เมื่อหมอเรียนรู้การดูแลคนไข้จากตัวแทนประกัน

เย็นวันธรรมดาวันหนึ่งที่ดูเหมือนไม่มีอะไร หลังจากกินข้าวเย็นและอาบน้ำเสร็จแล้วผมก็กำลังนั่งเหม่อๆ อยู่ตรงโต๊ะทำงาน ในขณะที่กำลังจะผลอยหลับนั้น โทรศัพท์ที่วางอยู่บนโต๊ะก็ดังขึ้นมา ผมหยิบขึ้นมาดู อาอี๊คนหนึ่งของผมโทรมาหา แปลก ปกติอาอี๊คนนี้ไม่ค่อยโทรมาหาผม

"เฮ้ยหมอ มีเรื่องจะถามหน่อย"

"ครับ ว่าไงครับ?"

คือ [พ่อของสามี] จะผ่าตัดลำไส้วันพรุ่งนี้ แล้วหมอเค้ามาถามว่าจะใช้วิธีแก้ปวดยังไงดี จะใส่สายที่หลังหรือจะให้ทางสายน้ำเกลือ แล้วจะเอาเครื่องกดยาด้วยรึเปล่า คือจะทำที่โรงพยาบาลเอกชนน่ะ จะเลือกของพวกนี้มันก็แพง ไม่รู้ว่าเลือกแล้วจะคุ้มมั้ย"

"แล้วเขาแนะนำว่ายังไงล่ะครับ?"

"เค้าไม่ได้แนะนำว่าอะไรเลย เค้าบอกรายละเอียดมาให้เยอะแยะ แล้วก็บอกว่าให้เลือกเอง"

"อืม งั้นเดี๋ยวขอถามข้อมูลอะไรหน่อยนะครับ"

ผมถามคำถามไปหลายเรื่องเพื่อจะทำความเข้าใจทั้งโรคที่เป็น การผ่าตัดที่วางแผนเอาไว้และลักษณะของตัวผู้ป่วย อาอี๊ก็ตอบมาเท่าที่รู้ สรุปว่าพ่อสามีของอาอี๊ผมนั้น เป็นคนที่แม้จะแก่แล้วแต่ก็ยังเรียกได้ว่าบ้างานพอสมควร และแม้ว่าจะต้องผ่าตัดใหญ่แต่ก็อยากจะฟื้นตัวกลับไปทำงานให้เร็วที่สุด อยากกลับบ้านเร็วๆ และไม่อยากอยู่โรงพยาบาลนาน และไม่ชอบนอนอยู่บนเตียงเฉยๆ การผ่าตัดที่จะทำนั้นก็ค่อนข้างจะต้องลงแผลใหญ่ซะด้วย

"ในกรณีอย่างนี้ก็คงต้องลดปวดให้ได้ดีๆ ครับจะได้ลุกจากเตียงได้เร็ว ถ้าลุกจากเตียงมาเดินได้เร็วก็จะฟื้นตัวได้เร็วด้วย แบบนี้ยอมจ่ายเงินเพิ่มเพื่อใช้เครื่องกดยาแก้ปวดก็น่าจะคุ้มครับ เพราะมันจะให้ยาได้ดีกว่า แก้ปวดได้ดีกว่า ส่วนเรื่องระหว่างใส่สายที่หลังกับให้ทางน้ำเกลือนี่ การใส่สายที่หลังจะแก้ปวดได้ดีกว่า ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้ด้วย แต่อายุมากแล้วตอนใส่สายอาจจะยากและใช้เวลาหน่อย ต้องบอกให้เตรียมตัวไว้นะครับ ไม่งั้นเดี๋ยวจะหงุดหงิดตอนทำเพราะต้องนอนงอตัวนาน ถ้าไม่อยากต้องไปนอนงอตัวนานๆ ก็เอายาแก้ปวดทางสายน้ำเกลือก็ได้ครับ แก้ปวดได้ไม่ชะงัดเท่าแต่ก็ถือว่าดี และทำง่ายกว่า"

"โอเค เข้าใจแล้ว เห็นภาพ ขอบใจมาก ว่าแต่ถามอะไรอีกหน่อยสิ"

"อะไรเหรอครับ?"

"ทำไมเค้าต้องเอาแต่บอกข้อมูลแล้วให้เราเลือกล่ะ เราจะไปเลือกได้ยังไง ไม่ได้เรียนมาสักหน่อย แล้วคนที่รู้ดีทำไมถึงไม่แนะนำเรา?"

นั่นน่ะสิ

---------------------------

ผมเคยได้อ่านบทความหนึ่งจากปี 1992 ซึ่งเขียนขึ้นโดย Ezekial J Emanuel และ Linda L Emanuel ชื่อเรื่องว่า Four Models of the physician-patient relationship (ดู ที่นี่) ซึ่งกล่าวถึงลักษณะความสัมพันธ์ 4 รูปแบบสำหรับแพทย์และผู้ป่วย ความจริงแล้วลักษณะความสัมพันธ์นั้นมีได้มากกว่า 4 แบบ แต่ 4 แบบที่กล่าวถึงนั้นมีลักษณะที่ชัดเจนที่สุด แล้วก็มีความหมายในทางปฏฺิบัติจริงมากที่สุด ซึ่งในที่นี้ผมจะยกมา 3 แบบด้วยกัน

ในรูปแบบความสัมพันธ์ทั้ง 3 นั้นนั้นมีแบบหนึ่งที่เจอได้บ่อยในอดีต และอีก 2 แบบที่เจอได้บ่อยในปัจจุบัน

---------------------------

ใครที่พอมีอายุก็คงจะจำได้ว่า ในอดีตนั้นแพทย์แทบจะตัดสินใจให้ผู้ป่วยแทบทุกอย่าง คือผู้ป่วยไม่ต้องเลือกอะไรเลย(จริงๆ ในบางครั้งบอกว่าไม่มีสิทธิเลือกอาจจะถูกต้องกว่า) แพทย์จะตรวจวินิจฉัยแล้วเลือกวิธีการรักษาให้หมด นี่คือรูปแบบที่ผู้เขียนทั้งสองเรียกว่า Paternalistic model หรือแบบพ่อปกครองลูก คือแพทย์มีหน้าที่ตัดสินใจ และผู้ป่วยก็มีหน้าที่ปฏิบัติตามโดยไม่มีสิทธิโต้แย้ง รูปแบบความสัมพันธ์แบบนี้เกิดขึ้นเพราะเหตุผลหลายๆ อย่างที่ประกอบกัน

สมัยก่อนนั้นผู้ป่วยไม่ค่อยมีความรู้เพราะความรู้เข้าถึงยาก ระดับความรู้และความสามารถในการตัดสินใจจึงแตกต่างกันอย่างมากระหว่างแพทย์และผู้ป่วย การจะให้ผู้ป่วยตัดสินใจนั้นจึงเป็นเรื่องยากมากและไม่ค่อยได้ทำกันบ่อยนัก

อีกเหตุผลหนึ่งที่สำคัญก็คือ สังคมในตอนนั้นให้เกียรติและให้ความเชื่อถือแพทย์มาก (จนบางครั้งก็อาจจะพูดได้ว่ามากเกินไป) ดังนั้นแนวคิดในช่วงนั้นก็คือการทำตามสิ่งที่แพทย์บอกนั้นเหมาะสมที่สุดแล้ว ด้วยเหตุนี้ในปัจจุบันเราจึงยังพบรูปแบบความสัมพันธ์อย่างนี้ได้เมื่อคนไข้เป็นคนที่ไม่มีโอกาสได้รับการศึกษาสูง หรือไม่ก็ในสังคมชนบทที่ยังมีการให้เกียรติและให้ความเชื่อถือแพทย์สูง

ความสัมพันธ์รูปแบบนี้ก็มีข้อดีตรงที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ดีที่สุดโดยไม่ต้องลำบากมาเรียนรู้หรือตัดสินใจในเรื่องที่ตัวเองไม่มีความรู้และข้อมูล แต่ปัญหาของความสัมพันธ์รูปแบบนี้ก็คือเมื่อมันถูกใช้แบบสุดโต่งเกินไปบางครั้ง จะกลายเป็นการที่ผู้ป่วยถูกบังคับให้ต้องทำตามที่แพทย์ต้องการ ทั้งที่สิ่งนั้นอาจจะไม่มีประโยชน์อะไรกับผู้ป่วยหรือญาติเลย

---------------------------

ตอนที่เป็นแพทย์ฝึกหัดอยู่นั้น ผมเคยได้ดูแลผู้ป่วยเลือดออกในสมองคนหนึ่งตอนที่ผมอยู่วอร์ดศัลยกรรมสมอง ผู้ป่วยอายุมากแล้วและมีเลือดออกในสมองตอนอยู่ที่บ้านคนเดียว กว่าลูกหลานจะกลับบ้านมาพบว่าปู่ล้มอยู่คนเดียวในบ้านก็เป็นเวลานานพอสมควร อาการเลือดออกในสมองสร้างความเสียหายได้เยอะมากโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ผมได้พบผู้ป่วยเป็นครั้งแรกที่ห้องไอซียูศัลยกรรมสมอง และแทบทันทีที่เข้ามาถึงผู้ป่วยก็มีภาวะความดันเลือดตกและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผมจึงต้องเริ่มทำการช่วยกู้ชีพ

ภาพของปู่ที่ถูกใส่ท่อช่วยหายใจ มีคนขึ้นคร่อมเพื่อทำการนวดหัวใจ มีสายน้ำเกลือและสายจากอุปกรณ์ตรวจติดระโยงระยางคงจะเป็นอะไรที่หนักหนาเกินไปสำหรับญาติ ผมช่วยกู้ชีพไปได้ประมาณ 5-10 นาทีญาติผู้หญิงคนหนึ่งก็เริ่มพูดว่า "คุณหมอ พอเถอะค่ะ" ในขณะที่ญาติคนอื่นๆ ก็พยักหน้าเบาๆ เป็นเชิงเห็นด้วยพร้อมน้ำตานองหน้า

ในเวลานั้นผมได้เห็นภาพซีทีแสกนสมองของผู้ป่วยแล้ว และเลือดที่ออกในสมองนั้นก็มีปริมาณมากจริงๆ และยิ่งเมื่อนำมาพิจารณาประกอบกับอายุที่มากของผู้ป่วยแล้วก็ทำให้โอกาสหายนั้นเรียกได้ว่าน้อยยิ่งกว่าริบหรี่ แต่ขณะที่ผมกำลังจะยุติการกู้ชีพตามคำขอของญาตินั้นอาจารย์ก็เดินเข้ามา

"ปั๊มต่อไป ยื้นให้เอาเข้าไปผ่าให้ได้"

ผมก้มหน้าก้มตาปั๊มต่อไปโดยไม่โต้แย้ง เพราะโดยสถานภาพเมื่อมีคำสั่งจากอาจารย์มาผมก็ไม่มีทางเลือกอื่นอยู่แล้ว ญาติเองเมื่อเห็นเป็นอาจารย์แพทย์ก็ไม่กล้าเถียง สิ่งที่ผมทำได้ก็มีเพียงแค่ขอให้พี่พยาบาลเชิญญาติออกไปรอข้างนอกเพื่อจะได้ไม่ต้องเห็นภาพที่บาดตา ความพยายามในการกู้ชีพดำเนินต่อไปอีกนานกว่าครึ่งชั่วโมง อาจารย์จึงยอมให้ยุติ ผู้ป่วยซี่โครงหักจากการกดหน้าอกที่ยาวนานและมีรอยช้ำเต็มตัวไปหมดจากความพยายามในการแทงสายน้ำเกลือหลายต่อหลายครั้ง ผมมองดูร่างไร้วิญญาณอันบอบช้ำของผู้ป่วยแล้วก็อดคิดไม่ได้ว่ามันต้องเป็นอย่างนี้จริงๆ เหรอ? หมอมีสิทธิในการชี้นิ้วได้เลยเหรอว่าผู้ป่วยและญาติควรจะต้องยอมรับการรักษาตามที่ตัวเองบอกเท่านั้น?

---------------------------

ในปัจจุบันเหตุการณ์ในทำนองนี้นั้นไม่ค่อยเกิดขึ้นแล้ว ผู้ป่วยมีความรู้มากขึ้น รวมทั้งยังมีความเข้าใจในสิทธิของตัวเองมากขึ้น หากแพทย์บังคับให้ผู้ป่วยทำอะไรอย่างที่ตัวเองต้องการทั้งที่สิ่งนั้นไม่ได้มีประโยชน์กับผู้ป่วยชัดเจนล่ะก็คงโดนร้องเรียนหรือฟ้องร้องเละเทะแน่

สมดุลของอำนาจในปัจจุบันจึงเหวี่ยงกลับไปอีกทาง อำนาจในการตัดสินใจเลือกว่าจะรับหรือไม่รับการรักษาใดตกอยู่กับผู้ป่วยเป็นหลัก และนี่ทำให้เกิดเหตุการณ์ที่อาอี๊ของผมต้องเจอ นั่นคือแพทย์ยื่นข้อเสนอมาให้ว่าสามารถทำอะไรได้บ้าง แล้วให้ผู้ป่วยและญาติเป็นผู้เลือกเอง โดยตัวแพทย์เองนั้นจะไม่มีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลย ไม่แม้แต่จะช่วยเสนอ จะทำเพียงแค่ตอบคำถามและให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีต่างๆ เท่านั้น แพทย์จำนวนมากทำแบบนี้เพื่อปกป้องตัวเอง เพราะไม่ต้องการจะเจอกับสถานการณ์หมิ่นเหม่ถ้าหากว่าตัวเองเลือกให้การรักษาบางอย่างแล้วเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น

นี่คือรูปแบบความสัมพันธ์ที่เรียกว่า Informative model ซึ่งแปลได้ว่าความสัมพันธ์แบบให้ข้อมูล รูปแบบนี้มีข้อดีคือผู้ป่วยและญาติมีอิสรภาพในการตัดสินใจเต็มที่ แต่ข้อเสียของมันก็อย่างที่เห็นในกรณีอาอี๊ของผม เมื่อแพทย์ให้ข้อมูลเพียงอย่างเดียวและปล่อยให้การตัดสินใจเป็นภาระของผู้ป่วยและญาติ บางครั้งมันเป็นไปไม่ได้เลยที่ผู้ป่วยและญาติซึ่งไม่มีความรู้ทางการแพทย์จะตัดสินใจได้

ถ้าหากว่าแพทย์ตัดสินใจก็ไม่ดี และผู้ป่วยตัดสินใจก็ไม่ดี เช่นนั้นแล้วคำตอบของสถานการณ์นี้คืออะไร?

---------------------------

ผมมีเพื่อนอยู่คนหนึ่ง ซึ่งนอกจากเป็นเพื่อนแล้วก็ยังเป็นตัวแทนบริษัทประกันและที่ปรึกษาทางการเงินไปด้วย ทุกๆ ปีตอนช่วงกลางปีเราจะนัดเจอกันเพื่อพูดคุยเกี่ยวกับรายได้ในปีนี้ วางแผนการลงทุน และเตรียมตัวซื้อผลิตภัณฑ์ทางการเงินเพื่อลดหย่อนภาษี

ในบางแง่ ความสัมพันธ์ของเราก็คล้ายๆ กับหมอและผู้ป่วย เพียงแต่ในครั้งนี้ผมเป็นผู้รับบริการแทนที่จะเป็นผู้ให้บริการตามปกติ ผมมีปัญหาบางอย่างที่ผมแก้ไขเองไม่ได้ และผมต้องมาหาเขาให้เขาช่วยหาทางออกให้ ผมมีข้อมูลหลายๆ อย่างซึ่งเป็นความลับที่ผมไม่บอกกับใคร (รายได้ ทรัพย์สิน ฯลฯ) แต่ผมยอมที่จะบอกข้อมูลเหล่านี้กับเขา เพื่อให้เขาทำหน้าที่ของเขาได้อย่างเต็มที่ และเขาก็มีหน้าที่ในการรักษาความลับนั้น

เขาไม่เคยเลือกให้ผมว่าผมควรจะทำอะไร แล้วเขาก็ไม่เคยเอาข้อมูลมาโยนให้ผมเลือกเองว่าจะทำอะไร สิ่งที่เขาทำคือเขาทำความเข้าใจกับสถานการณ์ในชีวิตของผม มุมมองต่อชีวิตที่ผมมี และรูปแบบอนาคตที่ผมต้องการ หลังจากที่พิจารณาสิ่งเหล่านี้แล้วแล้วเขาจะเสนอตัวเลือกที่เข้าใจง่ายๆ มาประมาณ 2-3 ตัว ซึ่งตัวเลือกแต่ละตัวก็จะมีข้อดีข้อเสียที่แตกต่างกัน และจะเลือกข้อไหนก็แล้วแต่ว่าผมมีโจทย์ว่ายังไง ซึ่งตัวเลือกทั้งหมดนั้นไม่ว่าผมจะเลือกข้อใดมันก็จะไม่สร้างความเสียหายมากมายกับสถานะทางการเงินของผม เพราะเขาคัดเลือกโดยพิจารณาเผื่อสถานการณ์และข้อจำกัด รวมถึงแนวคิดและความเชื่อของผมมาแล้ว

คำสำคัญในกรณีนี้มีอยู่สองคำด้วยกัน นั่นคือ "ทำความเข้าใจ" และ "ตัวเลือกที่เข้าใจง่ายๆ"

ในมุมมองของผม นี่คือสิ่งที่ผู้มีความรู้ในวิชาชีพใดๆ พึงกระทำ ในการทำงานของนักวิชาชีพที่มีความรู้เฉพาะนั้นก็จะมีสถานการณ์ที่ขัดแย้งในตัวเองอยู่แล้ว นั่นคือแม้นักวิชาชีพจะมีความรู้ที่ใช้ในการตัดสินใจ แต่ก็ไม่มีสิทธิตัดสินใจแทน แนวทางในการจัดการความขัดแย้งนี้จึงเป็นการทำความเข้าใจผู้ที่เรากำลังช่วยเหลืออยู่ แล้วจึงใช้ความรู้ที่เรามีในการคัดเลือกวิธีที่จะตอบโจทย์ออกมาเป็นตัวเลือกที่เข้าใจง่ายๆ ให้เขาได้เลือกเอง

นี่คือรูปแบบความสัมพันธ์ที่ Ezekial J Emanuel และ Linda L Emanuel เรียกว่า Deliberative model หรือความสัมพันธ์แบบพิเคราะห์ รูปแบบนี้ต่างกับความสัมพันธ์แบบให้ข้อมูลตรงที่แพทย์ที่ปฏฺิบัติตามรูปแบบให้ข้อมูลนั้นจะยื่นข้อเสนอให้โดยไม่ได้ทำความเข้าใจกับสถานการณ์ ข้อจำกัด แนวคิด และความเชื่อของผู้ป่วย ในขณะที่แพทย์ซึ่งปฏิบัติตามความสัมพันธ์แบบพิเคราะห์นั้นจะพิจารณาสิ่งเหล่านี้ก่อนเพื่อที่จะเลือกว่าจะตัดวิธีการรักษาแบบใดออก และจะเลือกยื่นวิธีการรักษาแบบใดให้ผู้ป่วยเลือก

---------------------------

ถ้าจะกลับไปที่ตัวอย่างเรื่องอาอี๊ของผมอีกครั้ง วิสัญญีแพทย์ผู้ดูแลก็น่าจะให้คำแนะนำคล้ายๆ กับที่ผมให้ คือพิเคราะห์พิจารณาแง่มุมต่างๆ แล้วยื่นทางเลือกที่เข้าใจง่ายๆ เพียง 2-3 ข้อให้ผู้ป่วย การที่เราโยนข้อมูลให้ผู้ป่วยเลือกเองนั้นในบางแง่ก็เหมือนเป็นการละเลยหน้าที่ด้วยการผลักภาระให้ผู้ป่วย แล้วก็เป็นเหมือนการดูถูกตัวเองไปพร้อมๆ กับด้วยการไม่นำความรู้ความสามารถของตัวเองมาใช้ให้เป็นประโยชน์อย่างเต็มที่

เท่าที่ผมสังเกตนั้นในโรงเรียนแพทย์หลายๆ ที่ยังไม่มีการสอนให้นักเรียนแพทย์มีความเข้าใจเกี่ยวกับลักษณะรูปแบบความสัมพันธ์เหล่านี้สักเท่าไหร่ ถ้าจะมีก็ไม่เป็นระบบและไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของหลักสูตร เป็นแค่การที่อาจารย์บางคนเลือกจะสอนเองเท่านั้น ถ้ามีการสอนเพื่อให้นักเรียนแพทย์เข้าใจถึงที่มาและหลักข้อคิดก็คงจะเป็นประโยชน์ต่อการปฏฺิบัติงานในอนาคตไม่น้อย

ผมเข้าใจดีว่าบรรยากาศของวงการแพทย์ในปัจจุบันนั้นคลาคล่ำไปด้วยความกลัวที่จะถูกฟ้องร้อง และนั่นทำให้หลายๆ คนเลือกที่จะเป็นเพียงผู้ให้ข้อมูลเพื่อปกป้องตัวเองจากการความเสี่ยง แต่ผมไม่แน่ใจว่าการปล่อยให้ความกลัวนั้นมามีผลจนทำให้เราปฏิบัติหน้าที่อย่างไม่สมบูรณ์นั้นเป็นทางเลือกที่เหมาะสมแล้วจริงหรือไม่ และถ้าจะว่ากันจริงๆ แล้ว หากข้อเสนอที่เราคัดมาให้ผู้ป่วยเลือกนั้นเป็นข้อเสนอที่พิจารณามาเป็นอย่างดีตามองค์ความรู้ที่ถูกต้องและตั้งอยู่บนพื้นฐานของสถานการณ์ในชีวิตผู้ป่วยแต่ละคนแล้วล่ะก็ มันย่อมจะเป็นเกราะคุ้มกันเรามากกว่าจะเป็นหอกที่ทิ่มแทง การปล่อยให้ผู้ป่วยเลือกเองโดยไม่มีความเข้าใจไปพร้อมๆ กับความรู้สึกว่าแพทย์ไม่สนใจที่จะช่วยเหลือ จะไม่เป็นเหตุกระตุ้นให้ผู้ป่วยรู้สึกคับเคืองใจมากกว่าหรอกหรือ?

ผู้เขียน : นพ.อธิพงศ์ พัฒนเศรษฐพงษ์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น