นพ.ธีระ วรธนารัตน์ : กัญชา...นโยบายที่ควรทบทวน?

อึ้ง...ทึ่ง...เสียว หากใครได้อ่านบทความวิชาการล่าสุดเดือนกุมภาพันธ์ 2019 เรื่องเกี่ยวกับ "การใช้กัญชาทางการแพทย์" โดยเฉพาะเรื่องแก้ปวด ที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ระดับโลก Journal of American Medical Association (JAMA) ที่คนเป็นหมอล้วนไม่มีใครไม่รู้จัก

หลังอ่านแล้วหากทำใจให้เป็นกลาง จะเห็นได้ว่ากระแสการเดินเรื่องกัญชาเริ่มไปคนละทางกับไทย ต่างกันราวฟ้ากับเหว ฝ่ายเราผลักดันสุดลิ่มทิ่มประตู แต่บ้านเขาตอนนี้เรียกร้องติดเบรกให้กลับลำกันแล้ว หลังจากเค้าได้เรียนรู้ผลกระทบที่เกิดขึ้นในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา

เอาล่ะ...อยากรู้ไหมว่า บทความใน JAMA นั้นกล่าวถึงอะไร?

เค้ากล่าวถึงเรื่องกระแสการคลั่งกัญชาว่าจะนำมาใช้ทางการแพทย์แก้อาการปวดเรื้อรังได้ คุ้นๆ ไหมหนอว่า เราเคยได้ยินการกล่าวอ้างดังกล่าวมาผลักดันกฎหมายอะไรบางอย่าง?

เค้าชี้ให้เห็นว่า จริงๆ แล้วแนวคิดการนำมาใช้ทางการแพทย์สำหรับแก้ปวดเรื้อรังนั้น ไม่ได้มีงานวิจัยที่มีน้ำหนักเพียงพอ งานวิจัยทีมักอ้างถึงนั้นก็มีคุณภาพน้อยเมื่อเทียบกับยาแผนปัจจุบันอื่นๆ ที่ดำเนินการกันอย่างเป็นมาตรฐาน

ยิ่งไปกว่านั้นยังพบว่า หากขุดลึกผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการใช้กัญชาทางการแพทย์แล้ว ผลการสำรวจในประเทศเขาในประชากรอายุ 12 ปีขึ้นไป จำนวนกว่า 5 หมื่นคน พบว่ากลับมีความสัมพันธ์กับการใช้ยาประเภทอนุพันธ์ของฝิ่นเพิ่มขึ้นเสียด้วยซ้ำ

แปลง่ายๆ ว่า หากใครที่คิดจะเคลมว่า จะผลักดันเอากัญชามาใช้แทนยาแก้ปวดประเภทอนุพันธ์ของฝิ่น เช่น มอร์ฟีน ฯลฯ ซึ่งคุ้นๆ ไหมว่า เราได้ยินโฆษณาในสื่อสังคมว่าจะทดแทนและลดค่าใช้จ่ายนั้น ไม่น่าจะเป็นจริงได้ หากพิจารณาข้อมูลวิชาการที่มีอยู่ "การใช้กัญชาทางการแพทย์เพื่อลดอาการปวด เพื่อหวังลดค่าใช้จ่ายจากยาแก้ปวดมาตรฐาน โดยเฉพาะอนุพันธ์ฝิ่นนั้น ไม่น่าจะเป็นไปได้จริง"

ยิ่งไปกว่านั้น งานวิจัยที่ติดตามผู้ป่วยกว่า 1,500 คนไป 4 ปี พบว่า ผู้ป่วยที่ปวดเรื้อรังและใช้กัญชามาทดแทนอนุพันธ์ฝิ่นนั้น มีอัตราการเกิดอาการปวดมากกว่า และมีศักยภาพในการจัดการตนเองเวลาปวดได้น้อยกว่าคนไข้ที่ได้รับยามาตรฐาน แถมอัตราการขอรับยาแก้ปวดประเภทอนุพันธ์ฝิ่นก็ไม่ได้ลดลงด้วยซ้ำ

สิ่งที่เค้าเป็นห่วงกันมากคือ ผู้ป่วยมากขึ้นเรื่อยๆ ที่จะไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ที่ดูแลรักษาตามมาตรฐานสากล พยายามหยุดยา และไปใช้กัญชา จนเกิดผลกระทบตามมาที่มากหรือรุนแรงขึ้น ก่อนที่จะกลับมาถึงมือแพทย์ที่ดูแลรักษาตามมาตรฐานอีกครั้ง

ซึ่งในบ้านเมืองเราก็เริ่มได้ยินเสียงกังวลจากคุณหมอที่รักษาโรคมะเร็งมาบ้างแล้ว ยิ่งหากในสื่อสังคม มีกระแสปั่นให้เกิดความเข้าใจผิด หรือความเชื่อว่ากัญชาสามารถรักษาโรคได้ร้อยแปดพันเก้า ก็ยิ่งจะเสี่ยงสูงที่จะเกิดปัญหาข้างต้นมากขึ้นเป็นเงาตามตัว

เค้ายังชี้อีกว่า โลกในปัจจุบัน วนเป็นวงจรอุบาทว์เหมือนในอดีต เรื่องกัญชานี้ก็อาจเป็นเช่นนั้น

สมัยก่อนวงการแพทย์ก็พยายามแก้ปัญหาการเสพติดแอลกอฮอล์ด้วยการนำมอร์ฟีนเข้ามารักษา พอมีปัญหาเสพติดมอร์ฟีนขึ้น ก็เอาโคเคนเข้ามาเพื่อหวังรักษาทั้งการติดมอร์ฟีนและแอลกอฮอล์ จนสุดท้ายก็มีการเอาเฮโรอีนเข้ามาเพื่อจัดการปัญหาติดมอร์ฟีน แอลกอฮอล์ และโคเคน...เข้าอีหรอบที่เราเปรียบเปรยว่า ยิ่งแก้ยิ่งยุ่ง...

กัญชา...เคลมกันนักว่า ถึงเสพไปก็ไม่ทำให้ตายเหมือนกับการเสพอนุพันธ์ฝิ่น แต่สุดท้ายตรรกะที่ขาดหายไปคือ มันคือยาเสพติด มีงานวิจัยชัดเจนที่ชี้ให้เห็นว่า กัญชานั้นทำให้เกิดการเสพติดได้ และเป็นประตูสู่การเสพยาเสพติดชนิดอื่นๆ ด้วย หรือที่เราเรียกว่า Gateway effect

ต่อให้กัญชาจะไม่ทำให้ตายโดยตรง แต่ผลกระทบอื่นๆ ก็ตามมา และได้รับการพิสูจน์ในงานวิจัยมากขึ้นเรื่อยๆ อาทิ การทำลายสมองเด็ก ผลกระทบต่อความจำ เสี่ยงต่อการเป็นโรคจิตเภทและซึมเศร้า ยิ่งไปกว่านั้นยังสัมพันธ์กับอุบัติเหตุจราจรที่มากขึ้น อันนำมาซึงทั้งการบาดเจ็บ พิการ และเสียชีวิตเช่นกัน

ในบทความของ JAMA นี้ยังตีแผ่อีกหลายข้อ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการสำรวจประชากร 36,309 คน ที่มีประวัติใช้กัญชาในรอบปีที่ผ่านมา พบว่ามีลักษณะที่เข้าได้กับภาวะติดกัญชาถึงร้อยละ 31 ยิ่งไปกว่านั้น เค้าพบว่าหลังปลดล็อคเรื่องกัญชาไปแล้ว หากสำรวจผลิตภัณฑ์สารสกัดจากกัญชาในตลาด 84 ชิ้น มีถึงร้อยละ 69 ที่ฉลากกำกับผลิตภัณฑ์ไม่ได้มาตรฐานและระบุรายละเอียดที่ผิด

ข้อมูลดังกล่าวนี้ยิ่งน่าวิตก หากคิดจะใช้กัญชาทางการแพทย์ แต่ไม่มีระบบที่ดีและเข้มงวดเพียงพอที่จะตรวจตรากำกับเรื่องมาตรฐาน ขืนเฮโลสาระพากับการปั่นข่าวให้สังคมกดดันรัฐให้ปลดล็อค โดยอ้างเหตุผลที่สุ่มเสี่ยงต่อการละเมิดมาตรฐานทางการแพทย์ ก็จะยิ่งทำให้เกิดปัญหาตามมาในระยะยาวที่แก้ได้ยากยิ่งนัก ที่

น่าสนใจไปกว่านั้นคือ การมีหลักฐานวิจัยพบว่า คนที่เคยเสพไม่ว่าจะเป็นสาร THC, CBD หรือสารคล้ายคลึงอื่นๆ จากกัญชา จะสามารถส่งต่อหลักฐานทางพันธุกรรม (epigenetic footprint) ผ่านทางอสุจิไปยังรุ่นลูกรุ่นหลานได้ แถมยังพบอีกว่าสารจากกัญชาดังกล่าวนั้นอาจสัมพันธ์กับสมองเสื่อมและการแก่ของเซลล์ในอวัยวะต่างๆ ของร่างกายในระยะยาว ซึ่งค้านกับการเคลมที่เราเห็นในฝั่งผลักดันกัญชาว่าจะเกิดคุณประโยชน์ด้านสมอง

เชื่อไม่เชื่อคงต้องไปพิสูจน์กันต่อในอนาคตอันใกล้ เพราะความรู้ปัจจุบันนั้นมักถูกหักล้างเสมอตามวัฏจักรของวิชาการ แต่ที่ควรใส่ใจคือ การผลักดันนโยบายสาธารณะที่ส่งผลต่อคนในสังคมนั้น ไม่ควรตัดสินใจโดยแขวนบนเส้นด้ายที่อาจมีโอกาสขาดเมื่อใดก็ได้...มิใช่หรือ?

Last but not least...เห็นเชียร์กันเรื่องกัญชากันจัง รู้ไหมว่า เค้ามีงานวิจัยที่ศึกษาความชุกของการเกิดโรครูรั่วที่ผนังหัวใจห้องบน (Atrial septal defect: ASD) ในอเมริกา พบว่า รัฐที่ประชากรใช้กัญชาเยอะ เช่น อลาสก้า โคโลราโด เคนตักกี้ ฯลฯ มีความชุกของการเกิดโรค ASD เยอะกว่ารัฐที่ใช้กัญชากันน้อย แม้งานวิจัยก่อนหน้านี้จะมีการชี้ให้เห็นว่า การเกิดรูรั่วของผนังหัวใจนั้นสัมพันธ์กับการใช้กัญชาก่อนตั้งครรภ์ แต่คาดกันว่า เดี๋ยวพอเราเห็นประชาชนใช้กัญชากันเยอะขึ้น ความรู้เกี่ยวกับเรื่องความเสี่ยงของกัญชาในการเกิดรูรั่วของผนังหัวใจด้านบนนี้จะยิ่งละเอียดมากขึ้นตามลำดับ เพราะมีโอกาสจะเห็นผู้ป่วยที่มีปัญหานี้มากขึ้นเรื่อยๆ นั่นเอง

ที่กล่าวมาทั้งหมดนั้นคือสิ่งที่ฝรั่งตะวันตกกังวล และส่งเสียงดังๆ ให้แก่วงการวิชาการและสาธารณะได้ทราบ เค้ากังวล เพราะเค้าเห็นปัญหาที่เกิดขึ้นจากการเปิดเสรีกัญชา และการใช้กัญชาทางการแพทย์

เค้ากังวล เพราะเค้าอายุเยอะเพียงพอ และสังเกตเห็นลักษณะการเปลี่ยนแปลงของสังคม และไม่อยากให้มันวนแบบวงจรอุบาทว์ที่ยิ่งแก้ยิ่งยุ่ง

เค้ากังวล เพราะสังคมเค้าผ่านประสบการณ์การเรียกร้องมาหลายทศวรรษ

เค้าใจดี เพราะเค้าตีแผ่หลักฐานวิชาการ คุยกันแบบไม่หยาบคาย ไม่เล่นด้วยอารมณ์ ไม่เอากิเลสเชิงพาณิชย์มาเป็นตัวนำสังคม แต่เค้าชี้ให้เห็นผลกระทบต่อสังคมโดยรวม โดยเฉพาะอย่างยิ่งด้านสุขภาพของคนหมู่มาก

นโยบายกัญชานั้น ควรทบทวนอย่างยิ่ง หากไม่ทบทวน ก็ควรเร่งเตรียมประชาชนในสังคมให้พร้อมรับผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น เหนืออื่นใด...หากพิจารณาข้อมูลวิชาการอย่างถ่องแท้ โดยไม่อ้างแต่ของเก่า จะพบว่า ครอบครัวนั้นสำคัญอย่างยิ่ง ควรดูแลลูกหลานของเราอย่างใกล้ชิด เพื่อลดโอกาสที่จะเป็นเหยื่อของการใช้กัญชาในทางที่ไม่เหมาะสม

ส่วนประชาชนในสังคมนั้น ควรรู้เท่าทัน หากเจ็บป่วยไม่สบาย ควรไตร่ตรองให้รอบคอบก่อนตัดสินใจรับการดูแลที่เบี่ยงเบนไปจากมาตรฐานทางการแพทย์ และหากคิดจะลองใช้การรักษาอื่นที่ไม่ได้อยู่ในมาตรฐานการรักษาสากล โปรดอย่าลังเลที่จะปรึกษากับแพทย์ประจำตัวของเรา เพราะหลายโอกาสอาจเกิดผลกระทบต่อสิทธิการรักษาพยาบาล หรือแม้แต่ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ จะได้วางแผนรับมือกันได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ครับ

ด้วยรักและปรารถนาดีต่อทุกคน

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

อ้างอิง

1. Humphreys K and Saitz R. Should Physicians Recommend Replacing Opioids With Cannabis? JAMA. 2019;321(7):639-640. doi:10.1001/jama.2019.0077

2. Awasthi A. et al. Synaptotagmin-3 drives AMPA receptor endocytosis, depression of synapse strength, and forgetting. Science. 2019;363(6422).

3. Dejanovic B. et al.. Changes in the Synaptic Proteome in Tauopathy and Rescue of Tau-Induced Synapse Loss by C1q Antibodies. Neuron. 2018;100(6):1322-1336 e1327.

4. Miller ML., et al. Adolescent exposure to Δ9-tetrahydrocannabinol alters the transcriptional trajectory and dendritic architecture of prefrontal pyramidal neurons. Mol Psychiatry. 2018.

5. Szutorisz H, et.al. Cross-generational THC exposure alters the developmental sensitivity of ventral and dorsal striatal gene expression in male and female offspring. Neurotoxicol Teratol. 2016;58:107-114.

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์