ปาฐกถา "บิ๊กตู่" สู่การปฏิบัติเรื่องหลักประกันสุขภาพสำหรับประชาชน

เช้านี้ (31 พ.ค.) ผมมีโอกาสได้เข้าไปฟังปาฐกถาของบิ๊กตู่ที่ศูนย์ประชุมสหประชาชาติ

ได้ไปในฐานะอนุกรรมการด้านสิทธิผู้สูงอายุ ผู้พิการ บุคคลหลากหลายทางเพศ และการสาธารณสุข ของสำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ ซึ่งเป็นเจ้าภาพหลักร่วมมือจัดเวทีประชุมขับเคลื่อนเรื่องสิทธิมนุษยชนสำหรับภาคธุรกิจ โดยถือเป็นประเด็นสำคัญยิ่งในเวทีโลก

งานนี้เรียกได้ว่าเป็นงานประชารัฐหรือเปล่านะ เพราะเหลียวซ้ายแลขวามีทั้งภาครัฐ เอกชน ประชาสังคม ทั้งไทยและเทศมากันคับคั่ง

บิ๊กๆ ทั้งหลายมากันตรึม หากไม่นับบิ๊กตู่แล้ว มีทั้ง รมว.ยุติธรรม รมว.ต่างประเทศ รมช.พาณิชย์ ปธ.หอการค้า ฯลฯ

ที่น่าสนใจคือ บิ๊ก "จริง" ซึ่งกุมบังเหียนธุรกิจที่คุมห่วงโซ่อาหารและสาธารณูปโภคของประชาชนประเทศนี้ไว้จนหมด พร้อมเป็นเจ้าของช่องทางการขายที่ประชาชนติดกันงอมแงม

ผมไปตั้งแต่เช้า มองในห้องประชุมมีทั้งที่นั่งด้านหน้าๆ ที่จองไว้สำหรับท่านฑูตประเทศต่างๆ พร้อมบิ๊กๆ ที่กล่าวมา

ตัดสินใจเลือกนั่งโต๊ะริมทางเดิน อยู่แถวหลังสุดใกล้ประตู เพราะจะได้ลุกไปไหนมาไหนได้สะดวก แต่หารู้ไม่ว่า เป็นจุดที่ใกล้ชิดบิ๊กตู่เวลาเดินเข้าเดินออกที่สุด เลยได้เห็นใบหน้าท่านและน้ำเสียงทักทายแบบตัวจริงเสียงจริงสักที หลังจากที่เห็นผ่านทีวีมาหลายปี

บิ๊กตู่เป็นคนน่ารัก มีอารมณ์ขันเสมอ นี่จึงเป็นเสน่ห์ที่ทำให้มีทั้งพ่อยกแม่ยกมากมายหลงใหล ประทับใจ

สังเกตได้จากช่วงหลังจาก ปธ.คกก.สิทธิฯ ได้กล่าวต้อนรับและรายงานต่อบิ๊กตู่แล้ว ก็ถึงคราวที่บิ๊กตู่จะกล่าวปาฐกถา โดยมีคนเอาโพยใส่แฟ้มมาวางไว้ให้ท่านที่โพเดียม บิ๊กตู่กล่าวทักทายทุกคนอย่างเป็นกันเอง พร้อมทั้งบอกว่า ปธ.คกก.สิทธิมนุษยชนพูดสาระต่างๆ ที่ระบุไว้ในโพยไปหมดแล้วตอนกล่าวรายงาน เลยจะขอด้นสดนอกโพย แต่มิวายอดถามคนแปลไทยเป็นอังกฤษไม่ได้ว่า แปลทันไหม เป็นห่วงคนแปล กลัวแปลไม่ทัน...เรียกเสียงเฮฮาให้กับทุกคนได้อย่างมาก

ไอเดียของบิ๊กตู่นั้นชัดเจน เน้นว่ามาบริหารประเทศในภาวะไม่ปกติ ต้องการลดความขัดแย้ง อยากทำให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมสำหรับประชาชนทุกหมู่เหล่าทุกเศรษฐานะ

ใจความที่สื่อออกมานั้น เรียกร้องให้ใช้กระบวนการประชาธิปไตยในการอยู่ร่วมกัน กล่าวคือ ไม่มีนโยบายหรือมาตรการสาธารณะใดๆ ที่จะทำให้ทุกคนชื่นชอบไปทั้งหมดได้ อาจมีคนได้และคนเสีย แต่ก็จะยึดถือเสียงส่วนใหญ่ในสังคมสำหรับการตัดสินใจขับเคลื่อนนโยบายนั้นๆ ทั้งนี้หากมีคนที่ได้รับผลเสียหรือผลกระทบจากนโยบาย รัฐและหน่วยงานต่างๆ ในสังคมก็ควรต้องเยียวยาหรือดูแลคนเหล่านั้นควบคู่กันไปด้วย

หลายปัญหาในสังคมเรานั้นมีความซับซ้อนมาก เกี่ยวข้องกับกฎหมายหลายต่อหลายฉบับ ทำให้ในช่วงเวลาที่ผ่านมา งานหลักสำคัญอันหนึ่งของรัฐบาลนี้คือการไปแก้ไขกฎหมาย ได้ยินมาว่ามีกว่า 4 ร้อยฉบับ ตอนนี้เข็นออกมาได้ 2 ร้อยกว่า

บิ๊กตู่แจ้งให้ทราบว่า ที่แซวๆ กันว่า 3 ปี ไม่มีผลงานนั้น ไม่จริงเลย ผลงานทั้งหลายออกมาในรูปการรื้อและจัดกระบวนทัพสิ่งจำเป็นอันถือเป็นโครงสร้างพื้นฐานในการสร้างความเป็นธรรมในสังคม

ฟังวันนี้ หลายต่อหลายคนเข้าใจความคิดและความเป็นไปทั้งหลายมากขึ้น

ฝรั่ง 2 คนที่นั่งข้างๆ เค้าคุยกัน แอบฟังได้ความว่าทั้ง 2 ทำงานในหน่วยงานของสหประชาชาติ คนนึงอยู่ UNICEF ประจำที่กรุงเทพฯ อีกคนอยู่ UNxxx อะไรสักอย่าง แต่มาจากแคลิฟอร์เนีย สังเกตสังกาทั้งสองคนพบว่า ตอนบิ๊กตู่กล่าวปาฐกถา เค้าจดยิกๆ ในสมุดจดแทบจะไม่ให้หลุดสาระสำคัญเลย ในใจอยากขอถ่ายสมุดโน้ตเค้า แต่เกรงใจ เลยได้แต่แอบมองพร้อมความกระหายใคร่รู้ว่า สาระของฝรั่งเค้ากับสาระของคนในประเทศอย่างผมเนี่ย เหมือนหรือต่างกันไหมนะ

ปาฐกถาเป็นไปอย่างสนุกสนานและยาวนานกว่าที่กำหนดไว้ในหมายกำหนดการ แต่คนฟังก็ฟังกันอย่างเพลิดเพลินเหมือนรายการสดทุกค่ำวันศุกร์

พอบิ๊กตู่เดินทางกลับ หลายคนก็แยกย้ายกันไปทำธุระ ผมนั่งแท็กซี่กลับมาทำงาน พร้อมคิดถึงคำพูด และหลักคิดในการบริหารงานแผ่นดินของบิ๊กตู่ ที่เน้นหลายครั้งถึงการจัดระบบสังคมให้เกิดความเป็นธรรม และยึดหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง ซึ่งส่วนตัวแล้วผมเชื่อเหลือเกินว่า เป็นสิ่งที่ทุกคนในสังคมเราจำเป็นต้องน้อมนำมาปฏิบัติอย่างยิ่ง เพื่อให้สามารถอยู่รอด และพัฒนาตนเอง ครอบครัว และสังคมได้อย่างมั่นคงและยั่งยืน แม้หัวข้อปาฐกถาวันนี้จะเป็นคนละเรื่องเดียวกันกับเรื่องหลักประกันสุขภาพของประชาชน แต่บิ๊กตู่ย้ำนักย้ำหนาว่าแนวคิดบริหารดังกล่าวถูกนำไปใช้กับทุกๆ เรื่อง จึงทำให้ผมครุ่นคิดและกังวลเรื่องนี้พอสมควร ยิ่งช่วงนี้มีความพยายามอย่างยิ่งที่จะรื้อกฎหมาย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกำลังจะมีการจัดเวทีประชาพิจารณ์ผ่าน 3 ช่องทาง เช่น การจัดเวทีรับฟังความเห็นตามภาคต่างๆ ซึ่งเหมาะสมกับคนที่สนใจเรื่องนี้อย่างจริงจังและสามารถสละเวลาและมีทรัพยากรสำหรับการเดินทางมาร่วมตามที่เค้ากำหนด และการรับฟังความเห็นผ่านเว็บไซต์ซึ่งเหมาะกับคนที่เข้าถึงไอทีได้ ในขณะที่คนสูงอายุ หรือคนที่อยู่ห่างไกล หรือคนที่เศรษฐานะไม่ดีต้องทำงานหาเลี้ยงชีพ และจัดเป็นกลุ่มที่สุ่มเสี่ยง และได้รับผลกระทบโดยตรงจากนโยบายนี้ อาจไม่สามารถเข้าถึง หรือไม่มีโอกาสที่จะสะท้อนความเห็นได้...นี่อาจไม่เป็นธรรมต่อคนเหล่านั้นหรือเปล่านะ ผมคิดในใจ แต่เขียนออกมาให้อ่านกัน

กวาดตาดูความเป็นไปของข่าวสารตามสื่อต่างๆ ยิ่งพบว่า มีนักวิชาการเจ้าประจำหลายต่อหลายคนออกข่าวว่า บัตรทองเป็นต้นเหตุของความล่มสลายของระบบสุขภาพ ล่าสุดเรียกร้องผ่านการกระหน่ำประโคมข่าวผ่านสื่อหลักๆ ในทำนองว่า ถึงเวลาแล้วที่ต้องรื้อระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ แล้วดูแลรักษาฟรีสำหรับคนที่ยากจนจริงๆ เท่านั้น คนที่ไม่ยากจนต้องจ่ายเงิน ห้ามมาใช้สิทธิ เพราะงบจำกัด ฟังดูเหมือนเป็นเหตุผลที่อาจดูดี แต่เราลืมไปหรือเปล่าว่า คนเราในปัจจุบันนั้น รวยเร็ว แต่ก็จนเร็ว บางคนรวยวันนี้ พรุ่งนี้หุ้นตก หรือธุรกิจเจ๊งจากการเปลี่ยนแปลงค่าเงิน... เราเอาอะไรมากำหนดว่าจนหรือรวย รายได้เฉลี่ยต่อวัน ต่อเดือน ต่อปี หรืออื่นๆ?

ระบบของสังคมเรา ไวเพียงพอที่จะปรับฐานข้อมูลประชากรว่ารวยหรือจน ทันกับที่เค้าประสบเหตุการณ์วิกฤติไหม? และหากไม่ทัน แล้วเค้าจะเป็นจะตายจากการเจ็บป่วย จะทำอย่างไร?

ระบบลงทะเบียนคนจนหรือคนที่มีรายได้น้อย เพื่อจัดสรรรัฐสวัสดิการให้ แบบที่กำลังวางแผนและทำกันอยู่นั้น มันไม่น่าจะใช่คำตอบ เพราะข้อจำกัดของการบริหารและทำงานแบบราชการ และไม่สามารถทันต่อการเปลี่ยนแปลงของสังคมนะ...คิดเหมือนกันไหม?

แล้วความเป็นธรรม และความพอเพียงสำหรับระบบสวัสดิการพื้นฐานของประชาชนในสังคมควรเป็นอย่างไรล่ะ?

คิดมาถึงตอนนี้ ผมจึงนึกถึงเมื่อปีสองปีก่อนที่ให้สัมภาษณ์ทางสื่อไป และสาระดูจะตอบคำถามนี้ได้บางส่วนจะอยากนำมาแบ่งปันดังนี้... "...ความเป็นธรรมในสังคมจะเกิดขึ้นได้คงต้องตีความให้แตกก่อนว่าเป็นอย่างไร เพราะหากเป็นเรื่องความจำเป็นขึ้นพื้นฐาน หรือปัจจัย 4 โดยเฉพาะการดูแลสุขภาพและการเข้าถึงการรักษาที่ปัจจุบันมีความจำเป็นเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ คงต้องยืนยันว่า “การรักษาพยาบาลควรเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชนทุกหมู่เหล่า ไม่ว่าจะเป็นคนยากจน ร่ำรวย ต่างต้องมีสิทธิในการได้รับการดูแลรักษาจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานภาครัฐเช่นกัน”

ทั้งนี้โดยหลักการดังกล่าว ที่ผ่านมามีผู้ที่เห็นแย้งว่าเป็นไปไม่ได้ที่จะดูแลทุกคนทุกโรคและฟรีทุกอย่างเนื่องจากงบมีจำกัด ก็คงต้องมานั่งแลกเปลี่ยน เพราะการกำหนดว่าคนจนควรได้รับการรักษาฟรี และให้คนมีรายได้ระดับหนึ่งต้องจ่ายค่ารักษาทุกครั้งในการรับบริการ รูปแบบนี้ต้องดูว่าเป็นการสร้างความเป็นธรรมจริงหรือไม่ เพราะเรื่องเส้นแบ่งความยากจนเป็นสิ่งที่ถกเถียงกันมานาน แม้แต่ในต่างประเทศ ซึ่งมีความพยายามใช้ระดับรายได้มาคิดเพื่อแบ่งระดับความยากจน แต่แนวคิดนี้กลับไม่ได้รับการยอมรับทั่วโลก เพียงแต่มีการยอมรับในหมู่นักวิชาการเท่านั้น

เพราะในความเป็นจริงพบว่า คนรวยในปัจจุบันอาจกลายเป็นคนจนได้ อันเป็นผลมาจากการใช้ชีวิตและเศรษฐกิจของประชาชนได้ผูกติดกับระบบทุนนิยม อย่าง ตลาดหุ้น ที่คนลงทุนมาก เมื่อหุ้นขึ้นก็รวย แต่ก็ยากจนได้ทันทีเมื่อหุ้นลง

ดังนั้นจึงต้องถามว่า แล้วเส้นแบ่งคนจนคนรวยนี้สามารถปรับตามสถานการณ์ที่ขึ้นลงอย่างรวดเร็วแบบนี้ได้หรือไม่ ระบบสวัสดิการพื้นฐานของสังคมจะตอบสนองต่อสถานการณ์นั้นได้ทันไหม

จากสถานการณ์ข้างต้นนี้ ส่วนตัวจึงคิดว่า สิทธิขั้นพื้นฐานหากรัฐบาลจัดให้กับประชาชนต้องให้กับทุกหมู่เหล่าทุกเศรษฐานะ ซึ่งหลักเกณฑ์การสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพง่ายๆ ทำได้โดยดำเนินการใน 3 ขั้นตอน คือ

1.รัฐต้องดูว่าทรัพยากรที่มีอยู่ในระบบมีอะไรบ้าง มากน้อยแค่ไหน จากนั้นจึงจำแนกว่าเรื่องใดบ้างที่ควรกำหนดเป็นสิทธิบริการพื้นฐานที่รัฐต้องช่วยดูแลให้ครอบคลุม โดยดูความจำเป็นด้านสุขภาพ อาทิ การรักษาในภาวะวิกฤตฉุกเฉินที่เป็นการช่วยชีวิต ซึ่งการกำหนดสิทธิบริการพื้นฐานเหล่านี้ต้องทำโดยผ่านกระบวนการมีส่วนร่วม โดยเฉพาะจากภาคประชาชน ซึ่งจะทำให้เกิดการยอมรับง่ายขึ้น

2.การวิเคราะห์การกระจายตัวของทรัพยากรในประเทศว่าเป็นไปอย่างเท่าเทียมกันหรือไม่ เพราะเทคโนโลยีทางการแพทย์ส่วนใหญ่กระจุกอยู่ในกรุงเทพฯ และเขตเมืองใหญ่ๆ ดังนั้นจะทำอย่างไรให้ประชาชนโดยเฉพาะในเขตชนบทสามารถเข้าถึงได้ ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มเติมในพื้นที่ซึ่งยังขาด หรือจัดบริการส่งต่อที่มีกลไกให้เข้าถึงบริการได้

และ 3.ควรตรวจดูพฤติกรรมประชาชนในการเข้ารับบริการรักษาพยาบาลว่าเป็นอย่างไร เพราะที่ผ่านมาภาครัฐจะเป็นผู้กำหนดและจัดบริการให้ แต่ไม่ดูว่าตรงกับความต้องการของประชาชนหรือไม่ ขั้นตอนเหล่านี้จะทำให้ภาครัฐสามารถจัดการบริการสุขภาพให้กับประชาชนได้อย่างทั่วถึง

ส่วนความเพียงพอของทรัพยากรในระบบสุขภาพนั้น ไม่ว่าจะในอดีตหรือปัจจุบัน หากดูความต้องการบริการจะพบว่าอย่างไรก็ไม่เพียงพอ ดังนั้นในการดำเนินนโยบายสุขภาพจึงต้องเปลี่ยนมุมมองที่ทรัพยากรด้านสุขภาพไม่ได้จำกัดเพียงแค่ในกระทรวงสาธารณสุขหรือกองทุนใดกองทุนหนึ่ง แต่มีการกระจายอยู่นอกระบบด้วย เนื่องจากการบริการสุขภาพครอบคลุมตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษา และการฟื้นฟูผู้ป่วย เป็นต้น เพียงแต่ไม่มีการเปิดรับ ทั้งที่เป็นเรื่องที่ต้องมีส่วนร่วมกัน ซึ่งแม้แต่องค์การอนามัยโลกยังประกาศชักจูงให้ทุกประเทศร่วมกันทำให้เรื่องสุขภาพเป็นนโยบายสาธารณะที่ต้องช่วยกัน..."

จากที่กล่าวมาข้างต้น ผมยังเสียดาย ที่ไม่ได้มีโอกาสกระซิบกับบิ๊กตู่ว่า แนวคิดในการบริหารประเทศให้เกิดความเป็นธรรม และยืนบนพื้นฐานความพอเพียงนั้น ควรทำอย่างยิ่งครับ แต่ตอนนี้ที่น่ากังวลคือ กลุ่มผู้ที่นำแนวคิดมาปฏิบัตินั้น เข้าใจแนวคิดเรื่องความเป็นธรรมและความพอเพียงสักเพียงใด เพราะข่าวคราวที่ออกมานั้น ดูจะเป็นการปฏิบัติที่เบี่ยงเบนไปจากแนวคิดข้างต้น เสี่ยงต่อการรื้อระบบให้ไปสู่การเลือกปฏิบัติต่อวิกฤติชีวิตคนโดยเอาตัวเลขรายได้เฉลี่ยมาตัดสิน โดยไม่มีทางที่จะทันต่อการเปลี่ยนแปลงของสภาพเศรษฐกิจและสังคมในโลกปัจจุบันและอนาคต

ที่ผมอยากเสนอให้บิ๊กตู่พิจารณาคือ การสร้างระบบสวัสดิการพื้นฐานที่จำเป็นต่อชีวิตของประชาชนทุกคน ยืนบนพื้นฐานทรัพยากรที่ประเทศชาติมี มองเรื่องสุขภาพเป็นการลงทุนมากกว่าเป็นภาระ ดึงงบจากประกันสังคม ราชการ และงบหลักประกันสุขภาพเดิมมารวมกัน สร้างระบบดูแลชีวิตประชาชนที่ดี ส่วนคนในกลุ่มประกันสังคมและราชการนั้น อาจมีชุดสิทธิประโยชน์เสริมที่เหมาะกับอาชีพและสถานะสุขภาพของเค้าและครอบครัว อันผูกติดไปกับปรัชญาตั้งต้นของแต่ละกองทุน ไม่ได้ไปละเมิดสัญญาใจกับเค้าเหล่านั้น

กฎหมายที่น่าแก้ ดีไม่ดี อาจเป็นกฎหมายอื่น ที่ท่านอาจไม่ได้รับการเสนอให้พิจารณาในช่วงที่ผ่านมานะครับ เพราะหลายที่คือแดนสนธยา ที่ไม่ค่อยยอมให้ใครเอาแสงสว่างมาส่อง

ผมเชื่อสุดหัวใจว่า เราควรรณรงค์ให้เกิดความเป็นธรรม และพัฒนาประเทศตามหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง ให้บ้านเมืองเราเติบโตอย่างมั่นคง?...มั่งคั่ง?...และยั่งยืน?...

ป.ล.ใครพอจะนำไปเสนอท่านหน่อยได้ไหมครับ?

ผู้เขียน ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย