หวั่นผลกระทบหลัง สปส.เตรียมประกาศใช้ “วิธีจ่ายตามผลลัพธ์” ทำ รพ.เอกชนออกจากระบบ

“หมอธีระ” หวั่นผลกระทบหลัง สปส.เตรียมประกาศใช้ “วิธีการจ่ายตามผลลัพธ์” ทำ รพ.เอกชนไหลออกจากระบบเพิ่ม แนะควรศึกษารอบด้านก่อน เหตุบริบทไทยและต่างประเทศต่างกัน การตรวจรักษาไม่ได้ใช้แบบหว่านแห มีหลักเกณฑ์ควบคุมค่ารักษา ห่วงกลายเป็นสถานการณ์รีดเลือดกับปูแทน สร้างผลกระทบ รพ.ที่มีปัญหาสถานะการเงิน

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์

จากกรณีที่สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เตรียมปรับระบบการจ่ายเงินชดเชยกลุ่มโรคที่มีภาระเสี่ยงจำนวน 26 โรค โดยใช้วิธิการจ่ายแบบ Value-Based Payment หรือจ่ายตามผลลัพธ์นั้น ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ อาจารย์ประจำภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวว่า จากแนวโน้มค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยประเทศกลุ่ม OECD (องค์การเพื่อความร่วมมือและการพัฒนาทางเศรษฐกิจ) ได้คาดการณ์อัตราค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยเฉลี่ยจะเพิ่มขึ้นร้อยละ 9-12 ต่อปี และโอกาสที่จะลดค่าใช้จ่ายนี้ลงเป็นเรื่องที่ยาก ด้วยปัจจัยจากประชากรสูงอายุที่เพิ่มมากขึ้นที่มาพร้อมกับโรคต่างๆ โดยเฉพาะเรื้อรังที่ต้องรักษาต่อเนื่อง และการที่มาตรฐานการดูแลรักษาพยาบาลนั้นเปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็วตามกระแสการพัฒนาเทคโนโลยีการรักษา รวมถึงยาและเครื่องมือทางการแพทย์ เหล่านี้ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ดังนั้นในประเทศตะวันตกจึงมีการนำแนวคิด “การจ่ายเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลตามผลลัพธ์” มาใช้บริหารจัดการเพื่อช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ เพราะมองว่าระบบสุขภาพในปัจจุบันยังมีหลายส่วนที่ดำเนินการไปโดยยังไม่ได้ประสิทธิภาพ ทั้งนี้แนวคิดดังกล่าวมุ่งสร้างแรงจูงใจให้กับผู้ให้บริการในการรักษามาร่วมรับผิดชอบกับผลจากการดูแลรักษา เพื่อทำให้ได้ผลลัพธ์ทางสุขภาพตามที่กำหนด และ/หรือลดค่าใช้จ่ายในการรักษา ซึ่งจะได้รับเป็นค่าตอบแทนพิเศษให้กับสถานพยาบาลและทีมงานบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำได้ หรืออีกนัยหนึ่งคือจะจ่ายเงินให้เมื่อทำการดูแลรักษาผู้ป่วยให้ได้ผลสำเร็จตามที่กำหนดไว้ โดยในปัจจุบันมีความหลากหลายในทางปฏิบัติพอสมควร

สำหรับสถานการณ์ด้านค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทย แม้ว่าจะไม่รุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่น แต่ที่ผ่านมาภาครัฐได้หาวิธีเพื่อลดค่าใช้จ่ายในระบบสุขภาพเช่นกัน แต่การที่จะนำวิธีการจ่ายตามผลลัพธ์มาใช้ในการเบิกจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลนั้น ด้วยบริบทของประเทศไทยที่แตกต่างกันอาจก่อให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ตามมาได้

