นพ.ธีระ วรธนารัตน์ : ‘ขนมชั้นโมเดล’ แนวโน้มสวัสดิการด้านสุขภาพจากรัฐ

จริงไม่จริงไม่รู้นะ ข่าวคราวหนาหูขึ้นเรื่อยๆ เรื่องการปฏิรูปสิทธิและสวัสดิการด้านการดูแลสุขภาพสำหรับประชาชนชาวสารขันธ์

"ขนมชั้นโมเดล" ได้รับการนำเสนอขึ้นมา โดยอ้างถึงความแตกต่างกันของสิทธิ และสวัสดิการของประชาชนในแต่ละกองทุนความแตกต่างของสิทธิและสวัสดิการที่ได้รับของแต่ละคนนั้นไม่น่าแปลกใจแต่อย่างใด เพราะแต่ละคนล้วนมีพื้นฐานแตกต่างกัน สังกัดต่างกัน งานที่ทำก็ต่างกัน และคุณสมบัติเฉพาะบุคคลที่ต่างกัน

ดังนั้นจึงเป็นไปไม่ได้เลย ที่จะทำให้ทุกคนมีสิทธิและสวัสดิการทุกสิ่งอย่างเหมือนกัน กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ ไม่สามารถทำให้เกิด"ความเท่ากัน (Equality)" ได้ ภายใต้ทรัพยากรที่มีจำกัด

แต่สามารถทำให้เกิดความเป็นธรรม หรือเรียกว่า Equity ได้ โดยพิจารณาจัดสรรทรัพยากรที่มีจำกัดนั้นแบ่งปันให้ในสัดส่วนที่เหมาะสมกับสถานการณ์ของแต่ละคน กล่าวคือ คนไหนวิกฤติหรือมีความจำเป็นมากก็ควรได้รับการช่วยเหลือที่มากกว่าคนที่ไม่วิกฤติหรือมีความจำเป็นน้อยกว่า ภายใต้สัจธรรมที่ต้องยอมรับว่าความจำกัดของทรัพยากรนั้น อาจช่วยเหลือดูแลได้ไม่หมดทุกเรื่อง

จากอดีตถึงปัจจุบัน ประชาชนชาวสารขันธ์นั้นเวลาเจ็บป่วยไม่สบายมักมีทางเลือกในการจัดการค่าใช้จ่ายอยู่ราว 5 ทางหลักได้แก่

1. คนที่เป็นข้าราชการ ก็มีสิทธิในการเบิกจ่ายจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ

2.คนที่เป็นลูกจ้าง ก็มีสิทธิในการรับการดูแลรักษาในระบบประกันสังคม

3.คนที่ไม่ได้อยู่ใน 2 สิทธิข้างต้น ก็มีสิทธิในการรับการดูแลรักษาจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือเรียกกันว่าบัตรทอง

4.คนที่จะมีสิทธิอะไรก็ตาม แต่พอมีอันจะกิน เลยทำประกันสุขภาพของเอกชน จะด้วยเหตุผลที่ต้องการเสริมสิทธิประโยชน์ หรือมาประกันความเสี่ยงหากบางรายการค่าใช้จ่ายจากการรักษานั้นไม่ครอบคลุมโดยทั้ง 3 สิทธิข้างต้น

และ 5.คนที่มีอันจะกินมากๆ หรือมีสิทธิใน 3 กองทุนข้างต้นแต่ไม่รู้รายละเอียดในการใช้สิทธิ เลยต้องควักกระเป๋าจ่ายเองเวลาไปรับการดูแลรักษา

กองทุนข้าราชการ ประกันสังคม และบัตรทอง ล้วนมีปรัชญาและเหตุผลในการจัดตั้งขึ้นมาแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง ทำให้กระบวนการ และรูปแบบชุดสิทธิประโยชน์ที่ได้รับการออกแบบมาให้กับกลุ่มเป้าหมายนั้นต่างกัน

ข้าราชการนั้นเป็นสวัสดิการ

ลูกจ้างนั้นมุ่งเน้นความมั่นคงปลอดภัย

ประชาชนทั่วไปนั้นได้รับการจัดสรรให้ในลักษณะของสิทธิโดยคำนึงถึงความเป็นธรรม/เท่าเทียม/ไม่เหลื่อมล้ำ

2 กองทุนแรกนั้นเปรียบเหมือนน้ำมันที่ถูกออกแบบมาสำหรับเครื่องยนต์เบนซินและดีเซล

กองทุนที่ 3 เปรียบเหมือนน้ำที่ใช้สำหรับใส่ที่ปัดน้ำฝนได้ในรถยนต์ทุกชนิด ใช้ยามที่เกิดสิ่งสกปรกมาบังกระจกหน้าจนทำให้มีปัญหาในการขับขี่

หลายปีที่่ผ่านมา บางฝ่ายออกมาให้ข่าวกระเทือนเลื่อนลั่นสังคม เขย่าทั้งเรื่องการรับไม่ได้กับความแตกต่างระหว่างกองทุน และมองว่าทุกคนต้องเท่ากัน โดยหยิบยกเรื่องราคาค่าใช้จ่ายต่อหัวต่อปีมาเป็นแม่น้ำทั้งห้า เพื่อหวังจะเขย่าให้น้ำกับน้ำมันหลากชนิดนั้นเข้าเป็นเนื้อเดียวกัน

บางฝ่ายพยายามเขย่าเรื่องความโปร่งใสในการบริหารจัดการน้ำ และหยิบยกเรื่องคุณภาพการดูแลรักษามาเปรียบเหมือนน้ำนั้นมีผลต่อสมรรถนะความเร็วในการขับขี่ของรถยนต์ ทั้งๆ ที่ไม่เกี่ยวกันเลย และไม่สามารถนำสมรรถนะความเร็วมาเปรียบเทียบได้

ทะเลาะกันไป ทะเลาะกันมา ยกเอาไม้เอาอาวุธมาตีหัวกันบ้าง หัวโนหัวแตกกันไปตามๆ กัน

การทะเลาะย่อมมีวันเลิกรา เมื่อฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งชนะ จะชนะโดยฝีมือ หรือชนะโดยกรรมการเอนเอียงตัดสินไปก็ไม่ทราบได้

จึงมาถึงจุดที่เรียกร้องให้เกิดการปฏิรูป ให้เกิดรูปแบบที่ยอมรับได้ในสังคม จะได้ไม่ต้องหวนมาทะเลาะกันโดยหยิบยกเรื่องพิลึกๆ มาถกกันอีกในอนาคต

สัจธรรมที่พบคือ ทรัพยากรมีจำกัด แต่ละกองทุนมีวัตถุประสงค์ที่ต่างกัน กลุ่มเป้าหมายต่างกันทั้งในเรื่องโครงสร้างประชากร กำลังการสร้างผลตอบแทนคืนให้แก่แผ่นดินในด้านลักษณะงาน จำนวนเงิน และอื่นๆ

"ขนมชั้นโมเดล" จึงถูกโยนมาในวง เพื่อให้พิจารณาถึงความเหมาะสมว่า จะเป็นคำตอบของระบบรัฐสวัสดิการในอนาคตได้หรือไม่

ลักษณะแนวคิดของขนมชั้นโมเดลคือ การจำแนกชุดสิทธิประโยชน์ออกเป็นส่วนๆ ได้แก่

1.สิทธิประโยชน์พื้นฐานด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันควบคุมโรค รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสภาพ ที่จำเป็น และคุ้มค่า เพื่อให้ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงได้ แต่ก็มีความท้าทายสูงมากในการที่จะมีใครสักคน หรือหน่วยงานใดจะหาญกล้ามาฟันธงว่าชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานนี้ควรมีและไม่มีอะไรบ้าง และจะปรับปรุงให้ทันต่อความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่เปลี่ยนอยู่ทุกวี่วันได้อย่างไร ท่ามกลางกระแสโหยหามาตรฐานสากล ไร้ข้อผิดพลาด (อันเป็นความคาดหวังที่เป็นไปไม่ได้ แต่ถูกปั่นกระแสจากสังคมทุนนิยมมาอย่างยาวนานจนเกินกว่าจะเปลี่ยนได้แล้วกระมัง)

2.บริการทางการแพทย์อื่นๆ ที่เป็นส่วนเสริม ที่กองทุนแต่ละกองทุนสามารถเลือกนำมาเสริมให้แก่กลุ่มเป้าหมายของตนได้ตามความเหมาะสม หรือสอดคล้องกับปรัชญาหรือวัตถุประสงค์ของกองทุน ไม่ว่าจะเป็นการตรวจพิเศษบางอย่างที่ใช้สำหรับคนที่ประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยนั้นๆ เช่น ตรวจหาระดับโลหะหนัก ฯลฯ

3.บริการอื่นๆ ที่เป็นส่วนเสริม ตามความต้องการของคน รวมถึงความสะดวกสบาย ฯลฯ อาทิ การขอใช้ห้องพิเศษ อุปกรณ์ทางการแพทย์หรือหยูกยาที่เกินกว่ากลุ่มที่กำหนดว่าจำเป็นและคุ้มค่า

หากพินิจพิจารณาดีๆ จะเรียกว่าขนมชั้นก็คงได้ แต่ส่วนตัวแล้วมองเป็น "เค้กพร้อมท็อปปิ้ง" พร้อมสิ่งตกแต่งให้เลือกสรร

การจัดการออกแบบในลักษณะนี้ อาจช่วยในการบริหารจัดการในภาพรวมได้ดีระดับหนึ่ง เพราะเป็นทางเลือกมาตรฐาน ที่กองทุนแต่ละกองทุนทั้งโดยรัฐ และเอกชน สามารถใช้ได้ตามอัธยาศัย เพราะคนวางแผนคงไม่อยากเปลืองตัวโดนโจมตีจากทุกกองทุนว่ามายุ่มย่ามเกินงามในถิ่นของแต่ละฝ่าย

เรื่องเอางบ 3 กองทุนมารวมกันให้เป็นหนึ่งเดียวนั้นลืมไปได้เลย เพราะไม่มีทางเป็นไปได้ ทั้งในเรื่องความขัดแย้งเชิงปรัชญา และแรงกระเทือนต่อสมดุลอำนาจการบริหารจัดการที่เคยมีมาแต่เก่าก่อน ยังไม่รวมถึงความยุ่งยากในการรื้อระบบกลไกการบริหารจัดการที่มีมานานนม

หลังจากเข้าใจสิ่งต่างๆ ที่เล่ามาแล้วนั้น อยากจะชวนให้ช่วยกันติดตามว่าที่เล่ามานั้นจะเป็นจริงไหม และจะมีรายละเอียดสำคัญอื่นๆ เพิ่มเติมมาพร้อมวัตถุประสงค์แอบแฝงหรือไม่

ไม่ว่าจะเป็นการเปิดให้ภาคส่วนเอกชนเข้ามามีบทบาทมากขึ้น โดยจะมีทั้งด้านสถานพยาบาล และที่ควรจับตาแบบ catch all eyes on you คือ กลุ่มธุรกิจประกันเอกชน

เราเรียนรู้อย่างลึกซึ้งมาแล้วว่า เค้กประกันอุบัติเหตุจราจรบนท้องถนนนั้นเป็นอย่างไร

และอยากให้เรื่องสุขภาพเป็นแบบนั้นไหม ควรไตร่ตรองให้ดี และออกเสียงให้คนหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้รับรู้ด้วยว่าเราต้องการจริงไหม?

ส่วนตัวอีกแล้ว อยากบอกว่าระบบสุขภาพนั้นเป็นเรื่องของชีวิตคนล้วนๆ ไม่ใช่การซ่อมรถ การหาอู่และช่างมาซ่อมรถให้หายจากการบุบบี้นั้นทำได้ง่าย หลายคนอาจบอกว่าคนเจ็บป่วย ก็เหมือนรถเสีย หาโรงพยาบาลหาหมอมารักษาให้หายก็ง่ายนิดเดียว หากคิดแบบที่ว่ามาก็ขอบอกว่าคิดตื้นเกินไป

คนคิดแบบนั้นจะรู้สึกอย่างถ่องแท้ก็ต่อเมื่อวิกฤติ บาดเจ็บสาหัส เจ็บป่วยหนัก จะโดนกับตนเองหรือคนใกล้ชิดก็ตาม ยามนั้นเสียงร้องหาหมอหาทีมแพทย์พยาบาลเก่งอย่างเดียวไม่พอ แต่ยังโหยหาความเอาใจใส่ เมตตากรุณา และห่วงหาอาทรจะตามมาอย่างเห็นได้ชัด

ตอนนี้สังคมเรา มีคนไม่น้อยมองระบบสุขภาพเป็นงานบริการ และพยายามจัดการแบบโรงงาน ทำเป็นธุรกิจอุตสาหกรรม โดยความใส่ใจต่อเรื่องจิตวิญญาณหดหายไปอย่างรวดเร็ว ชอบกระแสดราม่า มีปัญหาก็ด่าหรือทำร้าย ไม่รักและดูแลบุคลากรทางการแพทย์ในระบบสุขภาพอย่างเพียงพอ สถานการณ์เช่นนี้ไม่สู้ดี และต้องการแนวทางแก้ไขอย่างเร่งด่วน ดีไม่ดีจะเร่งด่วนกว่าการมาปฏิรูประบบสิทธิประโยชน์ และกลไกการเงินการคลังอย่างที่กำลังเร่งทำกันด้วยซ้ำ

สิบกว่าปีก่อน อเมริกาเคยคาดประมาณว่า คนเกษียณนั้นแม้จะมีประกันอยู่ก็ตาม แต่หากไม่อยากให้คนข้างหลังต้องรับภาระค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลตนเองเวลาเจ็บป่วยหนัก ก็ควรมีเงินสำรองไว้อย่างน้อย 8 ล้านบาทในสมัยนั้น นั่นเป็นปรากฏการณ์ที่ประเทศใดๆ ก็ล้วนไม่ปรารถนาให้เกิดขึ้นกับประเทศตน

การพัฒนาระบบใดๆ ในสังคม ยิ่งเกี่ยวข้องกับปัจจัยพื้นฐานที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิตของสาธารณชน ต้องคิดให้จงหนัก และเน้นการพัฒนาโดยใช้ "ความรัก" มากกว่าการใช้ "ความกลัว"

หากเราติดตามในช่วงเวลาหลายปีที่ผ่านมา เรากำลังปฏิรูป และวางแผนพัฒนาโดยใช้ความรัก หรือความกลัว หรือทั้ง 2 อย่าง และอย่างใดมากกว่ากัน

ถามใจเธอดู...

ด้วยรักต่อทุกคน

หมอธีระ 14 ก.ย. 2560

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์

ผู้เขียน : ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย