นพ.ธีระ วรธนารัตน์ : แผนปฏิรูประบบสาธารณสุขของไทย เมื่อไม่สบาย...ใครจะรับผิดชอบ?

สมัยก่อนโน้น เวลาเกิดโรคระบาดคร่าชีวิตคนไปมากมาย รัฐบาลไม่ลังเลใจใดๆ ในการจัดการลงทุนเพื่อควบคุมป้องกันโรคระบาด และดูแลรักษาผู้ป่วยให้หายจากโรค ไม่ให้ตาย แม้มิได้มีหลักฐานวิชาการอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรใดๆ ว่าผ่านการประเมินความคุ้มค่าว่ากิจกรรมต่างๆ นั้นน่าทำไหม คุ้มไหม

อาจเป็นเพราะสถานการณ์สมัยก่อนช่างต่างจากปัจจุบันอย่างลิบลับ ผู้บริหารบ้านเมืองดูแลประชาชนกันเหมือนพ่อแม่ดูแลลูกนั่นก็เป็นประการหนึ่ง แต่มีปัจจัยอื่นที่สำคัญเช่นกัน ไม่ว่าจะเป็นราคาค่างวดของหยูกยา เครื่องมือเครื่องไม้ เทคโนโลยี และมาตรฐานการดูแลรักษาที่ไม่ได้บูชาคลั่งไคล้ว่าต้องทำตามมาตรฐานสากล เอาดีที่สุดในโลก ทำทุกทางเพื่อไม่ให้ตายไม่ให้พิการไม่งั้นถูกฟ้องร้องเรียกเงินเรียกทองเหมือนในสังคมทุนนิยมในปัจจุบัน

ในช่วงเวลาที่ผ่านมา การพัฒนาระบบสุขภาพของไทยเปลี่ยนผ่านเข้าสู่การสนับสนุนให้คนจนคนด้อยโอกาสได้เข้าถึงการดูแลรักษายามที่เจ็บป่วย เพื่อลดปัญหาการล้มละลายจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และหวังช่วยให้เพิ่มคุณภาพชีวิต จนเราเห็นกันในปัจจุบันว่าคนไทยเรามีสิทธิการรักษากันถ้วนหน้าจริงๆ แถมเป็นตัวอย่างให้คนทั่วโลกเค้าอิจฉาว่า บ้านเราไม่เห็นร่ำรวยมากนัก และเป็นประเทศกำลังพัฒนา ทำไม่ถึงกล้าทำเรื่องแบบนี้? ทำอย่างไร? และผลที่เกิดขึ้นนั้นเจ๋งเพียงใด?

ไทยเรายิ้มรับด้วยความภาคภูมิใจว่า ออเจ้าดูข้าสิ ข้าทำได้ ใช้งบเพียงส่วนเดียวของที่ออเจ้าใช้ในประเทศพัฒนาแล้วทั้งหลายแบบออเจ้า แถมเปิดศูนย์ให้ทั่วโลกมาเรียนรู้เป็นแบบอย่าง

ในขณะเดียวกัน หลังจากการผลัดใบของกลุ่มบริหารปกครองบ้านเมือง ก็มีเสียงจากคนในระบบสุขภาพ ตัดพ้อว่า ระบบที่เกิดขึ้นนั้นดำเนินอยู่ได้ เพราะความอดทนของคนทำงานในระบบสุขภาพ รับภาระที่เพิ่มขึ้นเกินตัว คุณภาพชีวิตถดถอย แถมเปิดข้อมูลเรื่องปัญหาด้านการเงินที่ติดลบมากมายในสถานพยาบาลภาครัฐ อันเกิดจากกฎระเบียบด้านการเบิกจ่ายของกองทุนสุขภาพทั้งหลาย ท้าทายให้ผู้บริหารของสถานพยาบาลต้องหาทางเอาตัวรอดกันไปวันวัน บางที่ก็ไปไม่ไหว ส่งผลกระทบต่อการกินอยู่ของคนทำงานในระบบ ค้างจ่ายค่าตอบแทนกันหลายต่อหลายที่ พร้อมเรียกร้องให้พิจารณาปรับระบบกันก่อนดีไหม ให้ระบบที่ดำเนินการนั้นทำให้ทั้งประชาชนและคนทำงานมีความสุขไปพร้อมกัน ไม่ใช่ปล่อยให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งกัดก้อนเกลือกินหรือน้ำตาตกใน

ตามทฤษฎีแล้ว เจ็บป่วยแล้วดูแลรักษาก็ย่อมต้องมีค่าใช้จ่าย โดยมีทางเลือกในการดูแลค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นอยู่ราว 4 ทาง ได้แก่