ผศ.นพ.ธีระ กล่าวว่า การที่สหรัฐอเมริกาและกลุ่มประเทศยุโรปที่นำวิธีการจ่ายแบบผลลัพธ์มาใช้ เหตุผลประการหนึ่งคือการมองเรื่องเงินที่จ่ายไปในกระบวนการดูแลรักษาพยาบาล แต่ต้องเข้าใจกันในเบื้องต้นก่อนว่า เนื่องจากในการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย ผู้ให้บริการในกลุ่มประเทศตะวันตกนั้น มีไม่น้อย ที่ใช้วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการและอื่นๆ จำนวนมากเพื่อลดโอกาสวินิจฉัยและดูแลรักษาผิดพลาด ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มสูงขึ้น การสร้างแรงจูงใจให้ผู้บริการสั่งตรวจเฉพาะที่จำเป็นจริงๆ เท่านั้น ทำให้โอกาสในการลดค่าใช้จ่ายย่อมเป็นไปได้ แต่สำหรับประเทศไทยไม่เหมือนกัน นอกจากผู้ให้บริการไม่ได้ใช้วิธีการหว่านแหตรวจแล้ว ยังถูกควบคุมด้วยหลักเกณฑ์ต่างๆ มากมายที่ไม่ยืดหยุ่น และอยู่ภายใต้ระบบที่มีทรัพยากรจำกัดและไม่เพียงพอตั้งแต่ต้น

หากนำวิธีการจ่ายตามผลลัพธ์มาใช้อีก เท่ากับเป็นการรีดเลือดกับปู ซึ่งในโรงพยาบาลที่มีสถานะการเงินวิกฤตอยู่แล้ว ก็จะยิ่งทำให้ต้องประหยัดค่าใช้จ่ายมากขึ้น แพทย์จะไม่ได้ทำตามแนวทางวิชาชีพที่ถูกฝึกมา จนเกิดโอกาสเสี่ยงต่อผู้ป่วย เสี่ยงต่อผู้ให้บริการที่นำมาสู่ความขัดแย้งและการฟ้องร้องที่เพิ่มสูงได้

ขณะเดียวกันจากงานวิชาการล่าสุดที่ตีพิมพ์ใน Annual Review of Public Health ปี ค.ศ.2017 ยังได้ชี้ให้เห็นชัดเจนถึงผลกระทบจากการนำแนวคิดจ่ายตามคุณค่าหรือผลลัพธ์ เพื่อหวังรีดคุณภาพและประสิทธิภาพในระบบสุขภาพของประเทศสหรัฐอเมริกา โดยระบุว่า มีหลักฐานจำนวนมากที่บ่งชี้ว่าการสร้างแรงจูงใจโดยวิธีการนี้ไม่ก่อให้เกิดผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้นต่อผู้ป่วย ก่อให้เกิดความยุ่งยากซับซ้อนในการดำเนินงาน และควรที่จะชะลอหรือละทิ้งแนวคิดดังกล่าวไปก่อนจนกว่าจะมีหลักฐานที่ชัดเจนทางวิชาการที่จะยืนยันถึงผลที่พึงประสงค์ได้

นอกจากนี้ยังสรุปอีกว่า แนวคิดการจัดการดังกล่าวนั้นขัดต่อปรัชญาของวิชาชีพทางการแพทย์ โดยการนำเงินมาเป็นปัจจัยสำคัญเพื่อปรับกระบวนการดูแลรักษานั้นจะทำให้บุคลากรทางการแพทย์ไม่สามารถดูแลคนแต่ละคนได้อย่างครบถ้วนและไม่สามารถปรับการดูแลรักษาให้เหมาะสมกับแต่ละคนได้เพราะข้อจำกัดด้านกฎเกณฑ์การเงินที่ตั้งไว้ อันส่งผลให้เกิดเหตุการณ์การเลือกชนิดของผู้ป่วยที่คิดว่าจะทำการรักษาแล้วได้ผลตามต้องการ และเลี่ยงที่จะรักษาผู้ป่วยที่ดูแลรักษายากหรือไม่ได้ผลให้ไปรักษาที่อื่น และที่สำคัญที่สุดคือ สิ่งที่บุคลากรทางการแพทย์และนักวิชาการจำนวนมากแสดงความกังวลคือ แนวคิดดังกล่าวนั้นส่งผลให้เกิดการลดลงของความไว้เนื้อเชื่อใจระหว่างกัน แรงบันดาลใจในการทำงานที่เปลี่ยนไป และการลดลงของจิตอาสาหรือจิตสาธารณะ อันถือว่าเป็นหัวใจหลักของศาสตร์ด้านการแพทย์ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน

“โมเดล Value-Based Payment หากนำมาใช้ต้องมีการศึกษาว่าเป็นวิธีที่เหมาะสมกับบริบทกับประเทศเราก่อนหรือไม่ เป็นมาตรฐานของไทยหรือของโลก ซึ่งการไปลอกเลียนแบบฝรั่งโดยนำรูปแบบทั้งหมดมาใช้อาจส่งผลกระทบตามมาและแก้ไขได้ยากในภายหลัง ดังนั้นมองว่าการที่จะมีการประกาศนโยบายนี้ต่อสาธารณะควรไปศึกษาและประเมินก่อนว่า เป็นวิธีการที่ใช้ได้จริงในบ้านเราหรือไม่และมีผลกระทบอย่างไร พร้อมชี้แจงกับผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสียให้ชัดเจนก่อน โดยอาจมีการนำร่องในโรงพยาบาลบางแห่งที่คิดว่าเต็มใจและพร้อมรับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการดำเนินการ ไม่เช่นนั้นจะก่อให้เกิดผลกระทบต่อผู้ปฏิบัติหน้างาน ทั้งแพทย์และพยาบาลในวงกว้าง”

ผศ.นพ.ธีระ กล่าวว่า นอกจากนี้ผู้บริหารโรงพยาบาลบางส่วนอาจไม่เห็นด้วยและไม่เต็มใจใช้วิธีนี้ เพราะสถานพยาบาลมีหลายระดับ ทั้งระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ รวมไปถึงซุปเปอร์ตติยภูมิอย่างโรงเรียนแพทย์ มีสถานะทางการเงินที่แตกต่าง ดังนั้นการนำวิธีการจ่ายตามผลลัพธ์มาใช้ ต้องดูว่าเหมาะสมกับหน่วยบริการระดับใด ทั้งนี้ส่วนตัวหลังจากที่เห็นประกาศนี้แล้วรู้สึกกังวลทั้งในแง่บุคลากรวิชาชีพและประชาชน เพราะเป็นประกาศที่มุ่งจัดการการเงินการเงิน แต่ทำให้คนทำงานรู้สึกลำบากใจเพราะต้องทำงานภายใต้การควบคุมค่าใช้จ่าย หลายคนอยากยังไม่รู้ด้วยซ้ำว่านโยบายดังกล่าวจะก่อให้เกิดผลกระทบต่อตนเองและผู้ป่วยที่ตนเองรับผิดชอบเช่นไร ดังนั้นก่อนเดินหน้าการจ่ายชดเชยตามผลลัพธ์ควรเปิดโอกาสให้ทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมส่งเสียงสนับสนุนหรือคัดค้าน ขณะเดียวกันต้องมีการเปิดเผยข้อมูลเชิงประจักษ์ให้ชัดเจนและครบถ้วน

“ขณะนี้มีกองทุนประกันสังคมที่ได้ประกาศใช้วิธีการจ่ายชดเชยตามผลลัพธ์ ซึ่งก็หวั่นว่า การนำรูปแบบการจ่ายชดเชยนี้มาใช้กับกองทุนใดกองทุนหนึ่งก่อนจะกลายเป็นหนูทดลอง และจะเกิดผลกระทบต่อผู้ประกันตน บุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งต้องถามว่าวันนี้คนเหล่านี้รู้เท่าทันต่อการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ ผมเชื่อว่าไม่รู้ ทั้งข่าวที่ออกมาก็ไม่ละเอียดเพียงพอไม่ครอบคลุมครบถ้วน ส่วนตัวมองว่าไม่ยุติธรรมกับคนทำงานและผู้รับบริการ”

ผศ.นพ.ธีระ กล่าวว่า เมื่อกองทุนประกันสังคมได้ประกาศใช้วิธีการจ่ายชดเชยตามผลลัพธ์แล้ว หลังจากนี้เราคงต้องติดตามผล ซึ่งในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา มีงานวิจัยที่พบแนวโน้มโรงพยาบาลเอกชนที่ออกจากระบบประกันสังคมมากขึ้น โดยเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ โดยโรงพยาบาลรัฐเป็นสัดส่วนที่เพิ่มขึ้นแทน สวนทางกลับผู้ประกันตนที่มักนิยมไปรับบริการโรงพยาบาลเอกชนมากกว่าร้อยละ 50 หากมีการนำรูปแบบการจ่ายตามผลลัพธ์มาใช้ อาจทำให้โรงพยาบาลเอกชนที่อยู่ในระบบได้ได้รับผลกระทบหรือไม่ ซึ่งอาจก่อให้เกิดความยุ่งยากตามมาอย่างที่คาดไม่ถึง

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

สปส.เผยปีนี้เริ่มจ่ายเงินตามผลลัพธ์ใน 26 โรคที่มีภาระเสี่ยง