การจัดระบบบริการ ‘การแพทย์ฉุกเฉิน’ ของประเทศพัฒนาแล้ว บทเรียนสำหรับประเทศไทย

ประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างกลุ่มประเทศในยุโรป คือ สหราชอาณาจักร เยอรมันนี กลุ่มประเทศนอร์ดิก (เดนมาร์ก ฟินแลนด์ ไอซ์แลนด์ นอรเวย์ และสวีเดน) กลุ่มประเทศในแถบอเมริกาเหนือ คือ สหรัฐอเมริกา และแคนาดา และกลุ่มประเทศในเอเชียแปซิฟิก คือ ญี่ปุ่น ไต้หวัน ฮ่องกง สิงคโปร์ และออสเตรเลีย ล้วนมีระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินเป็นระบบพื้นฐานของสังคมในการดูแลสุขภาพของประชากร

ขอบคุณภาพจาก St. Lawrence College

แนวคิดในการจัดระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

จากการทบทวนประสบการณ์ต่างประเทศในการพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จัดทำขึ้นโดยสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) พบว่าแนวคิดในการจัดระบบบริการสามารถจำแนกเป็น 2 ระบบหลักคือ Franco-German model และ Anglo-American model

โดยรูปแบบแรกมองว่าบริการการแพทย์ฉุกเฉินเป็นส่วนหนึ่งของบริการสุขภาพ กำกับดูแลโดยหน่วยงานด้านสุขภาพ และอาศัยแพทย์ในการให้บริการ เน้นการให้บริการ ณ จุดเกิดเหตุ

ในขณะที่รูปแบบที่สอง มองว่าบริการการแพทย์ฉุกเฉินเป็นส่วนหนึ่งของบริการด้านความปลอดภัยของสาธารณชน และมักมีหน่วยงานด้านความมั่นคงภายในเป็นหน่วยงานดูแลให้บริการโดยกลุ่ม paramedic เป็นหลักและเน้นการนำส่งโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว

อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติพบว่าการที่ประเทศใดจะเลือกใช้รูปแบบใดมักขึ้นกับบริบทและพัฒนาการของระบบเป็นสำคัญ และไม่ได้แยกขาดว่าต้องเป็นรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง มีจุดเน้นของการดำเนินงานขึ้นกับระยะของการพัฒนา กล่าวคือ ในระยะแรกเกือบทั้งหมดเริ่มจากการจัดบริการสำหรับกรณีการบาดเจ็บ ต่อมาจึงขยายไปยังบริการการแพทย์ฉุกเฉินอื่นๆ ที่มิใช่การบาดเจ็บ และเมื่อระบบพัฒนาจนเข้าที่แล้วมักมีการขยายบทบาทไปถึงด้านการสาธารณสุขและบริการในชุมชน เช่น การเฝ้าระวัง การส่งเสริมป้องกัน รักษา และการฟื้นฟู

ทั้งนี้ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประเทศต่างๆที่ทำการทบทวนส่วนใหญ่อิงแบบ Anglo-American model และมักมีการกระจายอำนาจไปยังรัฐบาลของมลรัฐ/จังหวัด รวมถึงท้องถิ่นในการรับผิดชอบการจัดบริการ โดยส่วนกลางจะมีบทบาทในการกำหนดมาตรฐาน กำกับติดตามและอุดหนุนงบประมาณ

แหล่งที่มาของงบประมาณ

งบประมาณของระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินมาจากหลายแหล่งด้วยกัน คือ รัฐบาลกลางรัฐบาลมลรัฐ/จังหวัด/ท้องถิ่น และบางประเทศให้ประชาชนร่วมจ่าย

ทั้งนี้ประเทศที่มีการกระจายการปกครองไปยังมลรัฐ/จังหวัด/ท้องถิ่น แหล่งงบประมาณหลักจะมาจากงบของรัฐบาลท้องถิ่น

ส่วนประเทศที่รวมศูนย์การจัดการจะเป็นรัฐบาลกลางเป็นหลัก

และบางประเทศให้ประชาชนร่วมจ่ายเมื่อใช้บริการแต่ละครั้ง ทั้งนี้สหรัฐอเมริกา แคนาดา และออสเตรเลียให้ประชาชนจ่ายค่าบริการแต่ละครั้ง โดยอาจจ่ายจากกระเป๋าของตนเอง จ่ายจากกองทุนประกันสุขภาพ หรือสมัครเป็นสมาชิก (ออสเตรเลีย) โดยหากให้ประชาชนจ่ายเองหรือกองทุนประกันสุขภาพจ่ายก็จะจ่ายต่อครั้งของการรับบริการตามอัตราที่กำหนด

แต่ในกรณีของประเทศที่มีรัฐบาลกลางหรือรัฐบาลท้องถิ่นเป็นผู้รับผิดชอบไม่ชัดเจนว่าจ่ายอย่างไรแต่คาดว่าน่าจะเป็นการอุดหนุนงบประมาณเป็นหลัก

รูปแบบการจัดระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

รูปแบบการจัดรถพยาบาลฉุกเฉินส่วนใหญ่จะเป็น Two-tiered system คือแยกรถพยาบาลเป็น BLS และ ALS โดยมีศูนย์สั่งการเป็นคนพิจารณาสั่งการว่าจะเป็นรถประเภทใดในการให้บริการ โดยสาเหตุหลักของการออกแบบนี้คือเน้นประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากร แต่ประเทศญี่ปุ่นและสิงคโปร์เป็นรูปแบบ Single-tiered system คือมีเฉพาะรถ ALS ในการให้บริการโดยใช้ paramedic และ emergency technician (EMT) ในการให้บริการ ด้วยเหตุผลหลักคือ ให้ผู้ป่วยได้รับบริการโดยบุคคลากรที่มีศักยภาพ ขณะเดียวกันก็มีไม่น้อยที่ศูนย์สั่งการวินิจฉัยว่าไม่ฉุกเฉินหรือไม่รุนแรง แต่เมื่อทีมรถไปถึงที่เกิดเหตุแล้วกลับพบว่าเป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือรุนแรง อย่างไรก็ดีปัจจัยหลักในการกำหนดว่าประเทศนั้นๆ จะเลือกรูปแบบใดคงขึ้นกับความพร้อมของทรัพยากรเป็นสำคัญ

ทุกประเทศมีเบอร์สายด่วนกรณีฉุกเฉินเบอร์เดียว บูรณาการทั้งด้านการกู้ชีพ กู้ภัย ดับเพลิงและบางประเทศครอบคลุมไปถึงตำรวจด้วย โดยเบอร์สายด่วนและศูนย์สั่งการอาจอยู่ด้วยกันหรือไม่ก็ได้ หากไม่อยู่ด้วยกันก็จะมีระบบการเชื่อมสายต่อไปยังหน่วยงานที่ทำหน้าที่ด้านกู้ชีพ กู้ภัย ดับเพลิงต่อไป

และหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในศูนย์สั่งการอาจเป็นได้ทั้งหน่วยงานดับเพลิง หน่วยงานของรัฐบาลมลรัฐ/จังหวัด/ท้องถิ่น โรงพยาบาลรัฐ หน่วยงานตำรวจ หรือหน่วยงานอิสระที่รัฐทำสัญญาให้บริการ

สิ่งเหล่านี้ล้วนสะท้อนประวัติศาสตร์ของการพัฒนากลไกต่างๆ ที่มีจุดเด่นในแต่ละห้วงเวลาที่แตกต่างกันซึ่งจะส่งอิทธิพลต่อการพัฒนาที่ตามมา เช่น หลายประเทศมีการจัดบริการสายด่วนให้คำปรึกษาด้านสุขภาพเพิ่มเพื่อลดการเรียกใช้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินและบริการห้องฉุกเฉินโดยไม่จำเป็นลง เช่น สหราชอาณาจักร (NHS direct 111) เดนมาร์ก (1813) แคนาดา และออสเตรเลีย

ในส่วนบุคลากรที่ให้บริการหลักจะเป็น paramedics และ Emergency Technician (EMT) โดยหลายประเทศมีพนักงานดับเพลิง เป็น First responder (FR) ทั้งหมดต้องผ่านการอบรมตามหลักสูตรที่กำหนด

โดยพนักงานดับเพลิงนั้นต้องเรียนด้านนี้ขณะที่อบรมเป็นพนักงานดับเพลิงส่วน paramedic และ EMT ต้องเรียนตามหลักสูตรและฝึกงานในแผนกฉุกเฉินและในหน่วยกู้ชีพ พร้อมทั้งต้องมีการสอบเพื่อรับใบประกอบวิชาชีพ รวมถึงต้องมีการฟื้นฟูและสอบใบอนุญาตใหม่ทุกๆ 1-3 ปี ขึ้นกับประเภทบุคลากร ซึ่งจะมีความแตกต่างกันในแต่ละประเทศ ในประเทศที่กำหนดให้บุคลากรด้านการแพทย์ฉุกเฉินเป็นวิชาชีพจะมีบันไดวิชาชีพ (สายงานการเติบโตและอัตราเงินเดือน) ที่ชัดเจน

หน่วยงานที่จัดบริการรถพยาบาลฉุกเฉินมีหลากหลาย เช่น หน่วยงานดับเพลิง รัฐบาลท้องถิ่นโรงพยาบาลรัฐในท้องถิ่น หน่วยงานเอกชนที่ไม่แสวงหากำไร และบริษัทเอกชน นอกจากให้บริการแก่ผู้ป่วยฉุกเฉินแล้ว บางประเทศก็กำหนดให้มีบริการนำส่งผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลด้วย และยังมีการจัดบริการนำส่งผู้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉินในลักษณะการค้าหรือจัดให้ฟรีในกรณีผู้ป่วยนอนติดเตียงโดยใช้รถพยาบาลทั่วไปเพื่อลดการใช้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินโดยไม่จำเป็นลง

บางประเทศมีการจัดบริการดูแลผู้ป่วยถึงบ้าน (Home call GP) และจัดสถานพยาบาลสำหรับให้บริการกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงให้ประชาชนเดินเข้าไปใช้บริการได้เพื่อลดการใช้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินและห้องฉุกเฉินโดยไม่จำเป็นลง

คุณภาพของการจัดระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

จากการศึกษา ยังพบว่าการจัดระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินไม่สามารถจำกัดอยู่เฉพาะบริการนำส่งนอกโรงพยาบาลได้เนื่องจากต้องมีการเชื่อมโยงและทำงานสัมพันธ์กันกับแพทย์ในแผนกห้องฉุกเฉินหรือในศูนย์เฉพาะทางเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการอย่างเหมาะสมตั้งแต่ต้นจนจบ ดังนั้นการเชื่อมโยงข้อมูลและประสานงานกันในการจัดบริการจึงเป็นเรื่องสำคัญเพราะบริการการแพทย์ฉุกเฉินควรเป็นส่วนหนึ่งของระบบบริการไร้รอยต่อ (seamless health care systems)

นอกจากนี้ ระยะเวลาการตอบสนองต่อผู้ป่วยฉุกเฉินโดยเฉพาะในกรณีฉุกเฉินวิกฤตถูกใช้เป็นตัวชี้วัดในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ตาม ประเทศต่างๆเริ่มตระหนักว่าระยะเวลาดังกล่าวเป็นเพียงตัวชี้วัดด้านกระบวนการเท่านั้น ไม่บ่งบอกคุณภาพหรือผลลัพธ์การจัดบริการ ดังนั้นตัวชี้วัดที่ใช้ควรต้องครอบคลุมทั้งด้าน ปัจจัยนำเข้า กระบวนการ(ระยะเวลา ความปลอดภัย คุณภาพการดูแล) และผลลัพธ์ของบริการ (อัตราการรอดชีวิต การได้รับบริการเฉพาะในการรักษาโรคนั้นๆ ความพึงพอใจ และประสิทธิภาพ)

เก็บความจาก

นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ และคณะ. รายงานการทบทวนประสบการณ์ต่างประเทศในการพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินและบทเรียนสำหรับประเทศไทย. สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.)เครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.), 2556