หนึ่ง จ่ายเอง หรือเรียกว่า out-of-pocket payment

สอง รัฐช่วยจ่ายให้ หรือเรียกว่า government financing

สาม ให้คนอื่นมารับประกันหรือจัดการความเสี่ยง และทำหน้าที่จ่ายให้แทน หรือที่เราเข้าใจกันดีในรูปแบบการซื้อประกันสุขภาพเอกชน (individual private insurance)

และสี่ นายจ้างช่วยเหลือผ่านช่องทางต่างๆ เช่น ช่วยเหลือโดยจ่ายแทนให้เองโดยตรง ช่วยเหลือผ่านการซื้อประกันเอกชนให้ลูกจ้าง หรือแม้แต่นายจ้างจัดบริการดูแลรักษาให้ลูกจ้างเอง (employer health insurance and/or benefits)

คนไทยเรานั้นยามเจ็บป่วยไม่สบาย ส่วนใหญ่พึ่งพากองทุนหลักอยู่ 3 กองทุนตามที่เราทราบกันดี ได้แก่ ข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) มีเพียงส่วนน้อยที่จะจ่ายจากกระเป๋าตนเองยามเจ็บป่วย หรือมีประกันเอกชน

3 กองทุนหลักที่ครอบคลุมประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศนั้นดูแล้วอาศัยเงินงบประมาณหลักๆ มาจากรัฐ ยกเว้นประกันสังคมที่มีนายจ้างกับลูกจ้างเข้ามาเอี่ยวด้วย ในฐานะที่แบ่งส่วนกันรับผิดชอบด้านระบบงานและระบบเศรษฐกิจที่อาศัยการหมุนด้วยระบบงานในประเทศ

ข้อมูลจากธนาคารโลกเมื่อสัก 6 ปีก่อน (ค.ศ.2012) พบว่าคนไทยจ่ายเองประมาณร้อยละ 11.6 มีประกันสุขภาพเอกชนร้อยละ 4.7 นายจ้างช่วยดูแลร้อยละ 1.6 ส่วนที่เหลือก็เป็นประเภทที่อยู่ในสามกองทุนที่กล่าวมา

อย่างไรก็ดี หลายปีที่ผ่านมาเรารับรู้กันโดยทั่วไปว่า นอกจากเสียงสะท้อนจากคนในระบบสุขภาพภาครัฐแล้ว รัฐบาลก็แสดงอาการกระสับกระส่ายจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงขึ้นเรื่อยๆ สังเกตจากการผลัดกันออกมาบ่นผ่านสื่อหลายครั้งหลายครา และหาทางจะปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศ ทั้งในเรื่องโครงสร้าง และกระบวนการดำเนินงาน ดังจะเห็นได้จากแผนปฏิรูประบบสาธารณสุขที่ออกประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อไม่กี่วันก่อน

เนื้อความสำคัญคือ การชี้ให้เห็นว่าปัญหาสุขภาพนั้นสำคัญ ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเรื่อยๆ เงินที่มีอยู่ไม่เพียงพอที่จะดูแลทุกสิ่งทุกอย่าง แต่จะไปยุบโน่นนี่นั่นที่เคยมีเคยได้ประชาชนคงไม่ยอมรับแน่นอน ในขณะเดียวกันขืนไปทุ่มแต่เรื่องดูแลรักษาคงจะแย่แน่ ควรเน้นการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพของคนไทยให้ดีขึ้นจะได้ป่วยน้อยลงในระยะยาว จากการวิเคราะห์สถานการณ์พบว่า องคาพายพในระบบสุขภาพไทยที่มีอยู่นั้นทำงานกันแบบต่างคนต่างทำ ไปกันคนละทิศคนละทาง ทำให้ไม่เกิดประสิทธิภาพ ดังนั้นจึงเสนอให้ทำหลายต่อหลายอย่างเพื่อปฏิรูปอย่างเบ็ดเสร็จ เช่น ทำระบบ "หมอครอบครัว" ดูแลประชาชนในแต่ละพื้นที่ ด้วยหวังที่จะลดความแออัดในโรงพยาบาลใหญ่ๆ ในตัวเมือง ลดการใช้บริการดูแลรักษาที่เกินความจำเป็น และลดค่าใช้จ่ายในภาพรวม ตลอดจนพยายามสร้างโครงสร้าง "บอร์ดสุขภาพระดับประเทศ" หมายที่จะควบคุมกำกับทิศทางการทำงานของทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ และพยายามจะปรับระบบการดำเนินการ ที่สำคัญคือ การสร้าง "ขนมชั้นโมเดล" ที่จะกำหนดให้ทุกกองทุนสุขภาพ ให้บริการดูแลรักษา ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ที่เป็นพื้นฐานเหมือนกันหมดสำหรับทุกคน แต่หากเป็นกิจกรรมหรือบริการอื่นๆ ที่นอกเหนือจากที่กำหนด จะกลายไปเป็นความรับผิดชอบของแต่ละกองทุนไปพิจารณาว่า จะให้เป็นแพ็คเกจเสริมให้ประชากรกลุ่มที่แต่ละกองทุนดูแลหรือไม่ และหากไม่ครอบคลุมก็คงหมายความว่าจะต้องเป็นความรับผิดชอบของประชาชนนั่นเอง

ท่านๆ ในวงการปฏิรูปครับ อยากเรียนท่านว่า แผนที่ทำอยู่นั้นจะเหมือนกับบทเรียนในอดีตที่เรามี คือ แก้อย่างหนึ่งได้ แต่จะก่อให้เกิดผลกระทบอื่นๆ ที่อาจไม่พึงประสงค์ตามมา โดยบางอย่างจะกลายเป็นยิ่งแก้ยิ่งยุ่งได้ หากไม่ประเมินผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นและบอกกล่าวเล่าแจ้งให้แก่ประชาชนและผู้ที่เกี่ยวข้องในระบบสุขภาพได้ทราบ ยอมรับสัจธรรม และ/หรือเตรียมความพร้อมรับมือสถานการณ์ในอนาคตไว้ตั้งแต่เนิ่นๆ

ผมจะวิเคราะห์ และคาดการณ์ให้ท่านๆ พิจารณากันดังนี้

ก. นโยบาย"หมอครอบครัว" มีสิ่งที่ต้องเตรียมพร้อมทั้งคนบริหาร คนที่จะเข้าทำงานในระบบ และประชาชนคือ

หนึ่ง ผู้บริหารควรมอง "คน" อย่างมีชีวิตจิตใจ เข้าใจชีวิตเขา ในเรื่องวิถีชีวิตของประชาชนในแต่ละพื้นที่ และวิถีชีวิตของคนทำงาน ประชาชนในแต่ละพื้นที่มีลักษณะที่แตกต่างกัน ในเมืองกับชนบทก็มีลักษณะที่แตกต่างกัน ดังนั้นนโยบายและระบบกลไกการจัดบริการดูแลรักษา ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ที่ออกแบบนั้นควรมีความยืดหยุ่น และสามารถปรับแต่งได้โดยคนหน้างาน ซึ่งโดยแท้จริงแล้วควรเป็นสัจธรรมหลักที่รัฐบาล และผู้บริหารภาครัฐพึงตระหนักว่า ความยืดหยุ่นในทางปฏฺิบัตินั้นมันขัดกับระบบการบริหารแบบอิงกฎระเบียบของราชการ ที่เน้นการทำแบบขั้นตอนเป๊ะๆ และระบบการตรวจสอบชนิดแบบเดียวใช้กับทุกที่

ดังนั้นถ้าจะเข็นเรื่องทีมหมอครอบครัวไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ ก็ต้องช่วยหาทางปลดล็อคอะไรบางอย่างเพื่อให้ยืดหยุ่นได้ หรือไม่อีกทางหนึ่งก็คือ ถ้ายึดติดชนิดแบบเดียวใช้กับทุกที่ ก็แปลว่า อาจต้องเลือกที่จะออกแบบการทำงานหลายแบบไปตั้งแต่ต้น และแต่ละแบบก็กำหนดกฎเกณฑ์ที่เหมาะสมกับบริบทพื้นที่ไปตั้งแต่ต้น ซึ่งช่างท้าทายความสามารถและอาจต้องใช้เวลาในการหาข้อมูลวิชาการมาสนับสนุนการออกแบบอย่างถี่ถ้วนก่อนประกาศให้ไปทำ มิฉะนั้นคงต้องเตรียมใจรับกับโอกาสที่จะไม่สมหวังในการดำเนินนโยบายนี้ได้ในอนาคต เช่น จัดระบบบริการไปแต่คนไม่สนใจไปรับบริการเพราะขัดต่อจริต หรือจัดไปแต่หาคนทำงานไม่ได้หรืออยู่ได้ไม่ทนเพราะทำงานแล้วไม่มีความสุขเอาซะเลย

สอง คนที่จะเข้าทำงานในระบบสุขภาพนั้นมาจากสถาบันการศึกษาที่ฝึกอบรมเพื่อให้เป็นผู้เชี่ยวชาญเป็นส่วนใหญ่ แบรนด์ของหมอครอบครัวนั้นอาจมีปัญหาว่า ไม่ใช่แค่ประชาชนเท่านั้น แต่ยังหมายรวมถึงบุคลากรด้านสุขภาพเอง ที่ยังมองว่าหมอครอบครัวอาจมิใช่สถานะของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านที่เทียบเท่า (ในเชิงความรู้สึก) กับแพทย์เฉพาะทางอื่นๆ แม้บางส่วนของหมอครอบครัวจะเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่ได้รับการฝึกอบรมเฉพาะทางตามระบบมาก็ตาม แต่ธรรมชาติของการดูแลทุกสิ่งทุกอย่าง ดูแลแบบองค์รวม และอื่นๆ นั้นต้องยอมรับว่าสวนทางกับความเชื่อที่มีมานมนานว่า ความเชี่ยวชาญนั้นเท่ากับความเฉพาะทาง โดยรูปธรรมที่คนคุ้นชินจนปฏิบัติกันมาเป็นกิจวัตรในสังคมปัจจุบันคือ ปวดหูไปหาหมอหู ฉี่ลำบากไปหาหมอทางเดินปัสสาวะ ปวดหลังไปหาหมอกระดูกและข้อ เพราะเชื่อกันเหลือเกินว่าคนทำเฉพาะอย่างย่อมเชี่ยวชาญกว่าการทำหลายอย่าง กระแสสังคมและความเชื่ออันหยั่งรากลึกนี้เองที่ทำให้ส่งผลกระทบอื่นๆ ตามมาจากระบบการทำงาน ไม่ว่าจะเป็นปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรวิชาชีพสุขภาพ และปฏิสัมพันธ์ระหว่างหมอครอบครัวกับประชาชนบางส่วนก็ตาม

ดังนั้นคงพอจะคาดการณ์ได้ว่า ต่อให้จะวางแผนผลิตกำลังคนด้านนี้มากน้อยเพียงใด จะเกิดปัญหาเรื่องการคงอยู๋ในระบบแน่ๆ ไม่มากก็น้อย แตกต่างตามพื้นที่ โดยในแผนของกระทรวงสาธารณสุขที่เห็นกันคือ วางแผนจะผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวให้ได้ราว 6,000 คนภายใน 10 ปี ซึ่งก็ยังคงมีปัญหาเรื่องระบบการฝึกอบรมที่มีความหลากหลาย ทั้งจำนวนสถาบันฝึกอบรม และแนวทางการฝึกที่มีทั้งแบบปกติและแบบระยะสั้น อันส่งผลถึงความแตกต่างเชิงคุณภาพไม่มากก็น้อย

ทางแก้ไขคงทำได้ยากหน่อย เพราะประเทศอื่นๆ ที่พยายามพัฒนาระบบแบบนี้ต่างก็ยังไม่สามารถแก้ไขได้ ที่พอจะทำได้คือ การช่วยเหลือบรรเทาปัญหาด้วยการกำหนดเป็นขั้นตอนด่านแรกของการดูแลรักษาพยาบาลตามกฎหมาย ผูกติดกับแต่ละกองทุนไปโดยอัตโนมัติ เพื่อให้เป็นที่ประจักษ์และรับรู้ทั่วกันว่า ไม่สบายเมื่อใด ต้องอยู่ในความรับผิดชอบของหมอครอบครัว หากจะกระโดดไปแพทย์เฉพาะทางอื่นๆ ตามที่เห็นกันในปัจจุบันนั้น จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง แต่การจะประกาศนโยบายออกไปเช่นนี้ ควรพิจารณาให้รอบคอบเสียก่อน

นอกจากนี้คนทำงานหน้างาน และเหล่านิสิตนักศึกษาในมหาวิทยาลัยที่จะจบออกมาทำงานในระบบก็ควรช่วยกันส่งเสียงไปยังเหล่าท่านๆ ที่เกี่ยวข้องกับนโยบายนี้เพื่อให้กลับขบคิดให้ดีว่า นโยบายหมอครอบครัวนี้จริงๆ แล้วจำเป็นจริงหรือที่จะต้องเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เพราะเนื้อแท้แล้วหากปรับการจัดการเรียนการสอนระดับแพทยศาสตร์บัณฑิตให้ดี เสริมแต่งสิ่งที่ขาดเข้าไปในหลักสูตร ฝีกปรือในสิ่งจำเป็นให้มากขึ้น ตัดลดเนื้อหาสาระหลายอย่างที่ไม่จำเป็นออกไป สอนให้หมอทั่วไปที่เรียนถึง 6 ปี ให้สัมผัสประชาชนให้มากขึ้น ย่อมจะทำให้เกิดจิตวิญญาณและความรักความผูกพันกับประชาชน มั่นใจในความรู้และทักษะฝีมือที่จำเป็น และอยากไปทำงานกับระดับพื้นที่มากขึ้น ไม่ใช่เป็นแบบในปัจจุบันที่หลักสูตรมีสาระมากมายเกินจำเป็น มีทั้งที่ลึกไปถึงประเภทนึกไม่ออกว่าจะให้ท่องจำไปทำไม หรือประเภทที่กล่อมว่าเป็นพื้นฐานแต่พอจบออกมาจนหลายคนคาดว่าต่อให้จะเกษียณก็อาจไม่เคยได้ใช้ความรู้นั้นด้วยซ้ำก็มี ปัจจุบันจึงเห็นน้องๆ หลายต่อหลายคนจบมาแล้วยังแสดงความไม่มั่นใจในความรู้ และหลายครั้งก็ยอมรับว่าไม่เคยหรือไม่ค่อยได้ฝึกทำทักษะที่จำเป็นต้องใช้ในสถานการณ์หน้างานจริงก็มี

ความที่หมอครอบครัวนั้นยืนพื้นบนหลักการที่มอบความรับผิดชอบในดูหลายอย่างหรือทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับชีวิตจริงของผู้ป่วยในพื้นที่ หากมองเป็นเรื่องจำเป็นสำหรับยุคสังคมสูงอายุในปัจจุบันและอนาคตนั้น ต้องวิเคราะห์ SWOT ให้เป็น และพิจารณาให้ดีว่าอะไรคือปัญหากันแน่ ขาดหมอ หรือขาดทีม หรือขาดทรัพยากรที่ต้องการ/จำเป็น หรือเพราะระบบกลไกการทำงานและระเบียบราชการที่มีอยู่นั้นไม่เอื้อต่อการทำงาน และช่วยกันพัฒนาหรือปรับปรุง พูดง่ายๆ คือ แก้ให้ถูกที่คันโดยคำนึงถึงชีวิตจริงของทั้งคนทำงานปัจจุบันและในอนาคต พร้อมไปกับประชาชน มิฉะนั้นก็จะกลายเป็นการสร้างระบบที่ซับซ้อน ไม่สอดคล้องกับชีวิตคน และยิ่งแก้ก็ยิ่งยุ่ง คนรับกรรมก็จะกลายเป็นน้องๆ ในอนาคตที่จะต้องเผชิญปัญหา

สาม สำหรับประชาชน งานหนักของรัฐคือ การเตรียมความพร้อมเกี่ยวกับความเข้าใจ ขั้นตอนการปฏิบัติ และการจัดการกับความคาดหวังของประชาชนในสังคม เราต้องยอมรับว่าสังคมทุนนิยมนั้นสปอยล์ผู้คนอย่างมากมาย ทำให้จำนวนไม่น้อยนั้นคลั่งไคล้บูชาความเชื่อเรื่องโก้หรูดูดี เงินซื้อได้ทุกอย่าง หรือแม้แต่อยากจ่ายน้อยแต่ได้มาก โดยไม่ได้ยอมรับความจริงและข้อจำกัดต่างๆ ในสถานการณ์จริง ประกอบกับจากนิสัยความคุ้นชินของคนไทยนั้นทำให้หลายครั้งทำให้เราได้ยินเรื่องการขาดระเบียบวินัย การลัดเลาะ หรืออื่นๆ ที่ทำให้เกิดผลไม่พึงประสงค์ตามมา ดังนั้นการจัดระบบบริการดูแลรักษา ส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคของประเทศจึงต้องฝึกอย่างน้อยสองเรื่องใหญ่ เพื่อให้คนไทยเรานั้นมีความรู้เท่าทัน ดูแลตนเองและคนใกล้ชิดยามจำเป็นได้ และไม่เบียดเบียนคนอื่นๆ ในสังคม สองเรื่องนั้นได้แก่ การทำให้แต่ละคนทราบสิทธิที่ตนเองพึงมี และการทำให้แต่ละคนทราบถึงความรับผิดชอบที่ตนเองพึงมีและพึงปฏิบัติ ทั้งนี้เพราะปัจจุบันเราเรียกร้องกันแต่สิทธิ แต่ยังมีความรับผิดชอบต่อตนเองและผู้อื่นไม่เพียงพอ หากทำเช่นนี้ได้โอกาสที่ระบบต่างๆ จะเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืนย่อมมีสูงขึ้นกว่าเดิม

ข. "บอร์ดสุขภาพระดับประเทศ" หากเปิดใจยอมรับ อยากเรียนท่านๆ ว่า นี่คือตัวอย่างแนวคิดการบริหารแบบรวมศูนย์อำนาจ

