายงานผลไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการใช้กัญชาหรือสารสกัดจากกัญชานั้นมีมากขึ้น และชัดเจนขึ้นเรื่อยๆ

นโยบายกัญชาในเมืองไทย...จำเป็นต้องได้รับการทบทวนอย่างยิ่ง 

ยิ่งในปัจจุบันที่เห็นเร่งเปิดสถานบริการกัญชาของรัฐกันเป็นทิวแถว ยิ่งทำให้งงว่า เรามีองค์ความรู้ด้านกัญชาทางการแพทย์ที่เป็นมาตรฐานจริงหรือไม่? เรากำลังจะใช้กัญชาหรือสารสกัดกัญชาตามแนวทางมาตรฐานอะไร?

เราทำนโยบายกัญชาในลักษณะแพทย์แผนปัจจุบัน หรือการแพทย์พื้นบ้าน?

สรรพคุณ และความปลอดภัย...เราเอามาตรฐานอะไรมาตัดสิน?

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดต่อผู้ป่วย ผู้ไม่รู้อิโหน่อิเหน่ และผลกระทบทางสังคมทั้งในปัจจุบันและในอนาคตนั้น ใครจะเป็นผู้รับผิดชอบ?

เราทำนโยบายสาธารณะโดยใช้อะไรชี้นำ? 

หลักฐาน หรือกิเลส?

ถามใจเธอดู... 

ผู้เขียน : ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

อ้างอิง
1. National Institute for Health and Care Excellence. Guideline: Cannabis-based Medicinal Products. Draft for Consultation, August 2019. UK.

2. Hill KP. Medical Use of Cannabis in 2019. JAMA. Published online August 9, 2019. doi:10.1001/jama.2019.11868

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์