นพ.อธิพงศ์ พัฒนเศรษฐพงษ์ : ทำไมคดีทางการแพทย์ควรเป็นคดีผู้บริโภคต่อไป

หลังจากมีกรณีปัญหาเรื่องคำพิพากษาศาลฎีกาที่ 12498/2558 หรือที่รู้จักกันทั่วไปในชื่อ "คดีน้องหมิว" หรือ "คดีโรงพยาบาลเลย" ผู้เขียนก็สังเกตเห็นว่ามีการถกเถียงกันในแง่ประเด็นต่างๆ เกี่ยวกับคดีมากมาย และหนึ่งในประเด็นที่อยากยกขึ้นมาพูดคุยก็คือข้อเสนอจากทางฝ่ายบุคลากรสุขภาพให้การรักษาพยาบาลนั้นได้รับการพิจารณาแยกจากคดีผู้บริโภค (ตามที่กำหนดใน พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ.2551)

สิ่งที่ผู้เขียนอยากจะนำเสนอคือในบริบทของประเทศไทยนั้นยังมีเหตุผลหลายประการที่ทำให้คดีความทางการรักษาพยาบาลนั้นยังสมควรได้รับการพิจารณาแบบคดีผู้บริโภคต่อไป ผู้เขียนตระหนักรู้ดีว่าแนวคิดนี้ไม่ตรงกับกับแนวคิดขององค์กรวิชาชีพและบุคลากรสุขภาพส่วนใหญ่ และมีความเป็นไปได้สูงที่เพื่อนบุคลากรสุขภาพจำนวนไม่น้อยจะไม่พอใจการเสนอแนวคิดแบบนี้ แต่เมื่อผู้เขียนมีเหตุผลที่ดีที่จะเชื่อว่าแนวคิดนี้จะสร้างประโยชน์ให้แก่พี่น้องประชาชนในวงกว้างแล้วก็ย่อมเป็นการเหมาะสมที่จะนำแนวคิดนี้ออกมาเผยแพร่

เหตุผลสำคัญข้อหนึ่งที่ถูกยกขึ้นมาสนับสนุนว่าคดีทางการรักษาพยาบาลไม่ควรนับเป็นคดีผู้บริโภคนั้นสรุปโดยคร่าวๆ ก็เพราะว่าเนื้อหาของ พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ.2551ระบุให้ผู้ร้องรับภาระในการฟ้องร้องและการพิสูจน์น้อยเกินไป (เช่น มาตรา 18 วรรคแรกระบุว่าผู้ฟ้องไม่ต้องวางเงินใดๆ ในการยื่นคำฟ้อง และมาตรา 20 วรรคแรกระบุว่าการฟ้องทำได้ด้วยเพียงวาจา) ในขณะที่บุคลากรสุขภาพ (หรือหน่วยงาน) ต้องรับภาระในการพิสูจน์ความบริสุทธิ์ของตนเองมากเกินไป (มาตรา 29 ระบุว่าภาระพิสูจน์ตกอยู่กับผู้ถูกร้อง ผู้ร้องไม่มีภาระต้องพิสูจน์)

นี่เป็นข้อยกเว้นจากคดีแพ่งทั่วไปที่ระบุให้ภาระพิสูจน์ตกอยู่กับผู้ร้อง (ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความแพ่ง มาตรา 84/1) นั่นหมายความว่าไม่เพียงแค่ผู้ร้องได้รับความสะดวกสบายในการดำเนินการฟ้องร้อง ผู้ร้องยังไม่มีภาระต้องทำการพิสูจน์ว่าความเสียหายนั้นเกิดขึ้นจากการละเลยหรือความเลินเล่อจากผู้ให้การรักษาพยาบาลจริง กลับเป็นผู้ให้การรักษาพยาบาลที่มีหน้าที่พิสูจน์ว่าความเสียหายนั้นไม่ได้เกิดจากกระทำของตนเอง มุมมองของบุคลากรทางสุขภาพที่มีต่อเรื่องนี้ก็คือกฎหมายในลักษณะนี้ทำให้การต่อสู้คดีของบุคลากรเป็นไปอย่างยากลำบาก และยังทำลายขวัญกำลังใจของบุคลากรในระบบ

หากเราลองเปรียบเทียบกับกฎหมายคดีฟ้องร้องทางการรักษาพยาบาลในประเทศที่มีการฟ้องร้องบ่อยอย่างสหรัฐอเมริกานั้น ก็จะพบว่าภาระในการพิสูจน์ตกอยู่กับผู้ร้อง โดยการที่ผู้ร้องจะชนะคดีได้นั้นผู้ร้องมีภาระในการพิสูจน์ 4 ขั้นด้วยกัน (ดูที่มา ที่นี่) นั่นคือ

แสดงว่าผู้ถูกร้องมีภาระในการรักษาพยาบาลผู้ร้อง/ผู้เสียหาย (เช่น มีความสัมพันธ์ในลักษณะผู้ป่วยและแพทย์ผู้ดูแล)

แสดงว่าผู้ถูกร้องมีความเลินเล่อหรือมีการละเลยในการปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพในระหว่างการรักษาพยาบาล

แสดงว่าความเลินเล่อหรือการละเลยนั้นเป็นเหตุของความเสียหาย

แสดงว่ามีความเสียหายเกิดขึ้นจริงกับผู้ร้อง/ผู้เสียหาย

จะเห็นได้ว่าเมื่อภาระพิสูจน์ตกอยู่กับผู้ใดแล้ว ผู้นั้นก็เป็นฝ่ายที่ลำบากตั้งแต่ต้น และย่อมจะต้องเตรียมตัวทำการบ้านมาเป็นอย่างดีจึงจะสามารถชนะคดีในชั้นศาลได้ ด้วยเหตุนี้บุคลากรทางสุขภาพจำนวนไม่น้อยจึงเห็นว่าไม่เป็นธรรมที่จะให้บุคลากรที่ทำงานหนักอยู่แล้วต้องมารับภาระนี้เพิ่มเติมอีก

อย่างไรก็ตาม พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ.2551 นั้นได้มีการระบุเจตนารมณ์ของเนื้อหากฎหมายไว้ที่หมายเหตุข้างท้าย และเนื้อหาส่วนนี้ควรได้รับการพิจารณาเพื่อสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับที่มาของกฎหมายให้มากขึ้นก่อนจะทำการตัดสินใจใดๆ ซึ่งโดยรวมแล้วเจตนารมณ์ก็ได้ระบุเหตุผลที่ทำให้ผู้บัญญัติกฎหมายพิจารณาที่จะเขียนเนื้อหาของกฎหมายให้เอื้อประโยชน์แก่ผู้ร้องและเลือกที่จะให้ภาระพิสูจน์ตกอยู่กับผู้ให้บริการ ซึ่งผมขอสรุปมาคร่าวๆ ดังนี้

ผู้ให้บริการมีโอกาสในการเข้าถึงข้อมูลและเทคโนโลยีได้มากกว่าผู้บริโภค

ผู้บริโภคมักไม่มีอำนาจต่อรองในการได้มาซึ่งสินค้าหรือบริการ

กระบวนการในการยุติข้อพิพาทนั้นใช้เวลานานและมีความยุ่งยาก เป็นภาระอย่างมากแก่ผู้บริโภค [เพิ่มเติมจากผู้เขียน - ผู้ให้บริการที่มักจะเป็นองค์กรนั้นมักจะมีระบบและเจ้าหน้าที่เพื่อรองรับการต่อสู้คดีที่ยืดเยื้อเป็นเวลาหลายปีได้]

ข้อเท็จจริงต่างๆ ที่มีความสำคัญต่อการพิสูจน์มักจะไม่ใช่สิ่งที่ผู้บริโภคสามารถเข้าถึงได้ง่าย

4 ข้อนี้เป็นเหตุผลที่มีน้ำหนักในการพิจารณาเขียนกฎหมายให้ประโยชน์ตกอยู่แก่ผู้ร้อง ประเทศที่พัฒนาแล้วจำนวนมากก็มีแนวคิดและกฎหมายในลักษณะที่เอื้อประโยชน์ให้กับผู้บริโภคด้วยเหตุผลคล้ายคลึงกัน

หากเราลองทบทวน 4 ข้อทางด้านบนด้วยใจที่เป็นกลางแล้วก็จะเห็นว่าสถานการณ์ของผู้รับการรักษาพยาบาลส่วนใหญ่ในประเทศไทยนั้นก็ไม่ได้มีความแตกต่างไปจาก 4 ข้อนี้มากนัก ประชาชนทั่วไปในประเทศยังคงไม่มีโอกาสในการเข้าถึงข้อมูลและความรู้ในระดับที่บุคลากรทางสุขภาพมี ไม่มีอำนาจต่อรอง และยังไม่สามารถรับภาระในการต่อสู้คดีที่สิ้นเปลืองทั้งค่าใช้จ่ายและเวลาได้

ดังนั้นการที่บุคลากรทางสุขภาพบางกลุ่มออกมาแสดงความเห็นว่า คดีทางการแพทย์ไม่ควรนับเป็นคดีผู้บริโภค เพราะผู้ร้องได้ประโยชน์มากเกินไปนั้น จึงเป็นความเห็นที่น่าจะยังไม่ได้มีการคำนึงถึงสถานการณ์ทางสังคมและเศรษฐฐานะของผู้ป่วยอย่างพอเพียง อีกทั้งยังขาดความเข้าใจเจตนารมณ์ของ พ.ร.บ.

ทั้งนี้เพราะเหตุผลหลักที่อยู่เบื้องหลังของเนื้อหา พ.ร.บ.นี้อยู่ที่การช่วยเหลือผู้บริโภคที่ตกอยู่ในภาวะอันเสียเปรียบจากภาวะที่มีข้อมูลไม่เท่าเทียมกัน (information asymmetry) และภาวะที่มีอำนาจไม่เท่าเทียมกัน (power asymmetry) วาทกรรมที่พูดกันอยู่โดยทั่วไปในสังคมนั้น เท่าที่ผู้เขียนได้เห็นยังไม่พบว่ามีใครหยิบยกภาวะไม่เท่าเทียมกัน 2 ประการนี้ขึ้นมาเป็นส่วนหนึ่งของการพิจารณาเลย

หากจะย้อนกลับไปเปรียบเทียบกับสถานการณ์ในสหรัฐอเมริกาอีกครั้ง ก็จะเห็นว่าโอกาสของประชาชนในประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างสหรัฐฯ นั้นต่างจากสถานการณ์ในประเทศไทย ภาวะข้อมูลไม่เท่าเทียมกันและภาวะอำนาจไม่เท่าเทียมกันนั้นก็อยู่ในระดับที่ไม่มากเท่ากับในประเทศไทย ความช่วยเหลือในแง่กฎหมายและการดำเนินคดีนั้นก็มีมากกว่า ในสถานการณ์เช่นนี้จึงมีความเหมาะสมมากขึ้นที่จะพิจารณาให้ภาระพิสูจน์ตกอยู่กับผู้ร้อง

เมื่อเจตนารมณ์และเนื้อหาของ พ.ร.บ.นี้เข้ากันได้กับสถานการณ์การรักษาพยาบาลของประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศแล้ว ยังจะสมควรให้แยกคดีทางการแพทย์ออกจาก พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค พ.ศ.2551 อีกหรือไม่ ?

ในความเห็นของผู้เขียนนั้นเห็นว่าเป็นเรื่องไม่สมควร เพราะหากกระทำเช่นนั้นแล้วย่อมเป็นการตัดทอนโอกาสที่ประชาชนจำนวนมากจะเข้าถึงกระบวนการยุติธรรมในกรณีที่เกิดความเสียหายขึ้น และย่อมหมายถึงการตัดทอนโอกาสที่ผู้เสียหายจะได้รับการชดใช้สินไหมที่สมควรได้รับ

ทางออกของเรื่องนี้ จึงควรอยู่ที่การลดผลกระทบที่จะเกิดขึ้นกับตัวบุคลากรมากกว่า ซึ่งในปัจจุบันนั้นก็มีหลากหลายวิธีที่สามารถช่วยได้ในแง่นี้ ไม่ว่าจะเป็นการห้ามฟ้องร้องเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานรัฐโดยตรงและการที่หน่วยงานต้องรับภาระชดใช้ค่าสินไหมแทนเจ้าหน้าที่ (พ.ร.บ.ความรับผิดทางละเมิดของเจ้าหน้าที่ พ.ศ.2539 มาตรา 5 และ 8) หรือแนวคิดเกี่ยวกับระบบการชดเชยความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขโดยไม่พิสูจน์ความผิดของบุคลากรทางสุขภาพ ดังที่ระบุในมาตราที่ 41 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 (ซึ่งได้มีการปรับอัตราใหม่ให้วงเงินชดเชยสูงสุดเพิ่มขึ้นเป็นเท่าตัวของวงเงินเดิม มีผลตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2555 เป็นต้นมา)

กระบวนการจากทางรัฐบาลเพื่อเพิ่มจำนวนบุคลากรในระบบก็เป็นเรื่องสำคัญและมีรายละเอียดปลีกย่อยมากมาย ซึ่งคงไม่สามารถรวมอยู่ในเนื้อหาของบทความนี้ได้ ผู้เขียนหวังว่าจะได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความคิดเห็นในแง่มุมนี้ต่อไปในอนาคต

อีกข้อโต้แย้งหนึ่งที่ถูกใช้เพื่อสนับสนุนการแยกคดีทางการรักษาพยาบาลออกจากคดีผู้บริโภคนั้นคือ เมื่อผู้ร้องมีความสะดวกและมีภาระในการฟ้องร้องน้อยลงก็ย่อมจะมีคดีความเกิดขึ้น และจะเป็นผลทำให้บุคลากรทางสุขภาพขาดซึ่งขวัญกำลังใจในการปฏิบัติงานและอาจเป็นผลให้บุคลากรลาออกจากระบบ

อันดับแรกนั้นต้องทำความเข้าใจก่อนว่าความสะดวกในการฟ้องร้องนั้นไม่ใช่เหตุผลเดียวที่จะทำให้ผู้ป่วยดำเนินการฟ้องร้อง ยังมีอีกหลายเหตุผลที่เป็นชนวนได้ เช่นความสัมพันธ์ที่ไม่ดีระหว่างผู้ป่วยและบุคลากร ความไม่พึงพอใจต่อสภาพแวดล้อมในสถานพยาบาล หรือการต้องเจอกับภาวะแทรกซ้อนโดยไม่ทราบล่วงหน้าหรือไม่มีโอกาสได้เตรียมตัว ด้วยเหตุนี้การจะบอกว่า พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภคจะต้องมีผลให้การฟ้องร้องเกิดมากขึ้นนั้น จึงเป็นข้อสันนิษฐานที่อาจไม่เป็นจริงก็ได้

และจริงๆ แล้วก็มีข้อมูลบ่งชี้ว่าข้อสันนิษฐานนี้ไม่น่าจะเป็นความจริง พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภคนั้นมีผลบังคับใช้ตั้งแต่ต้นปี 2551 แต่ข้อมูลจากกลุ่มงานคดีทางการแพทย์ กลุ่มกฎหมาย สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขชี้ให้เห็นว่าจำนวนคดีแพ่งที่ฟ้องร้องต่อสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขและ/หรือกระทรวงสาธารณสุขในช่วงหลังประกาศใช้ พรบ.นั้นมีจำนวนลดลง โดยในช่วงปี 2552 - 2555 นั้นจำนวนคดีในแต่ละปีคือ 127, 123, 121 และ 114 คดีตามลำดับ

ซึ่งการลดลงของจำนวนคดีนั้นสวนทางกับจำนวนครั้งของการรักษาพยาบาลที่มีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี ข้อมูลจากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงให้เห็นว่าการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นจาก 9,497,993 ครั้งในปี 2551 เป็น 16,225,295 ครั้งในปี 2553 และการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นจาก 140,177,456 ครั้งในปี 2551 เป็น 165,556,954 ครั้งในปี 2553 (ข้อมูลสถิติอ้างอิงจาก อนุชา กาศลังกา. วารสารวิชาการกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ. ฉบับเดือนตุลาคม 2555 ถึงมกราคม 2556)

การที่จำนวนครั้งของการรักษาพยาบาลสูงขึ้นอย่างมาก แต่จำนวนคดีที่ฟ้องร้องกลับลดลงจึงเป็นข้อสนับสนุนว่า พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภคนั้นไม่ได้มีผลทำให้เกิดการฟ้องร้องมากขึ้นอย่างที่หลายฝ่ายเกรง จริงอยู่ที่จำนวนคดีที่ลดลงนั้นไม่ได้หมายความว่ามีกรณีปัญหาเกิดขึ้นน้อยลง เพราะจำนวนคดีอาจลดลงเพราะมีกระบวนการไกล่เกลี่ยทำให้กรณีปัญหาไม่ไปถึงชั้นศาลก็ได้ แต่ไม่ว่าเหตุผลที่แท้จริงจะเป็นข้อใดก็ล้วนแต่บ่งชี้ว่าความสะดวกในการฟ้องร้องไม่ได้นำไปสู่จำนวนการฟ้องร้องที่เพิ่มขึ้น เมื่อความกังวลนี้ไม่มีข้อมูลเป็นหลักฐานสนับสนุนแล้วนั้น แนวคิดในการจะแยกคดีทางการรักษาพยาบาลออกจาก พ.ร.บ.นี้จึงย่อมมีน้ำหนักน้อยลงไปอีก

ในฐานะที่ผู้เขียนก็เป็นแพทย์จึงมีความเข้าใจในความกังวลของบุคลากรทางสุขภาพด้วยกัน แม้ว่าตัวผู้เขียนเองจะยังไม่เคยต้องตกเป็นจำเลยในคดีความแต่ก็เคยมีประสบการณ์นอนไม่หลับหลายต่อหลายครั้งด้วยความกังวลว่าจะมีการฟ้องร้องจากผู้ป่วยที่ได้ให้การรักษาพยาบาลไป ทว่าการเปลี่ยนแปลงในสังคมระดับที่สร้างผลกระทบเป็นวงกว้างขนาดนี้นั้น ย่อมต้องเกิดขึ้นโดยการพิจารณาผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกกลุ่ม และในกรณีนี้ประโยชน์ที่ประชาชนทั่วไปในประเทศอาจต้องเสียไปนั้นควรจะมีน้ำหนักมากพอ ให้เราต้องฉุกคิดว่าข้อเรียกร้องให้แยกคดีการรักษาพยาบาลออกจากคดีผู้บริโภคนั้นอาจไม่มีเหตุผลเพียงพอ.

ผู้เขียน นพ.อธิพงศ์ พัฒนเศรษฐพงษ์ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น