"ต้องหมอสิ...รู้ดีที่สุดว่าคนไข้ต้องการ และต้องรักษาอย่างไร"... ?

ข้อเขียนจาก ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ที่นำเสนอประเด็นการตัดสินใจให้การรักษาโดยแพทย์กับความต้องการของผู้ป่วย โดย นพ.ธีระ ยกประเด็นที่พบจากงานวิจัยต่างประเทศ และได้มีข้อเสนอแนะที่ได้จากงานวิจัยว่า “นโยบายสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการจัดระบบการดูแลรักษาพยาบาลนั้น ควรพิจารณาอย่างรอบคอบ และครอบคลุม โดยเฉพาะการรักษาสมดุลระหว่างอำนาจการตัดสินใจในการดูแลรักษาของแพทย์ และการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย จึงจะทำให้เกิดประสิทธิภาพ และลดผลกระทบอันไม่พึงประสงค์”

ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์

วันก่อนมีคนเขียนบทความในสื่อสาธารณะ ว่าด้วยเรื่องการจัดระบบบริการสุขภาพของประเทศหนึ่งในทางช้างเผือก ใจความสำคัญคือ การชี้ให้เห็น (แบบเอนเอียงสุดๆ) ว่า การออกนโยบายสาธารณะที่สนับสนุนให้เกิดการเข้าถึงบริการสุขภาพโดยเท่าเทียมกันนั้นก่อให้เกิดปัญหาหนักต่อประเทศ เพราะแต่ละคนมีความต้องการไม่เหมือนกัน

ยกตัวอย่างเรื่องการฟอกไตโดยใช้น้ำยาล้างช่องท้อง ที่ได้รับการจัดสรรบริการให้ผู้ป่วยนั้นเป็นการจัดให้ โดยมิได้คำนึงถึงความอยากฟอกเลือดล้างไตของผู้ป่วยโรคไตเลย

เค้าชี้ว่า การจะอ้างว่าผู้ป่วยจำนวนมากเดินทางลำบากที่จะมาฟอกเลือดในโรงพยาบาลนั้นไม่ใช่เหตุผลที่จะจัดบริการฟอกไตโดยใช้น้ำยาล้างช่องท้องให้ผู้ป่วยทั้งประเทศ เพราะผู้ป่วยบางคนก็เดินทางมาโรงพยาบาลได้ แถมวิธีการล้างไตแต่ละวิธีก็มีความเหมาะสมกับผู้ป่วยที่ต่างกัน ดังนั้นการบริหารจัดการแบบที่ทำอยู่นั้นได้รับการขนานนามว่าเป็นการบริหารตามแนวคิดสังคมแนวราบ ที่เน้นแต่เรื่องความเท่าเทียม จึงนำมาซึ่งความหายนะของประเทศ

แถมท้ายอย่างน่าคิดว่า "...ในทางการสาธารณสุข แพทย์ย่อมมีโอกาสรู้ดีกว่าผู้อื่นว่าการรักษาด้วยวิธีใดเหมาะกับผู้ป่วยในชุมชนที่ตนเองรักษา..."

...........................................

เอาล่ะ...อ่านมาถึงตรงนี้ สรุปสาระที่เค้าสื่อได้แบบย่อๆ ได้ดังนี้

หนึ่ง กิเลสของคนเรานั้น ทำให้เกิดความอยากได้อยากมีที่แตกต่างกันเสมอ อันนำมาสู่ความต้องการ และความจำเป็นที่แตกต่างกัน

สอง ประเทศต้องจัดสรรบริการให้ครอบคลุมสิ่งที่ทุกคนอยากได้

สาม ไม่มีความจำเป็นขั้นพื้นฐานใดๆ ที่เป็นขั้นต่ำที่ประชาชนทุกคนพึงมีพึงได้ยามเกิดวิกฤติต่อชีวิต

สี่ ยากจนก็ไปรับบริการแบบนึง รวยก็ได้อีกมาตรฐานนึง

ห้า ข้ารู้ดีที่สุด และจะเป็นคนตัดสินชะตาชีวิตให้ผู้ป่วย

...........................................

ทีนี้ ลองมาดูข้อมูลจากการศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบดูบ้าง ว่าที่เค้าบอกมานั้นว่าจริงเท็จเพียงใด

วันนี้จะเล่าเรื่องแรกเกี่ยวกับ "คุณหมอรู้ดี"

คำถามแรกคือ ใครควรเป็นผู้ตัดสินใจในการดูแลรักษา ?

เมื่อ 3 ปีก่อน Chung GS และคณะ ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่รักษาตัวในโรงพยาบาลที่ชิคาโก้ สหรัฐอเมริกา ประมาณ 12,000 คน เพื่อดูว่า การตัดสินใจสั่งการรักษาของหมอนั้นโดยแท้จริงแล้วเป็นที่ต้องการของผู้ป่วยจริงหรือไม่

ราว 2 ใน  3 ของผู้ป่วยทั้งหมดอยากให้หมอเป็นผู้ตัดสินใจสั่งการรักษา

แต่ 97% ของผู้ป่วยทั้งหมดระบุว่า ต้องการให้หมอเป็นผู้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสถานะสุขภาพ และทางเลือกที่มีอยู่ในการรักษาให้เค้าได้รับทราบ และเข้าใจอย่างชัดเจน รวมถึงให้รับฟังความคิดเห็น ความต้องการ และ/หรือข้อจำกัดของผู้ป่วยและญาติ ไปพิจารณาก่อนตัดสินใจเลือกวิธีในการรักษา

หากไปทำการวิเคราะห์ทางสถิติ พบว่า คนที่มีอายุเยอะๆ และเข้าวัดเข้าวา จะมีแนวโน้มเล็กน้อยที่จะให้หมอเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษา

ในขณะที่ผู้ป่วยเพศหญิง ผู้ที่มีสุขภาพย่ำแย่ รวมถึงผู้ที่มีระดับการศึกษาสูง (ระดับมหาวิทยาลัย) จะมีแนวโน้มสูงที่จะขอมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษา

ผลจากงานวิจัยนี้บอกเราว่า หมอยังคงได้รับความไว้เนื้อเชื่อใจในการช่วยตัดสินใจดูแลรักษาผู้ป่วยในฐานะผู้ที่เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ โดยเฉพาะคนที่อายุมาก แต่ประชาชนที่มีระดับการศึกษาที่ดีขึ้น หรืออยู่ในภาวะสุขภาพย่ำแย่นั้นมีความต้องการที่ชัดเจนที่จะขอมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเรื่องการดูแลรักษา

ดังนั้นการจัดระบบดูแลรักษาชีวิตคนในปัจจุบันและในอนาคตนั้น ต้องคำนึงถึงแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของประชากร และพิจารณาปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อกระบวนการดูแลรักษาพยาบาล หากเรายึดถือเป็นคุณพ่อคุณแม่ที่รู้ดี โอกาสเกิดผลกระทบจากปัญหาแทรกซ้อนระหว่างการดูแลรักษา และนำมาสู่ปัญหาการฟ้องร้องและไม่เข้าใจกันระหว่างหมอและผู้ป่วยย่อมรุนแรงมากขึ้นเป็นเท่าทวีคูณ

คำถามที่สองคือ คุณหมออยากดูแลรักษาผู้ป่วยแบบไหนกันแน่?

ปี ค.ศ.2007 (พ.ศ.2550) Murray E และคณะได้ลองทำการสำรวจคุณหมอในอเมริกากว่า 1,000 คน เพื่อดูว่า จริงๆ แล้วที่ทำงานดูแลรักษาอยู่นั้น อยากจะดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างไร

ผลออกมาน่าสนใจ หมอราว 75% บอกว่าชอบที่จะดูแลรักษาโดยแชร์ข้อมูลให้แก่ผู้ป่วยได้ร่วมกันรับรู้และร่วมกันตัดสินใจ ในขณะที่ 14% ระบุว่าชอบที่จะทำงานโดยยึดถือตนเองเป็นผู้มีอำนาจในการตัดสินใจดูแลรักษา ไม่ต้องเจรจาต๊าอ่วยละเอียดละออกับผู้ป่วย ส่วนอีก 11% นั้นเปิดเผยว่าให้ผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจเอาเอง

ทั้งนี้งานวิจัยยังนำเสนออีกว่า 87% ของคุณหมอที่มาร่วมตอบแบบสำรวจนั้นบอกว่าได้ทำงานดูแลรักษาในรูปแบบที่ตนเองต้องการ ทั้งนี้กลุ่มคุณหมอที่ชอบให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลรักษานั้น มีแนวโน้มที่จะให้เวลาในการดูแลรักษาผู้ป่วย และแนะนำหรือเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมและแลกเปลี่ยนกันมากกว่าคุณหมอกลุ่มอื่นๆ

งานวิจัยนี้ขมวดปมให้คิดต่อไปว่า การพัฒนาระบบการดูแลรักษาประชาชน ควรที่จะต้องมีมาตรการที่ส่งเสริมทั้งสองฝ่าย ทั้งคุณหมอ และผู้ป่วย/ญาติ มิใช่ทุ่มไปที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเพียงอย่างเดียว

คำถามที่สาม นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพเพื่อจัดระบบดูแลรักษาประชาชนควรคำนึงถึงเรื่องใดเป็นสำคัญ?

2 ปีก่อน Muhlbacher AC และคณะ ได้ทำการทบทวนงานวิจัยเกี่ยวกับผลที่เกิดขึ้นจากการดูแลรักษาพยาบาล ที่พิจารณาถึงความสอดคล้องระหว่างการตัดสินใจให้การดูแลรักษาจากแพทย์ และความต้องการของผู้ป่วย โดยครอบคลุมงานวิจัยกว่า 1,200 เรื่อง ตั้งแต่ปี ค.ศ.1985 (พ.ศ.2528) ถึง ค.ศ.2011 (พ.ศ.2554)

ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่า ส่วนใหญ่แล้วคุณหมอมักจะให้คุณค่าของการรักษาที่ตัดสินใจให้แก่ผู้ป่วยมากเกินกว่าที่เป็นจริง โดยมิได้ระแวดระวัง หรือใส่ใจอย่างเพียงพอต่อผลกระทบต่างๆ จากวิธีการรักษานั้นที่อาจเกิดขึ้นต่อผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นเรื่องโอกาสเกิดผลแทรกซ้อน หรือผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในการดำรงชีวิตประจำวัน จนนำมาซึ่งสถานการณ์ความขัดแย้งระหว่างกันตามมา

ผู้วิจัยได้นำเสนอว่า นโยบายสาธารณะด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการจัดระบบการดูแลรักษาพยาบาลนั้น ควรพิจารณาอย่างรอบคอบ และครอบคลุม โดยหมายรวมถึงการรักษาสมดุลระหว่างอำนาจการตัดสินใจในการดูแลรักษาของแพทย์ และการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย จึงจะทำให้เกิดประสิทธิภาพ และลดผลกระทบอันไม่พึงประสงค์

....................................................

เล่ามาทั้งหมด มีแต่งานจากต่างประเทศ...ประเทศเรานั้นหาได้ยากเย็นยิ่งนัก เพราะมีแต่ถลุงงบไปลงวิจัยห้องแล็บ แล้วขึ้นหิ้งกันหมด แต่การลงทุนเรื่องลึกเกี่ยวกับ "ชีวิตคน" นั้นน้อยเหลือเกิน

การพัฒนาประเทศที่เข็นนโยบายที่อิงแต่ตัวเลขเศรษฐกิจ โดยไม่ได้ส่งเสริมให้เกิดความเป็นธรรม และความเท่าเทียมในสังคม สิ่งที่จะเกิดตามมาคือ ปัญหาอันหนักหน่วงจากความเหลื่อมล้ำ ตั้งแต่เรื่องอาชญากรรม ปัญหาคุณภาพชีวิต ปัญหาสิ่งแวดล้อม ไปจนถึงกลับมาที่การสูญเสียผลิตภาพของประเทศอันจะสั่นคลอนต่อความมั่นคง และระบบเศรษฐกิจของประเทศ

สังคมในปัจจุบัน รวยแล้วอย่าหลงลำพอง เพราะโอกาสรวยแล้วจนอย่างรวดเร็วชั่วข้ามคืนมีสูง ขึ้นอยู่กับว่าใครจะโดนก่อนกัน คนจำนวนมากไม่คิดทำงานแบบใช้แรง แต่อยากรวยโดยผูกดวงกับตลาดหุ้น เหมือนเสี่ยงดวง และเมื่อใดที่อยู่ในสถานะที่ไม่มีอันจะกินแล้ว หลักประกันขั้นพื้นฐานสำหรับการดำรงชีพ ทั้งเรื่องการกินการอยู่ การดูแลรักษาพยาบาล ก็จะเปรียบเหมือนโอเอซิสที่ท่านถวิลหา

บนหอคอยงาช้างนั้น หากอยู่จนชินชา เราอาจมองและให้คุณค่าของคนตามฐานะและทรัพย์สินเงินทอง พึงระวังให้ดี เพราะความเป็นมนุษย์นั้นมีความหมายเกินพรรณนา คนรวยๆ อาจไม่มีทางมีชีวิตอยู่ได้ เพราะสินค้าและบริการที่จำเป็นต่อการดำรงชีพของคุณนั้น มาจากแรงกายแรงใจแรงปัญญาของคนที่ทำงานระดับล่างเป็นส่วนใหญ่

ผู้เขียน ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ สำนักงานวิจัยและพัฒนาเพื่อการแปรงานวิจัยสุขภาพสู่การปฏิบัติ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

เอกสารอ้างอิง

1. Chung GS et al. Predictors of hospitalised patients' preferences for physician-directed medical decision-making. J Med Ethics. 2012 Feb;38(2):77-82.

2. Murray E et al. Clinical decision-making: physicians' preferences and experiences. BMC Family Practice. 2007, 8:10.

3. Muhlbacher AC et al. Patient preferences versus physicians' judgement: does it make a difference in healthcare decision making? Appl Health Econ Health Policy. 2013 Jun;11(3):163-80.