แม้จะมีเหตุผลรองรับในการสร้างร่มแบบนี้มาครอบ เพื่อควบคุมกำกับทิศทางขององคาพายพต่างๆ ที่ทำงานแบบต่างคนต่างทำ คนละทิศคนละทาง ดังที่ท่านๆ กล่าวไว้

แต่โดยแท้จริงนั้น การแก้ไขปัญหานี้อาจทำได้หลายแบบ ไม่ว่าจะเป็นการพัฒนากลไกประสานงานแนวราบ ตลอดจนการใช้กลไกอำนาจตรวจสอบของประเทศที่มีอยู่หลายที่อยู่แล้วนั้นมาเป็นตัวเสริมแกมกำกับให้หน่วยงานต่างๆ ทำงานกลมกลืนมากขึ้น หรือหากตัวบทกฎหมายหรือกฎระเบียบที่มีปัจจุบันนั้นมีช่องโหว่ ทำให้หน่วยงานต่างๆ ไม่สามารถมาร่วมกันรับผิดชอบงานหรือปัญหาสุขภาพระดับประเทศได้ ก็จัดการเพิ่ม แก้ไข หรือลดตัวบทกฎหมายหรือกฎระเบียบเหล่านั้น

อย่างไรก็ตาม ท่านๆ คงคิดดีแล้ว จึงเลือกทางเลือกข้างต้น สิ่งที่ต้องระวังคือ อำนาจอยู่ในมือคนดีก็คงจะดี แต่หากเป็นไปในทางตรงข้าม ที่คำจำกัดความของ"คนดี"นั้นไม่ชัดเจน หรือคนที่น่าจะดีนั้นมีกิเลส หรือหวั่นไหวต่อปัจจัยแวดล้อม ก็ย่อมจะเกิดปัญหาหนักหนาตามมาได้

ทางแก้ไขเด็ดขาดคงจะยากเหลือเกิน เพราะหากแก้ไขได้จริง ทั่วโลกคงจะไม่มีข่าวคอรัปชั่น การใช้อำนาจโดยมิชอบ ฯลฯ เป็นแน่แท้

วิธีป้องกันคงจะเป็น การสร้างหรือออกแบบกลไกการทำงานที่ชัดเจน และมีกลไกภายนอกทำหน้าที่ตรวจสอบโดยมีอำนาจถ่วงดุล โดยที่วงอำนาจของรัฐไม่ควรไปล้วงลูก

ค. "ขนมชั้นโมเดล"

หากบอกตรงๆ แนวทางนี้เป็นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าระยะสั้นเท่านั้น เพราะสัจธรรมที่ควรยอมรับกันคือ ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลรักษาพยาบาลนั้นไม่มีทางที่จะลดลง เพราะเหตุผลหลายประการ ได้แก่ มาตรฐานการดูแลรักษาต่างๆ นั้นอิงประเทศตะวันตก หรือระดับสากล ที่ล้วนก้าวหน้าขึ้นทุกวันจากระบบการศึกษาวิจัยทางการแพทย์ ซึ่งไม่ว่าจะหยูกยา เครื่องมือ หรือเทคโนโลยีก็ย่อมต้องพัฒนามากขึ้น ใหม่ขึ้น และราคามักจะแพงขึ้น เพื่อชดเชยการลงทุนวิจัยพัฒนา นอกจากนี้สังคมสูงอายุ คนแก่มากขึ้น ร่างกายย่อมเสื่อมถอยลง โรคาพยาธิย่อมมากขึ้น ต่อให้ดูแลตัวเองดีอย่างไรก็หนีพ้นภาวะแก่และเจ็บไข้ได้ป่วยจนเสียชีวิตไม่ได้

กลุ่มประเทศพัฒนาแล้วอย่าง OECD เคยคาดประมาณว่าโดยเฉลี่ยแล้วค่าใช้จ่ายด้านการดูแลรักษาสุขภาพจะสูงขึ้นราวร้อยละ 9-12 ต่อปี อาจมีเบี่ยงเบนจากนี้บ้างแต่ไม่มากนัก แต่ไม่ลดลง

ปัญหาคือไม่มีใครบอกได้หรอกว่า แต่ละประเทศต้องกันเงินไว้เท่าใดจึงจะพอดูแลสุขภาพประชาชนทั้งประเทศได้ในระยะยาว แต่จากที่เห็นคือ หลายต่อหลายประเทศล้วนประสบปัญหางบประมาณรัฐไม่พอในการจัดการระบบสุขภาพด้านค่ารักษาพยาบาลทั้งสิ้น แม้กระทั่งอังกฤษที่มีระบบ NHS ที่เคยพยายามดูแลประชาชนโดยชูการดูแลแบบลักษณะหมอครอบครัวเป็นหน้าด่านก่อนส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ และใช้การประเมินความคุ้มค่าของหยูกยา เครื่องมือ หรือเทคโนโลยี มาเป็นตัวกำกับทุกสิ่งทุกอย่าง ก็เพิ่งประสบปัญหารุนแรงด้านงบประมาณและด้านกำลังคนด้านสุขภาพอย่างที่เห็นในข่าวกันมา

ขนมชั้นโมเดลของไทยดูจะเป็นความพยายามที่จะปรับฐานการบริการพื้นฐานให้ทุกคนทุกสิทธิมีเท่ากัน ซึ่งจริงๆ อีกมุมหนึ่งคือการกระจายความรับผิดชอบให้ทุกกองทุนมาร่วมรับผิดชอบประชาชนนั่นเอง ในแง่ดีดูเป็นแนวทางที่ดี และน่าจะเป็นแผนที่ประสบผลสำเร็จในระยะสั้น

แต่สัจธรรมคือ ค่าใช้จ่ายจะสูงขึ้นเรื่อยๆ จนถึงจุดหนึ่งหรือเวลาหนึ่งที่เกินกว่าที่รัฐจะช่วยดูแลไปเกินกว่านั้นได้ เพราะงบประมาณแผ่นดินมักจะถูกมองเป็นเค้กที่ทุกหน่วยงานอยากขอแบ่งไปใช้ตามจุดประสงค์ของตน สุดท้ายก็มักจะได้กันไม่ตรงตามจำนวนที่ต้องการ แล้วใครล่ะจะรับผิดชอบส่วนที่โป่งขึ้นมาแต่เติมไม่เต็มนั้น

นี่จึงเป็นโจทย์หนักของรัฐบาล

จะผลักไปใช้ประชาชนจ่ายเอง หรือจูงใจให้ใช้บริการประกันเอกชน หรืออื่นๆ?

มีอยู่ 2 เรื่องที่อยากให้พิจารณา

หนึ่ง ทั่วโลกรวมถึงประเทศไทยเผชิญปัญหานี้เหมือนกัน รูปแบบการใช้ชีวิตแบบตะวันตกครอบคลุมไปทุกประเทศมากขึ้นเรื่อยๆ ตามนโยบายของประเทศมหาอำนาจ และความคลั่งไคล้ความเจริญของประชาชน โรคเรื้อรัง เช่น อ้วน ความดันสูง ไขมันสูง เบาหวาน ตลอดจนโรคหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดหัวใจ ก็กลายมาเป็นตัวคร่าชีวิตของประชาชน แถมตามมาด้วยค่าใช้จ่ายอันสูงลิ่วทั้งต่อตัวผู้ป่วย และต่อประเทศ

แต่น่าแปลกใจไหมว่า ในสังคมกลับมีแต่นโยบายสนับสนุนการขับเคลื่อนเศรษฐกิจฐานทุนนิยม เพื่อหวังว่าเศรษฐกิจดี เงินหมุนเวียนดี รัฐบาลก็จะมีภาษีที่เก็บได้มาใช้จ่าย จนกระทั่งเหลียวซ้ายแลขวาก็เหมือนมีคนรวยเยอะขึ้น ของกินของใช้ก็ดูหรูหราราคาแพงขึ้น แต่กลายเป็นมีแต่แบบวิถีตะวันตก เบเกอรี่ กาแฟ ของกินหวานมันเค็ม ฟาสต์ฟู้ด เต็มบ้านเต็มเมือง ทั้งๆ ที่ของเหล่านั้นมีไม่น้อยที่ถูกพิสูจน์แบบฟันธงว่า ก่อให้เกิดโรคภัยไข้เจ็บที่กล่าวมาทั้งสิ้น

หากห้ามการลงทุนธุรกิจอุตสาหกรรมที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพประชาชนไม่ได้ รัฐควรพิจารณาที่จะออกมาตรการบางอย่าง เช่น การเก็บภาษีแบบภาษีบาปที่ดำเนินการกับอุตสาหกรรมเหล้าและบุหรี่ เพื่อนำภาษีที่เกิดจากการดำเนินธุรกิจอุตสาหกรรมเหล่านั้นเข้ามาสู่ระบบสุขภาพโดยตรง หรือผ่านทางกองทุนสุขภาพหลักที่มีอยู่ เพราะหลักการเหตุผลน่าจะชัดเจนว่า โรคที่เป็นปัญหาเหล่านั้นเกิดจากพฤติกรรมการบริโภค ดังนั้นประชาชนที่เลือกจะบริโภคและผู้ประกอบการธุรกิจนั้นๆ ก็ควรร่วมรับผิดชอบเพิ่มขึ้น

อย่างไรก็ตามก่อนจะผลักดันให้เกิดนโยบายอย่างที่กล่าวมา รัฐควรพิจารณาสนับสนุนให้เกิดทางเลือกในการบริโภคที่ดีแก่ประชาชนด้วย ไม่ว่าจะเป็นการสนับสนุนด้านมาตรการภาษีให้แก่ธุรกิจผู้ประกอบการที่ดี เช่น เพิ่มชนิดอาหารแคลอรี่น้อยเข้ามาในร้าน ผักผลไม้เยอะ ลดหวานลดมันลดเค็ม ภายใต้แนวคิดที่ว่า เราไม่มีทางที่จะกำจัดของไม่ดีให้หมดไปจากสังคมได้ แต่อยู่ร่วมกับสิ่งเหล่านั้นได้ เพิ่มทางเลือกที่ดีได้ในทุกสถานประกอบการ แต่หากสุดท้ายแล้วคนเราอาจมีกิเลสที่จะเลือกสิ่งที่ส่งผลเสียตามมา ก็ค่อยมีส่วนร่วมในการแสดงออกซึ่งความรับผิดชอบต่อสังคมด้วยมาตรการเลียนแบบภาษีบาป

เฉกเช่นนั้น ก็อาจเป็นอีกทางหนึ่งที่ระดมทรัพยากรเพิ่มมาในระบบ เพื่อชดเชยกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น

ตัวอย่างของกรณีการบริโภคอาหารเครื่องดื่มต่างๆ นั้น ยังประยุกต์ใช้ได้กับปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพอื่น ไม่ว่าจะเป็นเรื่องขับรถเร็ว (ทั้งสำหรับคนขับและบริษัทขายรถที่เร็วเว่อร์เกินปกติ) เรื่องหวยบนดินและใต้ดิน เรื่องยาเสพติด เรื่องผลิตภัณฑ์ที่เสี่ยงต่อสุขภาพเช่น ผลิตภัณฑ์ที่มีแร่ใยหิน ยาฆ่าแมลง ฯลฯ ซึ่งการดำเนินการออกนโยบายต่างๆ นั้นต้องอาศัยการสนับสนุนจากข้อมูลวิจัย/วิชาการที่ชัดแจ้ง เพื่อมาช่วยชี้นำ และไม่ต้องมากังวลโต้แย้งถกเถียงในระยะยาว

นโยบายของสังคมไทยนั้นยังมีจุดอ่อนเรื่องนี้พอสมควร โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องการประเมินผลกระทบทางลบที่เกิดขึ้นจากการสนับสนุนของรัฐ ดังที่ภาษาวิชาการเรียกว่า Negative externality เช่นที่เราเห็นได้จากเรื่องเหมืองแร่ โรงไฟฟ้า หรือแม้แต่โรคระบาดที่อาจมากับการสนับสนุนให้คนต่างชาติมาใช้บริการรักษาในเมืองไทย

สอง นี่อาจถึงเวลาที่รัฐควรมีมาตรการเสริมสร้างให้คนไทยตระหนักถึงความสำคัญของปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในระยะยาว และเริ่มเตรียมพร้อมวางแผนสำหรับตนเอง และครอบครัว โดยอาจจัด"บริการปรึกษาวางแผน"สำหรับคนที่ต้องการความช่วยเหลือด้วย มิใช่มัวแต่จัดระบบบริการดูแลรักษา และส่งเสริมป้องกันแต่เพียงเท่านั้น ต้องพึงระลึกไว้ว่า แม้แต่ในประเทศพัฒนาแล้ว ก็มีปัญหาหนักอกหนักใจว่า ประชาชนของเค้าไม่เข้าใจสิทธิและกระบวนการต่างๆ ในระบบสุขภาพ และมีจำนวนไม่น้อยที่หลงเป็นเหยื่อในการหากำไรจากประกันเอกชน ที่มุ่งที่จะขายประกันที่หลากหลายแก่ลูกค้า แต่อาจไม่คุ้มค่าหรือเหมาะสมกับตัวเค้าและครอบครัว นี่จึงเป็นเรื่องของรัฐที่จะช่วยคุ้มครองประชาชนอีกทางหนึ่ง

สุขภาพนั้นเป็นเรื่องของทุกคน และนอกจากเรื่องสิทธิแล้ว ทุกคนควรมีบทบาท หน้าที่ และความรับผิดชอบครับ

ด้วยรักและหวังดีต่อทุกคน

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย