นพ.ธีระ วรธนารัตน์ : หลักประกันสุขภาพ...คนดีมาจับมือกันเถิดครับ

สารภาพตรงๆ ว่าช่วงนี้พลังชีวิตของผมถดถอยลงไปมาก เพราะไม่สบายใจที่มองซ้ายมองขวามีแต่เรื่องขัดแย้งทะเลาะกันในหมู่ชนชาวสุขภาพ ตั้งแต่บุคลากรในโรงเรียนแพทย์ รพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป รพ.ชุมชน ตลอดจนในหมู่ประชาชน

ประเทศไทยนั้นอยู่ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา มีเงินและทรัพยากรจำกัด เดิมการดูแลรักษาพยาบาลมีระบบดูแลคนยากจนอนาถา เวลาป่วยแล้วมารักษา หากไม่มีเงินจ่ายจริงๆ รพ.ก็ยกเว้นค่ารักษาให้

ต่อมาก็มีการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อหวังจะทำให้ทุกคนบนแผ่นดินไทย ได้รับการดูแลรักษายามเจ็บป่วย ไม่ว่าจะยากดีมีจน ล้วนมีสิทธิที่จะได้รับสวัสดิการนี้จากรัฐ โดยขายไอเดียว่าเม็ดเงินของรัฐควรนำมาทำเรื่องนี้เป็นการลงทุนเพื่อหวังให้คนมีสุขภาพดีขึ้นแล้วกลับมาทำงานตอบแทนคืนประเทศชาติ และหาทางทำให้เกิดระบบการใช้เงินให้คุ้มค่าที่สุดผ่านแนวคิดแยกหน่วยงานถือเงินออกจากหน่วยงานที่ให้บริการดูแลรักษา

พอพัฒนาระบบไปเรื่อยๆ ก็มีการสร้างกลไกต่างๆ มากมายเพื่อบริหารเงินที่จำกัดให้ตอบสนองต่อปัญหาประชาชนมากที่สุด ไม่ว่าจะเป็นกลไกต่อรองราคายาระดับชาติ กลไกกำหนดมาตรฐานการดูแลรักษาและการเบิกจ่าย กลไกสนับสนุนยารักษาโรคที่หายาก ค่าใช้จ่ายแพง โดยใช้ข้อมูลประเมินประสิทธิภาพของทางเลือกการรักษาโรคต่างๆ

แม้จะเกิดประโยชน์ชัดเจนในเรื่องการช่วยลดภาวะล้มละลายระดับครัวเรือนจากค่ารักษาพยาบาล และช่วยให้คนยากจนซึ่งเป็นคนส่วนใหญ่ของประเทศได้เข้าถึงการดูแลรักษาพยาบาลยามเจ็บป่วย จนนานาชาติยกย่องและนำประเทศไทยไปเป็นกรณีตัวอย่างสำหรับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

แต่ต้องยอมรับว่า เกิดสิ่งที่เป็นผลกระทบจากการดำเนินการระบบดังกล่าวมากมายเช่นกัน

ทั้งนี้โครงสร้างระบบสาธารณสุขเดิมของเรานั้นมีความซับซ้อน สถานพยาบาลภาครัฐทุกระดับเป็นผู้ดูแลคนเกือบทั้งประเทศ ทั้งข้าราชการ ประกันสังคม และประชาชนทั่วไป ในขณะที่ภาคเอกชนดูแลคนมีอันจะกิน ทั้งที่มีประกันและไม่มีประกัน ซึ่งเป็นสัดส่วนน้อย ภาครัฐต้องดูแลทั้งคนเงินของและวิธีการทำงานของตนอย่างเบ็ดเสร็จ จำเป็นต้องใช้ศิลปะอย่างสูงในการดูแลให้ระบบดำเนินการไปได้

แต่พอระบบหลักประกันฯ เข้ามาแยกงบออกไปจากกันอย่างชัดเจนย่อมเกิดผลกระทบต่อสถานภาพของ รพ.อย่างเลี่ยงไม่ได้ ยิ่งการให้เงินตามหัวประชากรในพื้นที่ ร่วมกับการเอาระบบเฉลี่ยความเสี่ยง และการควบคุมราคาการรักษาทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในเข้ามาใช้พร้อมๆ กัน จึงทำให้เกิดปรากฏการณ์พร้อมกันหลายเรื่อง ได้แก่ ภาวะขาดทุนของ รพ.จนวิกฤติ ภาระงานเอกสารและการคีย์ข้อมูล และความอึดอัดของผู้ดูแลรักษาประชาชนอย่างคุณหมอคุณพยาบาลที่โดนจำกัดทางเลือกในการรักษา หรือถูกกำหนดให้ต้องทำตามกระบวนการขออนุมัติการรักษาเป็นขั้นๆ ในกรณีที่ทำตามที่กำหนดในแนวทางหลักไม่ได้

ยิ่งไปกว่านั้นหลายต่อหลายที่ประสบปัญหาที่ให้การดูแลรักษาไปก่อนแล้วเบิกคืนได้ไม่ครบ สร้างภาระหนี้สินถาโถมมาที่ รพ.อีกทีหนึ่ง จะเห็นได้ว่ามีทั้งคุณ มีทั้งโทษ และโทษที่เกิดขึ้นนั้นดันไปเกิดแก่ รพ.และผู้ปฏิบัติหน้างาน ฝืนธรรมชาติการตัดสินใจหน้างาน และเป็นภาระทั้งเรื่องกาย ใจ และการเงิน ท่ามกลางกระแสสังคมที่ประชาชนปรารถนาคุณภาพการรักษาแบบร้อยเปอร์เซ็นต์ ฟ้องร้องที่เพิ่มขึ้น และสังคมสูงอายุที่ร่างกายคนโดยรวมจะเสื่อมถอยตามอายุที่เพิ่มขึ้น แต่ประเทศดันต้องพัฒนาระบบสุขภาพตามมาตรฐานตะวันตก และพัฒนาเศรษฐกิจตามหลักทุนนิยมเสรีที่นำเอาหลักขายชีวิตแบบสุขสบายมาพร้อมโรคเรื้อรังจากพฤติกรรมคลั่งความสุขสบาย

ปัญหาหนักหน่วงที่เกิดขึ้น ทำให้มีคนจำนวนไม่น้อย โดยเฉพาะผู้ที่ปฏิบัติหน้างาน และนักวิชาการ นำเสนอแนวคิดที่จะต้องปรับเปลี่ยนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเดิม ทั้งเรื่องคนเงินของและวิธีการบริหาร จนนำมาสู่ร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่อยากให้แก้ใหญ่ 14 เรื่อง และรีบจัดเวทีประชาพิจารณ์แบบรวบรัดในเวลาสั้นเพียง 1 เดือน

ทั้งๆ ที่เรื่องนี้จะส่งผลกระทบกับคนทั่วประเทศ จึงทำให้เกิดการคัดค้านต่อต้านมากมายในปัจจุบัน

ผมกล้าบอก ยืนยัน นั่งยัน และนอนยันว่า ทั้ง 2 ฝ่ายข้างต้นล้วนยืนบนพื้นฐานจิตใจที่ดี ปรารถนาดีต่อประชาชนและประเทศชาติ แต่ทุกคนก็ต่างฝ่ายต่างเริ่มงงว่าทำไมจึงเกิดความขัดแย้งรุนแรงมาเป็นระยะเวลายาวนาน ไม่เห็นวี่แววว่าจะสิ้นสุดเมื่อไร และจะสิ้นสุดอย่างไร เพราะหากคราวนี้รีบแก้รีบผลักให้เกิดการปฏิรูปไปอีกแบบตามที่กำลังทำ ก็ดูเหมือนจะเห็นปัญหาที่ยังไม่จบสิ้นเพราะอีกฝ่ายไม่เห็นด้วย

แล้วจะทำอย่างไรดี? ผมคงชวนให้คิดกัน...

โรคภัยไข้เจ็บที่เกิดกับประชาชนในปัจจุบัน ส่วนใหญ่มาจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จากพฤติกรรมของคน ไม่ว่าจะเป็นการกินอาหาร/เหล้า/บุหรี่/ยาเสพติด การใช้สินค้าหรือบริการและคมนาคมที่เสี่ยง/ไม่ปลอดภัย การอยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม ฯลฯ และพวกโรคเหล่านี้แหละที่ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศสูงและเป็นไปในระยะยาว

ใครควรเป็นคนรับผิดชอบต่อโรคอันเกิดจากพฤติกรรมเหล่านั้น? คนประพฤติ หรือใครอื่น?

จะตอบคำถามนี้ได้ ต้องท้าวความให้ฟังว่า มีการศึกษาด้านพฤติกรรมศาสตร์พบชัดเจนว่า มนุษย์เรานั้นทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันโดยใช้การตัดสินใจเชิงเหตุผลเพียงร้อยละ 20 ของจำนวนกิจกรรมทั้งหมด แต่ส่วนใหญ่จะตัดสินใจประพฤติไปในแบบตามอารมณ์และความคุ้นชิน ไม่ว่าจะเป็นการเลือกประพฤติตามสิ่งแวดล้อมที่เหนี่ยวนำจูงใจให้ซื้อให้ใช้ โฆษณาประชาสัมพันธ์ หรือเลียนแบบตามอย่างคนใกล้ชิด ดารา ฯลฯ

นั่นแปลได้ว่า การประพฤติปฏิบัติของประชาชนส่วนใหญ่จะมีแนวโน้มไปตามสภาพแวดล้อมในสังคมนั่นเอง และสภาพแวดล้อมในสังคมนั้นได้รับอิทธิพลอย่างสูงจากนโยบายสาธารณะจากรัฐบาล เช่น นโยบายด้านเศรษฐกิจ สังคม ฯลฯ

ตัวอย่างที่เห็นกันทุกเมื่อเชื่อวัน เช่น เดี๋ยวนี้เหลียวซ้ายแลขวาเจอแต่ฟาสต์ฟู้ดส์ อาหารเครื่องดื่มแคลอรี่สูง เบเกอรี่ ชาเขียวหวานๆ พร้อมโฆษณาชิงโชคจนคนติดกัน เฮโลกันซื้อเพื่อชิงโชค หรือแม้แต่หวยที่ออกทุกต้นเดือนและกลางเดือนก็ตาม

การมีนโยบายเอื้อให้เกิดการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม จนเกิดสภาพแวดล้อมเหล่านั้นย่อมส่งผลทำให้ประชาชนคุ้นชิน ถูกเหนี่ยวนำ หรือถูกจำกัดทางเลือก ทำให้ประพฤติปฏิบัติตัวจนเกิดปัญหาสุขภาพตามมาเช่นกัน โดยรัฐมองว่าการพัฒนาตามนโยบายต่างๆ จนเศรษฐกิจเติบโต จะเป็นเม็ดเงินเข้าสู่ระบบการเงินการคลังของรัฐตามมา แต่หารู้ไม่ว่าส่งผลลบต่อประเทศในรูปแบบการเจ็บป่วยและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนในระยะยาว ซึ่งเราเรียกว่า "negative externalities"

ดังนั้นผมจึงชี้ให้เห็นว่า "เป็นความรับผิดชอบของรัฐที่ควรจะต้องดูแลสุขภาพของประชาชน"

คำถามต่อมาคือ เงินในระบบมีจำกัด จะทำอย่างไร? ฟรีหมดไม่ไหว ร่วมจ่ายได้ไหม? แม้ได้เงินจากการร่วมจ่ายน้อยนิด แต่ถือว่าเป็นกลวิธีให้ทุกคนฉุกคิดก่อนมารับการดูแลรักษา และเผื่อจะดูแลสุขภาพตนเองดีขึ้น?

ความเห็นส่วนตัวนะ ผมไม่คิดว่าคนยากจนจะมีกำลังร่วมจ่ายได้มากนัก ไม่ว่าจะเป็นต่อครั้ง เหมาจ่ายต่อเดือนต่อปี หรือเป็นสัดส่วนของค่ารักษาทั้งหมด ประกอบกับที่บอกไปแล้วว่าพฤติกรรมส่วนใหญ่ที่ประพฤติปฏิบัติมาจากการเหนี่ยวนำโดยสภาพแวดล้อมและอารมณ์มากกว่าจากการใช้เหตุผล จึงทำให้มีโอกาสเกิดประโยชน์น้อยมาก ยกเว้นแต่จะกลับไปตีตราว่าใครรายได้น้อยก็สงเคราะห์ไป ถ้าไม่ได้รับการตีตราในระบบรัฐ ก็ต้องร่วมจ่ายตามกฎเกณฑ์ที่ระบุกัน

แต่ได้โปรดเถอะ หากรัฐเลือกทางนี้ อาจเกิดปัญหามากมายตามมา เพราะสังคมปัจจุบัน ทั้งในประเทศและในระดับสากลล้วนต้องการลดการตีตรา และส่งเสริมระบบที่เน้นสร้างความเป็นธรรม

ดังนั้นจึงไม่ควรคิดและไม่ควรทำแนวตีตราเป็นอันขาด

เงินไม่พอ จะเอาจากไหนมาล่ะทีนี้...

ผมคงมีความรู้ไม่มากนักที่จะตอบได้อย่างทะลุปรุโปร่ง แต่แนวคิดคือ การเจ็บป่วยของคนเรานั้น ต้องการระบบการดูแลทั้งส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค ดูแลรักษา และฟื้นฟูสภาพ โดยการจะดูคนแต่ละคนอย่างครบถ้วนสมบูรณ์ได้นั้นต้องการทั้งการบริการดูแลทางสุขภาพ และบริการทางสังคมไปพร้อมกันให้ครอบคลุมวิถีชีวิตคน 7 ด้านคือ การกิน การใช้ กาอยู่อาศัย การนอนหลับพักผ่อนหย่อนใจ การสื่อสาร การทำงาน และการเรียนรู้ ทั้งใน รพ.และในชุมชนที่เค้ากลับไปพักฟื้นจนหายดีและประกอบสัมมาอาชีวะต่อไปได้อย่างถูกต้องเหมาะสม เงินที่ใช้ดูแลสุขภาพนั้น

รัฐจึงควรบูรณาการงบจากทั้งหน่วยงานด้านสุขภาพเดิม ร่วมกับหน่วยงานด้านบริการทางสังคมต่างๆ โดยจะมีวิธีบริหารจัดการได้หลายแนวทาง ทั้งแบบการดูแลตามช่วงชีวิต หรือแบบเบ็ดเสร็จตามลักษณะวิถีชีวิต 7 ด้าน

นอกจากนี้ รัฐควรตั้งกองทุนสนับสนุนบริการสาธารณสุข โดยเรียกเก็บภาษีเพิ่มหรือตัดเปอร์เซ็นต์บางส่วนจากภาษีที่เรียกเก็บเดิมจากกลุ่มธุรกิจอุตสาหกรรมที่ประกอบการในเรื่องที่ส่งผลลบต่อสุขภาพประชาชน ซึ่งจะได้ผลทั้ง 2 ทางคือ ได้แหล่งงบประมาณมาเพิ่ม และช่วยปรับสภาพแวดล้อมในสังคมที่ส่งผลต่อพฤติกรรมในชีวิตประจำวันของประชาชนในระยะยาว

ไม่เพียงเท่านั้น การส่งเสริมให้เกิดความสนใจของประชาชน และกลุ่มธุรกิจประกันสุขภาพ ที่สร้างโปรแกรมประกันสุขภาพจำเพาะสนับสนุนให้มีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี โดยใช้ผลตรวจสุขภาพประจำปี หรือค่าน้ำหนัก/ส่วนสูง/ดัชนีมวลกาย ค่าความดันโลหิต หรือการร่วมกิจกรรมสุขภาพแต่ละปีในการพิจารณาค่าเบี้ยประกันสุขภาพ เป็นต้น ก็จะทำให้เกิดผลควบหลายทางทั้งเรื่องการดูแลตนเองของประชาชน การร่วมจ่ายทางอ้อมโดยสมัครใจ ฯลฯ

ประเทศเราจะไปกันต่อได้ ผมคิดว่าไม่ควรสุดโต่งไปทางใดทางหนึ่ง แต่เน้นการยอมรับความต่าง ยืนบนพื้นฐานความจริง หันมาช่วยกันคิดช่วยกันทำ ผมไม่อยากเห็นเราเดินตามประเทศพัฒนาแล้วบางประเทศที่เจ็บป่วยที หากไม่มีหลักประกันสุขภาพ หรือมีประกันแต่ไม่พอ ก็ต้องรอวันตาย และไม่อยากอยู่ในสถานการณ์ความขัดแย้ง ทั้งๆ ที่แต่ละคนล้วนปรารถนาดี จิตใจดี เพียงแต่แนวคิดตั้งต้นต่างกันไปนิด ปัญหาดันยากและซับซ้อน

ขออภัยพี่น้องทุกท่าน หากผมทำให้ใครมีความขุ่นข้องหมองใจในช่วงที่ผ่านมา มาจับมือกัน พากันไป พยุงกันไปเถิดครับ ด้วยรักต่อทุกคนครับ

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย