วันหลักประกันสุขภาพโลก...ของไทยปัญหาอยู่ที่ทัศนคติด้วย มิใช่แค่เรื่องสิทธิรักษา!!!

สารภาพตรงๆ ว่า วันนี้เป็นวันที่ผมทำงานอย่างมีความสุขในช่วงเช้า

แต่หงุดหงิดใจในช่วงบ่ายถึงเย็น

บ่ายถึงเย็นนั้นไปสอนเรื่องงานวิจัยให้แก่บุคลากรที่สถาบันแห่งหนึ่ง

คุยกันถึงเรื่องจริยธรรมในการวิจัย ในธุรกิจ และในงานด้านสาธารณสุข ว่าควรพิจารณาถึงเรื่องอะไรบ้าง

สั้นๆ ง่ายๆ คือ ไม่ว่าคนในระบบสุขภาพนั้นจะดูแลรักษาผู้ป่วย หรือจะทำการวิจัยด้านสุขภาพ มักใช้หลักพิจารณาหลักๆ คือ

หนึ่ง ตอบได้ไหมว่าที่เราทำหรือแนะนำให้ผู้ป่วยนั้นเกิดประโยชน์จริง

สอง ตอบได้ไหมว่าที่เราทำหรือแนะนำให้ผู้ป่วยนั้นจะเกิดผลเสีย ผลไม่พึงประสงค์อันใดบ้างไหม มีทางเลือกอื่นที่ไม่มีปัญหาไหม หากไม่มี พอจะมีหนทางใดลดทอนปัญหาได้ไหม และหากชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับโทษที่อาจเกิดขึ้นแล้ว เกิดประโยชน์มากกว่าโทษไหม

สาม พึงดูแลผู้ป่วยโดยมีความยุติธรรม ยึดตามหลักปฏิบัติมาตรฐานของวิชาชีพ ไม่เลือกที่รักมักที่ชัง

สี่ เคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย และ/หรือญาติ โดยพยายามให้ข้อมูลแนะนำตามหลักวิชาการและความเหมาะสม เพราะชีวิตแต่ละคนนั้น แต่ละคนเป็นเจ้าของ มีสิทธิในการคิดไตร่ตรอง และตัดสินใจ ซึ่งหากเจ้าตัวตัดสินใจไม่ได้ ก็สามารถปรึกษาแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแล เพื่อดำเนินการตัดสินใจร่วมกัน หากเป็นไปได้

เราคุยกันต่อ เกี่ยวกับการที่เป็นคนที่บริหารองค์กรภาครัฐ ที่ใช้เงินงบประมาณแผ่นดินว่า หากจะดำเนินนโยบายหรือมาตรการหรือกิจกรรมใดๆ แก่สาธารณชน เพื่อให้มีสุขภาพที่ดีนั้น ก็มีหลักจริยธรรมในการดำเนินงานด้านสาธารณสุขมาไว้ให้คิด พิจารณาก่อนตัดสินใจทำ ดังนี้

หนึ่ง ตอบให้ได้ว่า ไอ้ที่กำลังจะผลักดันทำให้แก่ประชาชนนั้น เกิดประโยชน์ ได้ผลในการแก้ไขปัญหานั้นๆ จริง (Effectiveness)

สอง ตอบให้ได้ว่า ที่เลือกทำสิ่งนั้นๆ มันคุ้มค่าไหม เมื่อเทียบกับทางเลือกอื่นๆ ที่อาจมีใช้ในการแก้ปัญหานั้นๆ ได้ (Efficiency)

สาม ตอบให้ได้ว่า ที่กำลังจะทำนั้น จะดำเนินการได้อย่างครอบคลุมกลุ่มประชากรเป้าหมายที่ควรจะได้รับโดยถ้วนทั่วกันหรือไม่ (Coverage) หากทำแล้วคนควรจะได้รับประโยชน์มีแสน แต่ได้จริงแค่หยิบมือ การกระทำนั้นจะโดยโห่ไล่ ได้รับคำครหาแน่ๆ เชื่อขนมกินได้

สี่ จะทำอะไร ต้องคำนึงถึงว่าทำแล้วจะเกิดความเป็นธรรมหรือไม่ (Equity) หลักการนี้คนเรียกร้องกันเยอะ แต่เอาเข้าจริงก็มักจะไม่ค่อยประสีประสาว่าจะทำอย่างไรวะ จึงจะเกิดความเป็นธรรม มักจะใช้หลักกูมาจับ กล่าวคือ หากอยู่ในอำนาจ ตัวฉันนั้นจะเป็นคนกำหนดความเป็นธรรมเอง เราจึงมักเห็นยุคแล้วยุคเล่าที่กล่าวยกย่องตนว่า ทำทุกอย่างโดยยึดหลักความเป็นธรรมตามที่ฉันกำหนด

จะเป็นธรรมได้ ส่วนตัวแล้ว ผมมักจะชี้ชวนให้คำนึงถึง 3 เรื่องหลัก ได้แก่ ดูให้ดีว่าที่กำลังวางแผนจะทำนั้นมีทรัพยากรทั้งคนเงินของเพียงพอไหม? หากไม่พอไม่ต้องคิดทำต่อ หรือหากไม่รู้ว่าแค่ไหนจึงจะพอก็ไม่ต้องคิดทำต่อ เพราะยากที่จะทำให้เกิดความเป็นธรรมอย่างเป็นรูปธรรม

จะเป็นธรรมได้ ต้องมองภาพและตีแผ่ให้ได้ว่า ไอ้ที่จะทำนั้นจะสามารถออกแบบระบบต่างๆ ให้คนที่เป็นกลุ่มเป้าหมายทั้งหมดนั้นเข้าถึงได้อย่างเท่าเทียมกันตามความจำเป็น ไม่ยากง่ายต่างกันเกินไป ได้หรือไม่?

และสุดท้ายคือ จะเป็นธรรมได้ จำเป็นจะต้องตรวจสอบหรือหาหลักฐานให้ดีว่า ลงทุนทรัพยากรและจัดระบบต่างๆ ให้คนเข้าถึงได้ถ้วนทั่วแล้ว คนเหล่านั้นที่เป็นกลุ่มเป้าหมาย เค้าจะมาใช้ หรือมารับบริการต่างๆ นั้นจริงหรือไม่ เพราะหากทำในสิ่งที่เค้าไม่ได้ต้องการ ไม่ได้จำเป็น ไม่ได้ตอบสนองต่อปัญหาเค้า ต่อให้จัดสมบูรณ์แบบอย่างไร ลงทุนไปมากเท่าไร ก็จะไม่มีคนมาใช้บริการ และการลงทุนทุกอย่างก็จะสูญเปล่า ไม่คุ้มค่า และไม่เกิดความเป็นธรรมต่อสังคม

...เราคุยกันมาถึงตอนนี้ ก็มีคนนำเสนอความเห็นด้วยสีหน้าซีเรียส และเสียงอันแข็งขันว่า หลักจริยธรรมที่ผมเล่ามานั้นเป็นเพียงทฤษฎี แต่เอามาทำจริงนั้นคงทำไม่ได้...

ผมฟังแล้วรู้สึกสนใจ จึงกระตุ้นให้เค้าพูดต่อ

ใจความที่สื่อมาคือ ในระบบสุขภาพไทยนั้น มีการให้หลักประกันสุขภาพ สิทธิรักษาพยาบาลแก่ประชาชน แต่จริงๆ แล้วบางกรณีก็ไม่ควรให้สิทธิรักษาพยาบาลเลย

เค้ากล่าวถึงคนที่ติดเชื้อเอชไอวีว่า เป็นโรคจากการทำตัวเอง เกิดจากพฤติกรรม ดังนั้นก็ควรจะปล่อยให้ผู้ป่วยเอชไอวีหรือผู้ป่วยโรคเอดส์รับผิดชอบชีวิตตัวเองไป เพราะทำตัวเองนี่นา แถมเค้ายังมองว่า ที่เคยเห็นๆ ผู้ป่วยเหล่านี้ในสายตาเค้าก็มักจะทำตัวไม่ดี ให้ยาก็กินมั่งไม่กินมั่ง นัดมาตรวจก็มาบ้างไม่มาบ้าง พอให้ย้ายสิทธิรักษาไปตามที่ต้องการก็มักย้ายไปโน่นมานี่ตามใจ

ผมได้ยินดังนั้น ก็รู้สึกหงุดหงิดมากดังที่กล่าวไว้ข้างต้น แต่ก็พยายามสกัดความรู้สึกนี้ โดยถามตอบต่อไปตามสมควร

ระหว่างที่คิดหงุดหงิด เรื่องนี้กระตุกต่อมคิดของผม ให้นึกถึงหลากหลายเรื่องราวในช่วงหลายเดือนที่ผ่านมา ที่มีแต่ปัญหาเดิมๆ ไม่ว่าจะเป็นการที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีถูกละเมิดสิทธิมนุษยชน ตั้งแต่การบังคับตรวจเลือดก่อนเข้างาน และใช้ผลเลือดที่ออกมาเป็นบวกเป็นเหตุผลที่หน่วยงานต่างๆ ทั้งรัฐและเอกชนปฏิเสธไม่รับเข้าทำงาน ทั้งๆ ที่ตัวบทกฎหมาย และข้อตกลงระหว่างประเทศนั้นกล่าวถึงเรื่องนี้อย่างชัดเจนว่าเป็นสิ่งที่ห้ามกระทำ

ผมไม่อยากต่อความยาวสาวความยืด แต่พยายามให้ความรู้ และเล่าเรื่องเพื่อให้คนที่เสนอความเห็นได้ลองนำไปคิดให้ดีว่า หากเราใช้เหตุผลว่าโรคใดที่เกิดจากพฤติกรรมของคนนั้นๆ ก็ต้องไม่มีสิทธิในการรับการดูแลจากรัฐเลย นั่นอาจทำให้เกิดผลกระทบตามมามากมาย และถกเถียงกันไม่จบสิ้น

เอชไอวี เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยงก็จริง แต่ก็มีคนจำนวนไม่น้อยที่อาจติดเชื้อโดยไม่ตั้งใจ เช่น การรับเลือด การมีเพศสัมพันธ์กับคนรักโดยที่ตัวเค้าเองอาจไม่เคยไปประพฤตินอกลู่นอกทาง และจริงๆ แล้ว แม้แต่บุคลากรทางการแพทย์ก็มีหลายต่อหลายราย โดนอุปกรณ์การแพทย์ตำระหว่างการทำงาน นั่นก็เกิดจากพฤติกรรมมิใช่หรือ

ยิ่งไปกว่านั้น การโทษเหยื่อ (Victim blaming) ดังที่กล่าวมานั้น น่าจะไม่ยุติธรรมอย่างยิ่ง หากมองในมุมโรคอื่นๆ ที่เกิดจากพฤติกรรมเช่นกัน อาทิ โรคอ้วน เบาหวาน ความดันสูง ไขมันสูง ไตเสื่อม ฯลฯ ที่เกิดจากการกินที่ไม่เหมาะสม คำถามคือ นี่ก็โรคจากพฤติกรรม ดังนั้นตัดสิทธิรักษาออกให้หมดเลย ดีไหมครับ?

ใครตอบว่า "ดี" ก็บ้าแล้วครับ มันใช่ความผิดของผู้ป่วยเหล่านั้นทั้งหมดไหม ในเมื่อพฤติกรรมการกิน และการใช้ชีวิตนั้น โดยแท้จริงแล้วถูกพิสูจน์ชัดเจนแล้วว่า เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน ตั้งแต่กรรมพันธุ์ที่ได้จากพ่อแม่ ความรู้ความเข้าใจของคนนั้นๆ และที่หนักที่สุดคือจากปัจจัยแวดล้อมทางสังคม เช่น สินค้าบริการที่มีในสังคม การโฆษณาประชาสัมพันธ์ อาชีพการงาน ฯลฯ ซึ่งไอ้อันที่หนักๆ เหล่านั้น มักเกิดขึ้นจากผลของนโยบายของรัฐที่สนับสนุน หรือเปิดช่อง หรือไม่รับผิดชอบตรวจตราตรวจสอบ ทำให้การใช้ชีวิตของคนในสังคมเราต้องเจอ ต้องใช้ ต้องซื้อ สิ่งต่างๆ ที่ไม่ดีต่อสุขภาพ และก่อให้เกิดโรค

ถ้าเข้าใจประเด็นที่เล่ามา ก็ย่อมรู้ดีว่า โทษเหยื่ออย่างเดียวนั้นคงไม่ได้ ใช่ไหม?

ดังนั้นทั้งรัฐ ธุรกิจอุตสาหกรรม และคนทุกคนในสังคม ควรที่จะรับผิดชอบร่วมกันมิใช่หรือ

ที่ผมเล่ามาทั้งหมดนั้นจะนำมาสู่ข้อสรุปที่อยากนำเสนอด้วยความเป็นห่วงว่า แคมเปญประจำวันหลักประกันสุขภาพโลกปี 2018 นี้ ที่กล่าวถึงการไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง หรือ No one left behind นั้น ถือเป็นแคมเปญที่ดีอย่างยิ่งครับ

เท่าที่ติดตามดู องคาพายพของประเทศเรา ทั้ง สธ. สปสช. และอื่นๆ มุ่งเน้นไปที่การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมทุกกลุ่มประชากร ไม่เว้นแม้กระทั่งคนต่างด้าว

แต่รู้ไหมครับว่า ท่านทิ้งใครไว้ข้างหลัง?

จากประสบการณ์ที่ผมเห็นจากเรื่องเอชไอวีในหลายเดือน และหลายต่อหลายปีที่ผ่านมานั้น รวมถึงประสบการณ์แลกเปลี่ยนในบ่ายถึงเย็นของวันนี้ กลับบ่งบอกว่า กลุ่มที่ถูกทิ่งไว้ข้างหลัง โดยไม่ได้รับการเหลียวแลจากรัฐ ที่จะดำเนินมาตรการพัฒนาพวกเค้าให้รู้ ให้เข้าใจ หลักวิชาการ หลักจริยธรรมในการดำเนินการต่างๆ และให้เกิดทัศนคติที่ถูกต้องเหมาะสมในเรื่องหลักประกันสุขภาพนั้น คือกลุ่มเจ้าหน้าที่รัฐ รวมถึงกลุ่มบุคลากรที่คลุกคลีในวงการสุขภาพครับ

ดังนั้นต่อให้จะไปพัฒนาให้เกิดสิทธิอะไรมากมายในอนาคต โอกาสที่จะเกิดปัญหาย่อมมีสูงหากยังมีปัญหาด้านทัศนคติ

ทัศนคติที่ควรพัฒนาคือ การคิดถึงใจเขาใจเรา มองให้รอบด้าน เห็นใจคนทุกข์คนยาก และการคิดเชิงบวกมากกว่ามุ่งเน้นทำลาย

การแก้ทัศนคตินั้นท้าทายยิ่งนัก และต้องการการนำจากผู้บริหารสูงสุดของรัฐ จึงจะพอมีโอกาสสำเร็จ

ผู้เขียน : ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย