15 ปี งบ 30 บาทรักษาทุกโรค ‘ภาระประเทศ หรือ การลงทุนเพื่อสุขภาพ ?”

จากจุดเริ่มต้น 1,202 บาทต่อประชากรในปี 2545 สู่อัตรา 3,028 บาทต่อประชากรในปี 2559 ด้วยเม็ดเงินที่เพิ่มขึ้นของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวภายใต้ “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ช่วง 15 ปี จำนวน 1,826 บาทต่อประชากร ถูกนำมาเปรียบเทียบกับอัตราเงินเฟ้อที่ต่างกันถึง 10 เท่า เพื่อสะท้อนให้เห็นการปรับเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวที่เกินจริง นำไปสู่เสียงวิพากษ์วิจารณ์ความเหมาะสมงบเหมาจ่ายรายหัว ที่ปรับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ประสิทธิภาพการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมถึงแนวโน้มภาระงบประมาณในอนาคต

นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร

นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร ผู้ทรงคุณวุฒิด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข หนึ่งในผู้คำนวณอัตราเหมาจ่ายรายหัวในยุคเริ่มต้น “โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค” แลกเปลี่ยนมุมมองในประเด็นเหล่านี้ว่า หากมองย้อนดูจะเห็นได้ว่าการปรับเพิ่มขึ้นของอัตราเหมาจ่ายรายหัวในแต่ละปีจะมีเหตุผลความจำเป็น โดยเหตุผลสำคัญมาจาก 4 ปัจจัย คือ

1. การรับบริการสุขภาพเพิ่มขึ้น การรับบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกขยับจากอัตรา 2 ครั้งต่อคนต่อปี เป็น 3.17 ครั้งต่อคนต่อปี และแผนกผู้ป่วยในจากอัตรา 0.6 ครั้งต่อคนต่อปี เป็น 0.7 ครั้งต่อคนต่อปี 2. เงินเดือนของข้าราชการมีการปรับเพิ่มขึ้นทุกปี เฉลี่ยประมาณร้อยละ 6 ต่อปี 3. ค่ายาและค่าสาธารณูปโภคมีการปรับเพิ่มขึ้นตามภาวะเงินเฟ้อ และ 4. การเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ ทั้งการตรวจคัดกรองโรค การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยอย่างครอบคลุมมากยิ่งขึ้น ทั้งนี้ อัตราเหมาจ่ายรายหัวได้ครอบคลุมชุดสิทธิประโยชน์ด้านการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค สำหรับคนไทยทั้งประเทศ 67 ล้านคน เข้าไว้ในอัตราเหมาจ่ายรายหัวนี้ด้วย

โดยสรุปการเพิ่มขึ้นของอัตราเหมาจ่ายรายหัว มีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย ดังนั้นจึงไม่สามารถใช้อัตราเงินเฟ้อเพียงอย่างเดียว ไปเทียบวัดการเพิ่มขึ้นของอัตราเหมาจ่ายรายหัวได้

นอกจากนี้อัตราเหมาจ่ายรายหัวที่เพิ่มขึ้นยังมาพร้อมกับชุดสิทธิประโยชน์การตรวจคัดกรองโรค การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย เพื่อให้ประชาชนได้รับการดูแลสุขภาพอย่างครอบคลุมทุกมิติมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการขยายสิทธิประโยชน์ยาต้านไวรัสเอดส์ในปี 2548 การให้สิทธิประโยชน์ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังในปี 2551 การให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่กลุ่มเสี่ยง การตรวจคัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำคัญ เช่น มะเร็งปากมดลูก เบาหวาน และความดันโลหิตสูง การตรวจคัดกรองภาวะโลหิตจาง ธาลัสซีเมียในหญิงตั้งครรภ์ การตรวจคักดกรองภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนในทารกแรกเกิด เป็นต้น บริการต่าง ๆ เหล่านี้ต้องใช้เม็ดเงินจำนวนไม่น้อย

แม้ว่างบเหมาจ่ายรายหัวได้รับการวิจารณ์ว่าเป็นการปรับเพิ่มอย่างก้าวกระโดดเมื่อวัดอัตราเงินเฟ้อ แต่ นพ.วิโรจน์ เห็นว่า หากดูความคุ้มค่าของงบที่ลงทุนเพื่อสุขภาพของประชาชนไทยแล้ว ต้องยอมรับว่าในช่วง 15 ปีมานี้ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าส่งผลให้คนไทยเข้าถึงการบริการสุขภาพที่ครอบคลุมทุกมิติด้านสุขภาพอย่างทั่วถึง รักษาชีวิตคนไทยนับล้านคนที่อาจจะต้องเสียชีวิตเนื่องจากไม่สามารถเข้าถึงบริการ เพราะไม่มีเงินค่ารักษา นับเป็นหลักประกันความมั่นคงด้านสุขภาพให้แก่ประชาชน

โดยเฉพาะช่วยลดรายจ่ายด้านสุขภาพของครัวเรือนลงอย่างเห็นได้ชัด จากอดีตที่มีครัวเรือนจำนวนไม่น้อยที่ต้องประสบปัญหาเศรษฐกิจ กู้หนี้ยืมสิน เพื่อมารักษาสมาชิกในครอบครัว โดยเฉพาะโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และเรื่องนี้เป็นสิ่งที่ประเทศที่พัฒนาแล้ว และประเทศกำลังพัฒนา ต่างให้ความสำคัญอย่างมาก

นอกจากนี้สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ “บัตรทอง” ทำให้เกิดความเสมอภาคในการเข้าถึงบริการสุขภาพ โดยประชาชนได้รับสิทธิขั้นพื้นฐานในการเข้ารับบริการสุขภาพที่เท่าเทียมกัน ไม่ว่ารวยหรือจน เมืองหรือชนบท ต่างมีสิทธิ์เข้ารับการบริการสุขภาพเช่นเดียวกัน การมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงทำให้ค่ารักษาพยาบาลไม่ได้เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงการบริการสุขภาพอีกต่อไป

“เมื่อก่อนการไปหาหมอที่โรงพยาบาลของรัฐแต่ละครั้ง ชาวบ้านต้องกำเงินไปโรงพยาบาล เป็นเงินเก็บ หรือกู้ยืม หรือขายทรัพย์สิน เพื่อไปจ่ายค่าตรวจ ค่ารักษา และไม่รู้ว่าเงินที่ถือมาจะเพียงพอหรือไม่ หากไม่พอก็ต้องถูกจัดเป็นกลุ่มผู้ป่วยสงเคราะห์ หรือผู้ป่วยต้องร้องขอพบผู้อำนวยการโรงพยาบาล แต่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างมีศักดิ์ศรี โดยไม่ต้องกังวลถึงค่ารักษาแต่อย่างใด การรักษาที่ได้รับยังมีคุณภาพตามมาตรฐาน แม้เป็นโรคค่าใช้จ่ายสูง อย่างโรคเอชไอวี ไตวายเรื้อรัง ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร”

ในแง่ประสิทธิภาพบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า นพ.วิโรจน์ กล่าวว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นกองทุนรักษาพยาบาลที่รีดประสิทธิภาพการบริหารงานงบมากที่สุด หากเปรียบเทียบกับกองทุนรักษาพยาบาลอื่น เพราะใช้งบเพียง 1.6 แสนล้านบาท ดูแลคนถึง 48 ล้านคน เฉลี่ยที่ 3,000 บาทต่อคน ขณะที่กองทุนรักษาพยาบาลอื่นใช้งบประมาณมากกว่า แต่ดูแลคนในระบบน้อยกว่ามาก หรือบางกองทุนแม้งบประมาณเฉลี่ยต่อคนที่ใกล้เคียงกัน ส่วนใหญ่เป็นวัยแรงงาน ไม่มีผู้สูงอายุในระบบ ภาระในการรักษาจึงไม่มาก ทั้งยังไม่มีสิทธิประโยชน์ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หากรวมในส่วนนี้เข้าไปด้วย งบที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถือว่าเป็นเงินที่เฉลี่ยเหมาจ่ายต่อคนในอัตราที่ต่ำมาก ดังนั้นหากจะมีการลดภาระงบประมาณรักษาพยาบาลลงควรปรับลดในกองทุนอื่นแทน

“กองทุนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ถูกยกเป็นตัวอย่างการลงทุนด้านสุขภาพในเวทีโลก ซึ่งแม้แต่ ศ.อมรรตยะ เซน (Professor Amartya Sen) ผู้คิดทฤษฎีการเลือกทางสังคมและยังชื่นชมบัตรทองของประเทศไทย เพราะช่วยให้คนไทยประเทศไทยเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างทั่วถึงอย่างมีคุณภาพ ซึ่งจะส่งผลให้ผลิตภาพ (Productivity) เพิ่มขึ้น”

ทั้งนี้ สิ่งที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ต้องทำเพิ่มเติมคือ การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงสุขภาพ ถึงแม้ทั้ง สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขจะร่วมมือกันทำงานด้านการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค แต่ก็ไม่เพียงพอต่อปัจจัยเสี่ยงที่มีมากขึ้นอย่างมากในสภาพเศรษฐกิจ สังคมและสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงอย่างมากในปัจจุบัน

ดร.วิโรจน์ กล่าวทิ้งท้ายว่า งบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปัจจุบันเป็นเงินที่มาจากภาครัฐโดยการจัดเก็บภาษีทั้งหมด เป็นจุดอ่อนที่น่าเป็นห่วงเพราะในยามภาวะเศรษฐกิจที่ตกต่ำรัฐจะเก็บภาษีได้ น้อยลง ประกอบกับภาระงบประมาณด้านการบริการสุขภาพที่จะเพิ่มขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะในภาวะสังคมผู้สูงอายุ และ เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้ามากขึ้น ดังนั้นควรต้องมีมาตรการแหล่งการคลังรองรับโดยการจัดเก็บล่วงหน้าไม่ว่าจะเจ็บป่วยหรือไม่ ทั้งในรูปแบบภาษีเฉพาะหรือการร่วมจ่ายเงินสมทบเช่นเดียวกับประกันสังคม เน้นย้ำว่าต้องไม่ใช่ เป็นการจัดเก็บค่าบริการสุขภาพ ณ จุดใช้บริการ เพราะจะะส่งผลต่อการเข้าถึงการรักษาได้ เพื่อให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดำเนินไปได้อย่างยั่งยืน.