นพ.ธีระ วรธนารัตน์ : หลักประกันสุขภาพไทย...พวงมาลัยขวาหรือซ้าย?

กว่าทศวรรษที่ไทยพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพดูแลคนกว่า 48 ล้านคน หากไปแอบดูประวัติศาสตร์ที่ผ่านมา จะเห็นเค้าลางของการนำแนวคิดจากค่ายสหราชอาณาจักรมาใช้หลายต่อหลายส่วน ไม่ว่าจะเป็นการแยกผู้กุมเงินกับผู้จัดระบบการดูแลรักษา การจัดตั้งหน่วยงานวิเคราะห์ความคุ้มค่ามาชี้นำแนวทางการรักษา รวมถึงพื้นเพการศึกษาของผู้ที่เกี่ยวข้องและความสัมพันธ์กับผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศฝั่งนั้น

โมเดลไทยสร้างความตื่นเต้นให้ประเทศอื่นทั่วโลก ว่าทำในสิ่งที่ดูเหมือนจะเป็นไปไม่ได้ให้เป็นไปได้ องค์กรระดับนานาชาติพยายามศึกษาบทเรียนของไทย เพื่อหวังจะนำไปปฏิบัติในที่อื่นๆ อันจะนำมาสู่การพัฒนาประเทศอย่างมั่นคงและยั่งยืน

แต่ในขณะเดียวกัน ในไทยเองกลับมีข้อพิพาทกันอย่างกว้างขวางว่าโมเดลที่ดำเนินการอยู่นั้นสร้างภาระให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ในระบบ จนเป็นเหตุให้เกิดปัญหาคุณภาพชีวิต ความเดือดร้อนใจจากการฟ้องร้อง รู้สึกถูกจำกัดสิทธิเสรีภาพในการตัดสินใจดูแลรักษา จนเกิดปัญหาการลาออกของบุคลากร และผลกระทบต่อสถานะการเงินของโรงพยาบาลต่างๆ ตลอดจนความกังวลของรัฐบาลต่อภาระด้านการเงินการคลังด้านสุขภาพที่ต้องแบกรับสูงขึ้นทุกปี

นำมาสู่การชิงไหวชิงพริบ เล่นข่าว ช่วงชิงโอกาสกัน เพื่อกุมธงชี้นำการปฏิรูปกฎหมายหลักประกันสุขภาพ ตั้งแต่การวางตัววางตำแหน่งในกรรมการชุดต่างๆ เพื่อรื้อกฎหมาย ชงประเด็นปฏิรูป และวางแผนการทำประชาพิจารณ์แบบจำกัดเวลา ตามโรดแม้ป

แปลกแต่จริง...ที่ตอนแรกดูเหมือนไทยจะก้าวล้ำนำหน้าประเทศอื่นๆ ในการสร้างระบบที่ช่วยให้คนในประเทศสามารถได้รับการดูแลรักษาได้ ไม่ว่าจะยากดีมีจนเพียงใด โดยประเทศอื่นๆ หลายประเทศ หากเจ็บป่วยแต่ไม่มีสิทธิประกันสุขภาพใดๆ ก็ต้องเลือกยอมทนแบบไม่ตายก่อนก็หายเอง หรือจะยอมล้มละลายจากหนี้สินที่เกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล

แต่ตอนนี้ กระบวนการเข็นการปฏิรูปแบบเร่งด่วนนี้ดูเหมือนจะเป็นรถไฟหัวกระสุนที่ไม่มีระบบเบรค เข้าเกียร์ Max จนมดแดงมดดำมดเอ๊กซ์มาดึงมารั้งมาฉุดก็ไม่มีวี่แววว่าจะลดความเร็วลงได้ ระหว่างรถไฟแล่น ก็มีข่าวออกสู่สาธารณะอยู่เป็นระยะๆ หากติดตามเก็บข้อมูลแล้วลองเอาจิ๊กซอว์เหล่านั้นมาปะติดปะต่อกัน อาจเห็นเค้าลางอะไรบางอย่างในอนาคต

ลองมาเดาดูกันไหม? เชื่อก็ได้ไม่เชื่อก็ได้ แต่อย่างน้อยจะได้ฉุกคิด เตรียมตัวรับมือ หรือวางแผนชีวิตกันครับ...

1. "ระบบลงทะเบียนคนจนเพื่อรับสวัสดิการรัฐ" อาจมีนัยยะว่า คงจะไม่ใช่ทุกคนที่จะมีสิทธิในการรับสวัสดิการและความช่วยเหลือจากรัฐ เพราะทรัพยากรจำกัด ใครรายได้สูงกว่าเกณฑ์ต้องดูแลตนเองได้ แต่ใครรายได้น้อยกว่าที่กำหนด ก็ต้องลงทะเบียน จึงจะมีสิทธิ ถ้าไม่ลงทะเบียนจะด้วยความไม่อยากถูกตีตรา ไม่อยากถูกคนมาเยี่ยมเยียนตรวจสอบ หรือเจอวิกฤติการเงินกระทันหันทำให้จนอย่างปัจจุบันทันด่วน ก็ไม่มีสิทธิ

2. วาทกรรมฉันจะลด "Sick Care" และเน้นเรื่อง "Health Care" เพราะเชื่อว่าจะลดภาระของประเทศได้ โดยจะไปเน้นระบบบริการสุขภาพระดับพื้นฐาน/ปฐมภูมิ ไม่น่าเชื่อว่าเหมือนกับบทความวิชาการที่ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine หลายปีก่อนเด๊ะๆ เลยทีเดียว ทั้งเชิงแนวคิดและกระบวนการพัฒนาระบบที่วางแผนทำกันอยู่

3. การโยนหินถามทางผ่านเวทีประชาพิจารณ์เกี่ยวกับการร่วมจ่าย และกลุ่มที่รับผิดชอบการแก้กฎหมายออกข่าวทางสื่อ ชี้ให้เห็นว่า ยังคงเรื่องแนวคิดการร่วมจ่ายไว้เพื่อเป็นทางเลือกในอนาคต แถมมีข่าวลือ จริงไม่จริงก็ไม่ทราบได้ กล่าวถึงโมเดลร่วมจ่ายแบบต่างๆ สำหรับประชาชนที่ไม่จนตามที่กำหนด เช่น การจ่ายเป็นจำนวนเงินต่อครั้งบริการ การจ่ายตามสัดส่วนค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล หรือแม้แต่การจัดให้ซื้อประกันสุขภาพแพลนต่างๆ ที่รัฐหรือเอกชนจะจัดสรรมาให้เลือก...

ฟังไปฟังมาเราจะเริ่มเห็นว่าคล้ายบางประเทศที่ประชาชนต้องรับผิดชอบจ่ายก่อนจนถึงเพดานที่กำหนด จากนั้นรัฐหรือผู้ประกันจึงจะจ่ายให้ (deductibles) หรืออาจกลายเป็นสถานการณ์ปวดหัวแบบแพ็คเกจมือถือที่มีเป็นสิบๆ แบบให้เลือกแต่เลือกไม่ถูก ว่าแบบใดจะคุ้มค่าต่อตนเองมากที่สุด

4. คนไทยเริ่มมึนงงกับเรื่องรายละเอียดของสิทธิระบบต่างๆ ที่นับวันยิ่งมากระบบ มากสาระ ถาโถมด้วยเรื่องไอ้นี่เบิกได้ ไอ้นี่เบิกไม่ได้ ไอ้โน่นอยู่ในความครอบคลุม ไอ้นั่นเคยคลุมแต่เปลี่ยนไปแล้ว ตามด้วยสาระจากตัวแทนประกันเอกชนมากมายที่มีให้เลือกไม่หวาดไม่ไหว สุดท้ายจนปัญญาไม่รู้ว่าจะวางแผนชีวิตตนเองและครอบครัวอย่างไรดี?

อันที่ 3 กับ 4 เนี่ย คือปัญหาที่เจอมากและรุนแรงมากในอเมริกา เรียกว่า"ปัญหาความไม่รู้เท่าทันด้านสุขภาพ" หรือ Health Illiteracy...ที่บ้านเรากำลังตามเค้ามาอย่างรวดเร็ว และเรื่องนี้แหละที่จะส่งผลต่อปัญหาอื่นตามมา ทั้งเรื่องความตาย ความพิการ และหนี้สินจากการเจ็บป่วยโดย "จำใจและไม่จำเป็น" อันเป็นผลจากการออกแบบระบบในลักษณะที่กล่าวมา

เอาล่ะ...ตอนนี้ดูแล้วคงฉุดไม่ได้ รั้งไม่อยู่ เพราะเห็นต่างกันมากทั้ง 2 ฝ่าย ชวนให้เกี่ยวก้อยกันแล้วก็ไม่มีใครเอาด้วย สิ่งที่จะบอกต่อไปนี้คือ ปรากฏการณ์ 3 อย่างที่อเมริกาเจอมาในช่วงที่เข็น Affordable Care Act ที่มีลักษณะที่กล่าวไปข้างต้น และเรากำลังเดินตามเค้า จึงมีโอกาสที่จะเจอแบบเค้า ดังนั้นควรเตรียมรับมือให้ดี เพื่อไม่ให้คนไทยเราต้องสูญเสียไปโดยไม่จำเป็น

1. ปัญหาในการพิสูจน์สิทธิของประชาชนตามข้อกำหนดที่ตั้งขึ้น เพราะในทางปฏิบัติจริงข้อกำหนดเหล่านั้นจะมีผลต่อคนทั่วประเทศ จะมีความเข้าใจอันหลากหลาย และต้องการการชี้แจงแถลงไขจนกระจ่าง คนทำงานในระบบต้องเตรียมรับมือ และคนใช้สิทธิก็ต้องได้รับการเตรียมเช่นกัน

2. ปัญหาความสับสนของประชาชนในการวางแผนชีวิตอนาคตเพื่อรับมือยามเจ็บป่วย ทั้งกลุ่มที่มีสิทธิใดสิทธิหนึ่งอยู่ และกลุ่มที่ไม่มีสังกัด หรือทั้งจนทั้งรวย แม้จะมีแนวทางปฏิบัติกำหนดไว้ ก็ยากนักที่คนจะตามทัน เข้าใจรายละเอียด หรือคาดประมาณล่วงหน้าถึงสิ่งที่ตนเองและครอบครัวควรจะมีหรือจะต้องเตรียมไว้

นอกจากนี้ทางเลือกอื่นที่มี ไม่ว่าจะเป็นแพ็คเกจประกันจากรัฐหรือเอกชนหลากหลายรูปแบบ ก็จะยากที่จะเข้าใจ หรือถึงเข้าใจแต่ยากที่ปุถุชนคนธรรมดาจะมีปัญญาวิเคราะห์เปรียบเทียบว่าอันใดเหมาะสมหรือคุ้มค่าที่สุด จึงสุ่มเสี่ยงมากที่จะเลือกทางเลือกที่ผิดมากกว่าที่ถูก

งานวิจัยทางเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมในอเมริกา เคยพิสูจน์เกี่ยวกับจำนวนทางเลือกของแผนประกันสุขภาพไว้ พบว่า หากทางเลือกที่มีนั้นมีมากเกิน 5-7 ทางขึ้นไป คนส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 80 จะไม่มีความสามารถวิเคราะห์แยกแยะได้ และสุดท้ายแล้วจะตัดสินใจเลือกทางที่ไม่ใช่ทางที่คุ้มค่าหรือดีที่สุดสำหรับตนเอง

เราจึงไม่แปลกใจใช่ไหมที่เราเองอาจตอบไม่ได้ว่าแพ็คมือถือที่เราใช้นั้นมันคุ้มค่าที่สุดจริงหรือไม่?

3. ปรากฏการณ์สุดท้ายคือผลพวงจากการที่ไปเน้นปรับระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศโดยมุ่งไปจัดการเรื่อง "เงิน" และ "วิธีการ" โดยเพิกเฉยหรือไม่ใส่ใจพัฒนาโรงพยาบาล รูปแบบบริการ เครื่องมือเครื่องไม้ และ "คนทำงาน" อย่างเพียงพอ ก็จะทำให้เห็นความหลากหลายของระดับคุณภาพการดูแลรักษา โดยระบบโฆษณาตราประกันคุณภาพไม่ว่าจะ "ฮา" ในประเทศหรือ "เจไซ" ของต่างประเทศจะแทบไม่มีประโยชน์ หรือเป็นคุณค่าที่ประชาชนจับต้องไม่ค่อยได้

เวลาเจ็บป่วยก็ยังเชื่อหรือยึดติดกับชื่อเสียง รพ.เดิมหรือหมอที่ดูแลที่บอกต่อกัน ทำให้หนทางในการเข้าไปรับการดูแลรักษาก็ยังมืดมน ใครมีสายตรงก็เข้าไปได้ ใครไม่มีก็รอ...ร้อ...รอ ต่อไป

ในขณะเดียวกันก็มีแนวโน้มที่ระบบบริการตามสิทธิที่บังคับตามพื้นที่ภูมิลำเนา ก็จะเผชิญกับวิกฤติความเชื่อมั่นในการดูแลรักษา เพราะชื่อชั้นไม่เท่าที่ดังๆ การเรียกร้องเพื่อขอส่งต่อจะมากขึ้น ควบคู่กับอัตราการร้องเรียนในรูปแบบต่างๆ ก็อาจเพิ่มเป็นเงาตามตัวในกลุ่มที่มองการร่วมจ่ายเป็นการซื้อขายสินค้า

หากระบบหลักประกันถูกออกแบบไม่ยืดหยุ่นเพียงพอ จนไม่ตอบสนองความโหยหาต้องการของประชาชน ปัญหามาท้าทายให้ขบคิดดังที่กล่าวมาแน่ๆ ไม่ช้าก็เร็ว

เมืองไทยเราใช้พวงมาลัยข้างขวามานาน...

ตอนนี้แนวโน้มสูงที่กำลังฝันอยากจะลองไปใช้พวงมาลัยข้างซ้าย...

ถ้าคิดอยากขับรถพวงมาลัยซ้าย อย่าลืมเตรียมเรื่องโครงสร้างพื้นฐาน ถนนหนทาง เลน สัญญาณไฟให้ดี

เหนืออื่นใดคือ การเตรียม "คนของเรา" ทั้งคนทำงาน และประชาชน ให้พร้อมรับมือกับสถานการณ์ที่เค้าและครอบครัวอาจต้องเผชิญ...

เคยมีคนวิจัยในอเมริกาเมื่อสัก 10 ปีก่อน บอกไว้ว่าถ้าเกษียณแล้วไม่อยากเป็นภาระครอบครัวตอนเจ็บป่วย ต้องเตรียมเงินไว้อย่างน้อย 8 ล้านบาท...เมืองไทยยังไม่มีใครกล้าวิจัย

แต่วันก่อนอ่านบทความของคุณก้อย กูรูการเงินที่เป็นไอด้อลด้านการสื่อสารสังคมของผม จำได้คร่าวๆ ว่ามีคนประมาณว่าหากคนไทยอยากเกษียณแล้วมีเงินใช้สบายๆ สัก 2-3 หมื่นต่อเดือน ต้องทำงานและมีเงินเก็บ ณ ตอนเกษียณอย่างน้อย 6-8 ล้านบาท...แม้ไม่ได้เกี่ยวกับการมีเงินเพื่อรักษาตัวยามเจ็บป่วยตอนแก่ แต่ดูแล้วหลายคนคงคิดหนัก...

อ่านข้อมูลแล้วอยากให้ลองนำไปช่วยคิดกันดูครับว่าเราควรร่วมกันพัฒนาหลักประกันสุขภาพของเราไปทิศทางใดดี?

คิดได้แล้ว ก็ช่วยกันคนละไม้คนละมือตามสมควร...

ว่าแต่ว่า...เราเคยสงสัยไหมว่า เหตุใดจึงไม่ออกแบบรถโดยเอาพวงมาลัยไว้ตรงกลาง?

เอกสารอ่านเล่นหากมีเวลา:

Marvasti FF and Stafford RS. From “Sick Care” to Health Care: Reengineering Prevention into the U.S. System. NEJM 2012;367(10):889-891.

ผู้เขียน : ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย