สวัสดิการสังคมด้านสุขภาพ: "...To get what we need, and to give what we can..."

นี่อาจเป็นคำตอบสุดท้ายในใจของใครหลายคนเมื่อถกเถียงกันถึงปัญหาโลกแตกที่บิ๊กตู่เปรยผ่านสื่อมาหลายครั้งหลายหน

ใช่ครับ เรื่องนั้นคือเรื่องการจัดระบบสาธารณสุขของรัฐเพื่่อให้บริการดูแลรักษา ส่งเสริม ป้องกัน และฟื้นฟูสภาพ ให้แก่ประชาชนทั้งยามเจ็บป่วยและไม่เจ็บป่วย

ใช่ครับ เรื่องนั้นเกี่ยวข้องโดยตรงกับหลักประกันสุขภาพของประชาชน

และใช่ครับ ที่ตอนนี้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดำเนินการมากว่าทศวรรษ กำลังถูกหยิบยกมาเถียงกัน สู้กัน ทั้งในเวทีและนอกเวที จนแตกออกเป็นหลายกลุ่ม

กลุ่มหนึ่ง เรียกร้องเชิงสิทธิมนุษยชน ที่ประชาชนทุกคนพึงได้รับการดูแลปกป้องจากรัฐในฐานะที่เป็นมนุษย์ที่มีชีวิตจิตใจ และอีกนัยหนึ่งในฐานะความเป็นพลเมืองของประเทศที่รัฐควรมองว่าเป็นทรัพยากรอันทรงคุณค่า หากดูแลให้มีสุขภาพดีจะได้เป็นกำลังปกป้องประเทศชาติและทำมาหากินเพื่อนำรายได้เข้าสู่ประเทศได้ โดยสรุปคือ ฟากนี้เรียกร้องเรื่องสิทธิ และอยากให้รัฐมองว่าสุขภาพของประชาชนคือการลงทุนไม่ใช่การสูญเสียเป็นภาระประเทศแบบไม่ได้อะไรกลับมา

อีกกลุ่มหนึ่งชงเรื่องระบบสาธารณสุขของประเทศเจอภาวะวิกฤติทางการเงิน ทำให้โรงพยาบาลมากมายมีตัวเลขทางบัญชีติดลบ จนทำให้เกิดปัญหาหนักหน่วงต่างๆ ตามมา อาทิ การลาออกของบุคลากรด้านสุขภาพ เพราะภาระงานที่มากมายเกินตัว การค้างเงินเดือน/เงินค่าเวร/เงินเพิ่มเติมพิเศษอื่นๆ ตลอดจนผลกระทบต่อเวชภัณฑ์ ครุภัณฑ์ เทคโนโลยี สถานที่ เป็นต้น

ทั้งนี้สาเหตุหลักที่ยกขึ้นมาคือ แนวทางการบริหารจัดการการเงินการคลังด้านสุขภาพที่ใช้แนวคิดเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชากรในแต่ละพื้นที่ การบริหารจัดการโดยแยกผู้ซื้อบริการ (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ออกจากผู้ให้บริการ (สถานพยาบาล) และกฎเกณฑ์ที่ถูกออกแบบมาโดยผู้ซื้อบริการที่ไม่สอดคล้องกับหน้างานจริง โดยสรุปคือ ฟากนี้ชี้ว่าแนวทางบริหารเงินนั้นก่อให้เกิดผลกระทบไม่พึงประสงค์ตามมามากมาย อันส่งผลให้บุคลากรด้านสุขภาพภายในระบบสาธารณสุขนั้นประสบความยากลำบาก และภาพรวมของระบบจะไปไม่รอด

ประลองยุทธ์กันไปหลายเพลง จนช่วงนี้ดูเงียบกริบ

ประลองยุทธ์หรือจะสู้ประยุทธ์ได้?

สุดท้ายฝ่ายใดเข้าถึงวงอำนาจได้ ฝ่ายนั้นก็จะคุมและกำกับการเล่นในสนามได้

ตอนนี้จึงได้แต่จับตามองว่าระบบการดูแลสุขภาพของสังคมจะเป็นไปในทิศทางใด

หากตามข่าวคราว จะพบว่ามีการโยนหินถามทางผ่านสื่อต่างๆ หลายครั้งหลายหนแล้ว จนหลายคนคาดการณ์ว่ามีความเป็นไปได้ที่ในไม่ช้านี้จะมีการนำเสนอข้อมูลว่า ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศนั้นสูงเว่อร์เกินกว่าที่รัฐจะแบกรับไว้ได้ ไม่ว่าจะใช้กองทุนใดก็ตาม ทั้งข้าราชการ ประกันสังคม และบัตรทอง และอาจจะนำมาสู่ข้อเสนอให้ปรับเปลี่ยนรูปแบบสวัสดิการสังคมของประเทศ

แนวทางการเสนออาจเป็นการโชว์ตัวเลขระยะยาว ประมาณหลายสิบปีข้างหน้า เพราะจะง่ายต่อการจูงใจให้กังวลต่อภาระงบประมาณที่สูงลิ่ว

ถึงแม้ว่าจะมีทางเลือกในการนำเสนอตัวเลขตามที่ประเทศที่พัฒนาแล้วเค้ามักกระทำกัน เพื่อให้เห็นชัดเจน เช่น ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพในกลุ่มประเทศ OECD ขึ้นเฉลี่ยปีละ 9-12% แล้วค่อยนำเสนอตัวเลขคาดประมาณในระยะที่พอเอื้อมถึง และไม่แปรปรวน เช่น สัก 10 ปี เป็นต้น

สิ่งที่อยากให้ประชาชนช่วยกันติดตาม พร้อมคิดวิเคราะห์ตามไปด้วย ไม่ต้องแยกแยะคือ เรื่องสิทธิมนุษยชน และลักษณะสวัสดิการสังคมที่ควรจะเป็น

เรื่องสิทธิมนุษยชนนั้น ปัจจุบันดูเหมือนจะถูกกล่าวถึงอย่างมาก และอาจง่ายต่อการนำเรื่องนี้มาขยายให้เกิดประโยชน์ต่อฝ่ายหนึ่งฝ่ายใด

เอาง่ายๆ ให้พอเข้าใจ สิทธิมนุษยชนนั้นแบ่งเป็นหลายมิติทั้งเรื่องสิทธิความเป็นพลเมือง สิทธิทางการเมือง สิทธิทางสังคม สิทธิทางเศรษฐกิจ และสิทธิทางวัฒนธรรม ตามที่ระบุไว้ใน International Covenant on Civil and Political Rights (ICCPR) และ International Covenant on Social, Economic, and Cultural Rights (ICSECR) ซึ่งขยายความต่อจาก Universal Declaration on Human Rights (UDHR) ซึ่งปรากฏขึ้นในปี ค.ศ.1948

เหตุที่โลกตื่นตัวเรื่องสิทธิมนุษยชนนั้นมาจากประสบการณ์อันเลวร้ายหลายเรื่องในอดีต ตั้งแต่การกระทำที่โหดร้ายสมัยสงครามโลก ไม่ว่าจะเป็นการประทุษร้ายต่อร่างกาย ประทุษร้ายทางเพศ การเหยียดผิว การข่มเหงและใช้แรงงานทาส ฯลฯ

จากอดีตจนถึงปัจจุบัน ประเทศตะวันตกมักไปเน้นหนักให้ความสำคัญเป็นพิเศษในเรื่องสิทธิความเป็นพลเมืองและสิทธิทางการเมือง ส่วนประเทศด้อยพัฒนา/กำลังพัฒนาที่มักอยู่ในฟากตะวันออกนั้นมักมุ่งเรียกร้องและเคลื่อนไหวเกี่ยวกับสิทธิด้านสังคม เศรษฐกิจ และวัฒนธรรม

ในมุมมองส่วนตัวของผม สังเกตว่า การที่ประเทศตะวันตกไปเน้นเรื่องสิทธิความเป็นพลเมืองและสิทธิทางการเมืองนั้น เพราะง่ายต่อการจัดการ และค่อนข้างชัดเจนทั้งในเรื่องคำจำกัดความและการออกกฎหมายและระเบียบต่างๆ ในขณะที่สิทธิด้านสังคม เศรษฐกิจ และวัฒนธรรมนั้นมีความละเอียดอ่อน ประเด็นพิจารณายิบย่อยและหลากหลาย แต่เป็นที่เข้าใจได้ว่าประเทศฟากตะวันออกให้ความสำคัญเยอะเพราะเหตุผลเรื่องความต้องการจำเป็นที่อยากได้ปัจจัยแวดล้อมทางสังคม เงิน สวัสดิการพื้นฐาน เพื่อการดำรงชีพ เนื่องจากโครงสร้างทางสังคมเศรษฐกิจที่ไม่แข็งแรง และแน่นอนคือฟากตะวันออกนั้นมีเรื่องด้านความเชื่อ ค่านิยมต่างๆ เข้ามาเกี่ยวข้องเยอะ

ที่เล่ามานั้น เพื่อให้เราเข้าใจความเป็นไปของสังคมเราว่าเหตุใดข่าวคราวเรื่องการเรียกร้องสิทธิในบ้านเรานั้นเหตุใดจึงต่างจากประเทศตะวันตก เพราะหลายคนไปร่ำเรียนจากเมืองนอกเมืองนามาจนซึมซับวิถีชีวิตคนตะวันตกมามาก พอมาบริหารบ้านเมืองฟากตะวันออก ก็อาจไม่เข้าใจ พาลรู้สึกรำคาญการเรียกร้องสิทธิ และพอรำคาญมากๆ เข้า ก็อาจทำให้รู้สึกคิดในแง่ลบไปมากก็เป็นได้

พอเข้าใจแล้วก็ต้องมาอธิบายนิดนึงในภาษาชาวบ้านว่า ใครๆ ก็อยากมีสิทธิ แต่สิทธิที่กล่าวถึงในหลักสิทธิมนุษยชนนั้นมีความจำกัดในตัวของมันเอง กล่าวคือ เป็นสิทธิพื้นฐานที่คนในสังคมแต่ละคนพึงมี ในฐานะที่เป็นมนุษย์ มีชีวิตจิตใจและศักดิ์ศรีที่ควรเท่ากับคนอื่นๆ ไม่ถูกเหยียดหยามดูถูก หรือกีดกัน แต่มิใช่ว่าฉันมีสิทธิที่จะทำอะไรก็ได้ หรือฉันมีสิทธิที่จะอยากได้อะไรก็ได้ การจะกำหนดสิทธิพื้นฐานนั้นต้องเป็นไปในลักษณะของบรรทัดฐานทางสังคมที่พิจารณาแล้วว่าเป็นไปอย่างเป็นธรรมสำหรับทุกคน และไม่ก่อให้เกิดการละเมิดหรือปฏิบัติอย่างไม่เป็นธรรมต่อใครคนใดคนหนึ่งหรือกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง

หากเราตามกันทัน และเข้าใจตรงกันแล้ว จึงค่อยมาคุยกันในเรื่องถัดมาว่า สิทธิทางด้านสังคมเรื่องสำคัญเรื่องหนึ่งที่คนเรียกร้องคือ สวัสดิการสังคมที่รัฐต้องจัดให้แก่ประชาชนทุกคน

สวัสดิการสังคมที่จำเป็น และเป็นพื้นฐาน สำหรับการดำรงชีวิตให้อยู่รอดปลอดภัย และมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามอัตภาพของประเทศนั้นเป็นเรื่องที่น่าครุ่นคิด

หนีไม่พ้นเรื่องปัจจัยสี่ในการดำรงชีพที่เราเรียนกันตั้งแต่ชั้นประถมศึกษา ได้แก่ อาหารและน้ำ เครื่องนุ่งห่ม ที่อยู่อาศัย และยารักษาโรค

บางคนอาจแซวผมว่า ลุงๆ...เดี๋ยวนี้ต้องมีไวไฟด้วยนะ แต่ขอไว้ก่อนแล้วกันว่าไม่เอาๆ

เรื่องหลักประกันสุขภาพของประชาชนนั้นถือเป็นเรื่องการจัดสวัสดิการสังคมด้านดูแลสุขภาพ หรือก็คือปัจจัยสี่เกี่ยวกับยารักษาโรคในสมัยก่อนนั่นเอง แม้แท้จริงแล้วจะครอบคลุมกว่านั้น โดยหมายรวมถึงการส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค ดูแลรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสภาพร่างกายจากพิการ/บาดเจ็บ

บ้านเรามีการใช้จ่ายในระบบสุขภาพที่ซับซ้อน สวัสดิการสังคมได้รับการดูแลแบบแยกกลุ่มเป็นเบี้ยหัวแตก ทั้งประกันสังคม บัตรทอง ข้าราชการ แถมมีแซมด้วยประกันสุขภาพเอกชน แล้วก็มีบางส่วนที่อาจไม่รู้เรื่องรายละเอียดเหล่านี้จนเจ็บป่วยแล้วต้องควักกระเป๋าเองหรือถึงมีสิทธิแต่ก็มีข้อจำกัดบางอย่างเลยตัดสินใจจ่ายเองก็มี

ที่รัฐออกมาออกข่าวบ่นบ่อยๆ ก็มักหยิบยกเรื่องงบประมาณที่ใช้จ่ายด้านสุขภาพโป่งขึ้นทุกปีๆ พร้อมพยายามออกมาตรการกดดันโรงพยาบาล หรือตรวจสอบอย่างเข้มข้นจนไม่รู้ว่าจะเข้มข้นอีกได้อย่างไร โดยอาจไม่ได้ทราบถึงข้อเท็จจริงว่า ในโลกนี้เค้ายอมรับสัจธรรมกันแล้วว่าแทบเป็นไปไม่ได้เลยที่จะลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพลงในระยะยาว เพราะมาตรฐานการดูแลรักษา เทคโนโลยี หยูกยาทั้งหลาย มันก้าวหน้าขึ้น พร้อมราคาค่างวดก็สูงขึ้น ยิ่งไปกว่านั้นเรื่องการดูแลรักษานั้นประเทศทั้งหลายก็ใช้มาตรฐานการแพทย์ตะวันตก ไม่ได้สร้างกฎกติกาการรักษาเอง แถมก็ดันผลิตยา เครื่องมือต่างๆ เทคโนโลยีต่างๆ เองก็ไม่ได้ สนามการดูแลรักษาและวิธีการเล่นจึงไม่ได้อยู่ในมือของเรา ยากนักที่จะหยุดได้ เพราะหากหยุด ก็ต้องมั่นใจว่าสนามและกติกาใหม่ที่เราจะใช้นั้นมันดีเทียบเท่าหรือดีกว่ามาตรฐานตะวันตกที่ใช้กัน

นอกจากนี้ปัจจัยที่ทำให้งบโป่ง และคุมไม่ได้แน่นอนในอนาคตคือ สัจธรรมที่ว่า ประชากรในสังคมนั้นอายุมากขึ้นเรื่อยๆ ดังที่เราทราบกันดีในชื่อว่าสังคมสูงอายุ พอแก่ตัว ร่างกายเสื่อมถอยแน่นอน ไม่ช้าก็เร็ว ดังนั้นโรคาพยาธิต่างๆ ย่อมมากขึ้นเป็นเงาตามตัว ดังนั้นระยะยาวจึงไม่มีใครกล้าคาดประมาณว่า งบมันจะโป่งไปแค่ไหน เพราะถึงคาดเดาจากการคำนวณ โอกาสคาดการณ์ถูกนั้นขอฟันธงได้เลยว่ายากกว่าถูกหวยรางวัลที่ 1 หลายเท่า ยกเว้นงวดนั้นจะสามารถล็อคเลขได้

ระบบหลักประกันสุขภาพนั้น แม้ในประเทศอังกฤษที่มี NHS เป็นต้นแบบในการดูแลประชาชน เน้นเรื่องความคุ้มค่ามาเป็นตัวกำหนดมาตรฐานการรักษา แถมทำมานานแสนนานจนหลายคนหลายประเทศยกย่องนั้น ปัจจุบันมีข่าวและงานวิชาการตีพิมพ์ออกมามากขึ้นเรื่อยๆ อย่างต่อเนื่องว่าระบบนั้นเริ่มแบกรับค่าใช้จ่ายไม่ไหวแล้ว แนวคิดการจัดการการเงินการคลังด้านสุขภาพโดยเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขภายใต้สมมติฐานว่าคนในสังคมบางส่วนจะสุขภาพดี ส่วนน้อยจะเจ็บป่วย ดังนั้นหากจัดการงบประมาณที่รัฐจัดสรรแก่ประชากรแต่ละคนให้ดี ก็น่าจะนำมาจัดบริการดูแลสุขภาพประชาชนได้อย่างยั่งยืน หรือที่เราเรียกว่า Risk pooling นั้นอาจใช้ไม่ได้อีกต่อไปในอนาคต เพราะคนในสังคมจะมีเรื่องเจ็บป่วยเยอะขึ้นเรื่อยๆ จนแบกรับไม่ไหวหากต้องพึ่งรัฐอย่างเดียว

ยิ่งไปกว่านั้นยังพบว่า แนวทางมาตรฐานที่ NHS กำหนดให้บุคลากรทางการแพทย์พิจารณาปฏิบัติ ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยนั้น มักอ้างอิงการคำนวณความคุ้มค่าเสมอนั้น ก่อก็ให้เกิดแรงกระเพื่อมจากฝ่ายที่ทำงานหน้างาน เพราะการแพทย์นั้นเป็นทั้งศาสตร์และศิลป์ และการเจ็บป่วยของคนนั้น แม้เป็นโรคเดียวกัน ระยะเดียวกัน แต่ปัจจัยส่วนตัวของผู้ป่วยหรือครอบครัวนั้นก็มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจร่วมกันในการเลือกวิธีรักษา การใช้ตัวเลขประเมินความคุ้มค่ามาจำกัดวิธีการดูแลรักษาทางการแพทย์นั้นจึงขัดต่อวิถีชีวิตจริงของทั้งบุคลากรทางการแพทย์ และประชาชน จึงไม่แปลกใจว่า ไม่กี่ปีก่อนมีการสำรวจแล้วพบว่าแนวทางปฏิบัติที่ถูกกำหนดมาผ่านตัวเลขความคุ้มค่านั้นมีแพทย์ที่ยอมรับเพียงร้อยละ 40 เท่านั้น

ยังไม่หมด ล่าสุดยังมีการวิจารณ์กันถึงเรื่องการกำหนดแนวทางปฏิบัติในการราวน์วอร์ด หรือการตรวจผู้ป่วยในหอผู้ป่วยในของแพทย์ว่า จะต้องมีการจัดระบบ องค์ประกอบ และกระบวนการการราวน์ในลักษณะที่เรียกว่า Structured ward round ตามที่กำหนด เพื่อให้เกิดความคุ้มค่าที่สุด ทำให้บุคลากรทางแพทย์จำนวนมากวิจารณ์กันถึงความเหมาะสมในการนำตัวเลขคำนวณความคุ้มค่ามาใช้ในระบบสุขภาพจนกลายเป็นมากำกับชีวิตคนทำงานมากจนเกินงาม

ที่เล่ามานั้นเป็นตัวอย่างให้ทราบเป็นข้อมูล และพึงระวังเพราะตัวเลขนั้นคือตัวเลข มาจากการคำนวณโดยอ้างอิงสมมติฐาน แต่ไม่ใช่ตัวแทนของวิถีชีวิตและจิตใจของคน

...คำนึงถึงความคุ้มค่าได้...แต่อย่าบูชาความคุ้มค่าอย่างคลุ้มคลั่ง...เพราะจะทำให้เกิดผลกระทบมากมายตามมา

คราวนี้สวัสดิการสังคมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพประชาชนนั้นควรมีลักษณะอย่างไร?

หนึ่ง เราทราบแล้วว่าหลักสิทธิมนุษยชนนั้นควรมีลักษณะเป็นสิทธิพื้นฐานที่แต่ละคนควรมี ภายใต้บริบทและบรรทัดฐานสังคม

สอง เราทราบแล้วว่าภายใต้สถานการณ์การเปลี่ยนแปลงของประชากร และความเป็นจริงของระบบการดูแลรักษาพยาบาลที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบันนั้น ทรัพยากรที่จำเป็นต้องใช้นั้นเยอะมากมายเกินกว่าที่จะคาดประมาณได้ และไม่มีทางที่จะให้ใครคนใดคนหนึ่งหรือฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งแบกรับดูแลทุกสิ่งทุกอย่างได้ทั้งหมด

สาม เราทราบแล้วว่าการดูแลสุขภาพของคนนั้น เป็นทั้งศาสตร์และศิลป์ และเกี่ยวข้องกับทั้งบุคลากรทางการแพทย์ และผู้ป่วยและครอบครัว ดังนั้นการเอาตัวเลขคำนวณความคุ้มค่ามาตีกรอบการดูแลรักษาจนมากเกินพอดีนั้น จะทำให้เกิดผลกระทบมากมายตามมา

พอนำทั้งสามเรื่องมาประมวล สิทธิขั้นพื้นฐานด้านการรักษาพยาบาลของประชาชนทุกคนนั้นจึงควรที่จะมีลักษณะดังนี้คือ "การเข้าถึงบริการทางด้านสุขภาพที่จำเป็นต่อการดำรงชีพให้อยู่รอดปลอดภัย ส่งผลให้เกิดคุณภาพชีวิตที่ดี ภายใต้ทรัพยากรที่มีหรือจัดสรรได้จริง"

ทั้งนี้บริการทางด้านสุขภาพที่จำเป็นนั้นมิใช่การตีขลุมว่าพิสูจน์ผ่านการคำนวณตัวเลขความคุ้มค่า แต่หมายถึงสิ่งที่ควรมีควรปฏิบัติโดยยึดตามบรรทัดฐานของวิชาชีพ เนื่องจากงานวิจัยด้านสุขภาพที่มีนั้นอาจมิได้ครอบคลุมไปถึงการพิสูจน์เชิงตัวเลขเทียบเท่ากันทั้งหมด

ในอดีตที่ผ่านมานั้น เราเห็นนโยบายหลายเรื่องที่ถูกเข็นออกมา โดยที่เป็นไปได้ยาก หรือถึงจะเป็นไปได้ แต่ก็ทำให้เกิดผลกระทบต่อทั้งบุคลากรทางการแพทย์และสถานพยาบาลที่ต้องแบกรับภาระหรือปัญหาตามมา

คงจะดีมาก หากเราหันมาจับมือกันด้วยความปรารถนาดีที่อยากให้ทุกคนในประเทศ ได้มีระบบสวัสดิการสังคมด้านสุขภาพที่ดีและยั่งยืน โดยทุกคนก็มีความสุขไปพร้อมกัน

ในขณะเดียวกันประชาชนทุกคนก็ต้องตระหนัก และรับรู้สถานการณ์จริง พร้อมกับวางแผนชีวิตของตนเองและครอบครัว เตรียมการสำหรับอนาคต และแสดงออกถึงความเป็นเจ้าข้าวเจ้าของระบบสุขภาพ ร่วมช่วยกันทำนุบำรุง และพัฒนาระบบสุขภาพตามกำลังของตน

"To get what we need, and to give what we can" เป็นสิ่งสำคัญในการพัฒนาระบบสวัสดิการสังคม ทั้งด้านสุขภาพ และด้านอื่นๆ ครับ

ผู้เขียน ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์