‘หมอเลี๊ยบ’ ย้ำถึงเวลาปฏิรูประบบสุขภาพยกสอง ชี้ 14 ปี 30 บาท ยังไปไม่ถึงฝัน

“หมอเลี๊ยบ” เสนอเดินหน้าต่อจิ๊กซอว์ปฏิรูประบบสุขภาพ แจง 14 ปี ของการมี 30 บาท เป็นแค่การปฏิรูปการเงินการคลังสุขภาพยกแรก ถึงเวลาต้องเดินหน้ายกสอง เสนอแยก รพ.สป.สธ.เป็น รพ.องค์การมหาชน แก้ปัญหา รพ.ขาดทุน หลัง 14 ปี พิสูจน์ชัดเป็นรูปแบบบริหารที่ดี ชาวบ้านและท้องถิ่นร่วมเป็นเจ้าของ ขณะที่ สธ.ต้องปรับบทบาททำหน้าที่กำกับติดตามหน่วยบริการและดูภาพรวมงานระบบสาธารณสุขของประเทศ พร้อมระบุ ปัญหาความขัดแย้งขณะนี้เกิดจากปัญหาระบบโครงสร้าง สะสมจนเป็นภูเขาน้ำแข็ง ไม่ใช่ความขัดแย้งระหว่างบุคคล

นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี

นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี อดีต รมช.สาธารณสุข ผู้ผลักดันนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคจนสำเร็จ ได้พูดคุยผ่านรายการ Intelligence ช่อง  voice tv 21 (ดู ที่นี่)ภายใต้หัวข้อ “ฝ่าศึก สธ.ปฏิรูปรอบใหม่” กับ “ตวงพร อัศววิไล” ซึ่งได้สะท้อนมุมมองต่อปัญหาความขัดแย้งที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุขระหว่างกลุ่มแพทย์ชนบทและกลุ่มแพทย์ในกระทรวงสาธารณสุขที่บานปลายจนนำไปสู่การโยกย้าย นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัด สธ. รวมถึงการตั้งคณะกรรมการสอบปลัด สธ.และการบริหาร สปสช. ได้อย่างน่าสนใจ สำนักข่าว Health Focus จึงได้เรียบเรียงคำสัมภาษณ์มานำเสนอต่อผู้อ่าน

นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า ปัญหาระบบสาธารณสุขปัจจุบันเป็นเหมือนภูเขาน้ำแข็ง ความขัดแย้งที่เห็นอยู่เป็นเพียงแค่น้ำแข็งระดับพ้นน้ำเท่านั้น แต่ใต้น้ำยังมีปัญหาที่ใหญ่กว่านั้น และเป็นปัญหาที่มาจากความเชื่อทางการแพทย์ที่เห็นต่างในสองแนวทางและได้สะสมมายาวนาน คือ การแพทย์ที่มุ่งส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการแพทย์ที่มุ่งพัฒนาสู่ความเป็นเลิศที่นำไปสู่การพัฒนาโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งเรื่องนี้เปรียบเหมือนเหรียญสองด้านที่ต้องพัฒนาควบคู่กันไป แต่ทั้งนี้ก็ขึ้นอยู่กับผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข (สธ.)ในแต่ละยุคว่าจะให้ความสำคัญในเรื่องใด  

ทั้งนี้ ก่อนมีโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค การกระจายงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขเป็นไปตามคำขอโรงพยาบาล โดยขึ้นอยู่กับการพิจารณาของผู้บริหาร สธ. แต่เมื่อเปลี่ยนเป็นงบเหมาจ่ายรายหัวที่กระจายงบประมาณรักษาพยาบาลไปประชากร ส่งผลให้โรงพยาบาลชุมชนมีงบประมาณเพื่อพัฒนาศักยภาพบริการ ดูแลประชากรได้ดีขึ้น ซึ่งตอนคิดโครงการ 30 บาทนี้ เราไม่ได้คิดแค่เรื่องงบประมาณเท่านั้น แต่คิดว่าจะทำอย่างไรให้คนและเงินกระจายอย่างเท่าเทียมกัน การเชื่อมโยงระบบส่งต่อผู้ป่วย การพัฒนาระบบสารสนเทศเพื่อบริหารจัดการงานในระบบสาธารณสุข ที่รวมไปถึงปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน แต่หลังผ่านมา 14 ปี การดำเนินงานในเรื่องเหล่านี้ยังไม่คืบหน้า

ด้วยโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ที่เป็นการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่ของประเทศในปี 2544-2545 นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า ณ วันนั้นมีผู้ที่ไม่เห็นด้วยทั้งจากใน สธ. และนอก สธ. แพทย์แต่งดำประท้วง แม้แต่ รพ.เอกชนบางส่วนก็คัดค้าน โดยเป็นผู้ที่ไม่พร้อมรับการเปลี่ยนแปลงระบบสาธารณสุขครั้งใหญ่ของประเทศ และมองว่า 30 บาทเป็นนโยบายที่ทำได้ยาก แต่ 14 ปีที่ผ่านมาได้พิสูจน์ถึงคุณูปการของนโยบายนี้แล้ว ประชาชนที่เคยล้มละลายจากการรักษา วันนี้ไม่มีการพูดถึงอีกแล้ว โพลสำรวจกี่ครั้งประชาชนก็เห็นว่า 30 บาท เป็นโครงการที่ประชาชนพึงพอใจ แม้แต่เลขาธิการองค์การสหประชาชนเองก็เห็นว่าเป็นโครงการที่น่าจะนำไปใช้ในประเทศอื่นๆ ด้วย หรือแม้แต่ ดร.อมรรตยะ เสน เจ้าของรางวัลโนเบลสาขาเศรษฐศาสตร์ชาวอินเดีย ยังพูดถึงโครงการนี้ ดังนั้นคุณูปการโครงการ 30 บาทคงไม่ต้องพูดถึงอีกแล้ว  

นพ.สุรพงษ์ กล่าวต่อว่า แต่สิ่งที่เราตั้งใจปฏิรูประบบสาธารณสุขในวันนั้น ต้องบอกว่าการปฏิรูปงบประมาณด้านสาธารณสุขเป็นแค่จิกซอว์ชิ้นแรก แต่ยังมีจิกซอว์ตัวอื่นๆ ที่อยากทำต่อ โดยเฉพาะการดึง รพ.สังกัด สธ.เป็น รพ.องค์การมหาชนเพื่อตอบสนองปัญหาสุขภาพคนท้องถิ่น ซึ่งหลังวันที่พรรคไทยรักไทยชนะการเลือกตั้ง เมื่อวันที่ 6 มกราคม 2544 จึงได้เชิญ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี เยี่ยมดูงาน รพ.บ้านแพ้ว จ.สมุทรสาคร ซึ่งเป็น รพ.องค์การมหาชนแห่งแรก มีคณะกรรมการบริหารที่มาจากข้าราชการส่วนภูมิภาค ผู้แทนจากชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แต่ขณะนั้น รพ.บ้านแพ้วพึ่งแยกเป็นองค์กรมหาชนได้เพียง 2 ปี เท่านั้น จึงยังสรุปไม่ชัดว่าเป็นแนวทางที่ดีหรือไม่ แต่ถึงวันนี้ 14 ปีแล้ว และต้องยอมรับว่า รพ.บ้านแพ้วไม่เพียงแต่เป็นรูปแบบที่น่าสนใจ แต่ต้องส่งเสริมให้มี รพ.บริหารในรูปแบบนี้มากๆ โดยเฉพาะท่ามกลางปัญหา รพ.ขาดทุน แต่ รพ.บ้านแพ้วไม่เคยบอกว่าขาดทุน แม้เป็น รพ.ขนาดเล็กที่ตั้งอยู่ในภาคกลาง โดยได้รับงบประมาณจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สวัสดิการข้าราชการ และประกันสังคม ทั้งยังได้รับงบประมาณจากท้องถิ่นในการสนับสนุน

นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า วันนี้เมื่อพูดถึงปัญหา รพ.ขาดทุน มีหลายปัจจัยที่ต้องเข้าไปดู ไม่ว่าจะเป็นการดำเนินงานของ รพ.ที่ต้องสอดคล้องกับท้องถิ่น หรือแม้แต่การบริหาร ซึ่งไม่ใช่ทุกคนจะบริหาร รพ.ได้ อีกทั้งแพทย์ไม่ได้ถูกฝึกการบริหาร รพ.ตั้งแต่เรียนแพทย์ แต่เมื่อต้องไปใช้ทุนเป็น ผอ.รพช. หากมีทักษะบริหาร รพ.ก็เติบโต แต่หากมีปัญหาการบริหาร รพ.ก็อาจขาดทุนได้ ดังนั้นเมื่อพูดถึง รพ.ขาดทุน โดยชี้ว่ามาจากปัญหางบประมาณจึงเป็นกำปั้นทุบดินเกินไป จึงควรมีการวิเคราะห์ปัญหาที่เกิดขึ้น

“หลังการปฏิรูปด้านการเงินการคลังซึ่งเป็นจิกซอว์ชิ้นแรก ที่ผ่านมาจิกซอว์ตัวที่ 2 คือการเดินหน้าให้ รพ.เป็นองค์กรมหาชนกลับไม่มีการพูดถึงอีกเลย แม้ว่าช่วงที่ ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รมว.สธ. เข้ามาบริหาร สธ.จะมีนโยบายนี้ แต่จนถึงวันนี้ยังไม่เห็นทิศทาง ดังนั้นคำตอบของการแก้ปัญหา รพ.ขาดทุน นอกจากการวิเคราะห์ปัญหาแล้ว ควรเดินหน้าสู่ รพ.องค์การมหาชนแห่งที่ 2 และ 3 เพื่อนำไปสู่ความเห็นร่วมกันต่อเรื่องนี้ในอนาคต”

ต่อข้อซักถามว่า มองการพัฒนาโครงการ 30 บาท หลังสิ้นสุดรัฐบาลพรรคไทยรักไทยอย่างไร นายสุรพงษ์ กล่าวว่า การพัฒนายังไม่เดินไปอย่างที่เราต้องการ โดยเฉพาะการพัฒนา รพ.เป็นองค์การมหาชน สาเหตุสำคัญมาจากความไม่มั่นใจต่อการเปลี่ยนแปลงของคนในระบบ แม้แต่ชมรมแพทย์ชนบทเองก็มีเสียงต่อเรื่องนี้ไม่ดังมากพอ แต่เรื่องนี้ไม่ว่าอย่างไรถือเป็นนโยบายที่ต้องทำ ดังนั้นจะเห็นได้ว่า ปัญหาความขัดแย้งที่เกิดขึ้นนี้ขณะนี้ มาจากปัญหาเชิงโครงสร้างในระบบ ไม่ใช่เป็นปัญหาขัดแย้งระหว่าง รมว.สธ. และปลัด สธ. แต่มาจากระบบที่ยังไม่พร้อมต่อการรองรับการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ทำให้เกิดปัญหา

“จากประวัติราชการของ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัด สธ.เป็นข้าราชการที่ดีคนหนึ่ง และเชื่อว่าได้ทำสิ่งที่ถูกต้องจึงเดินหน้าเต็มที่เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง ขณะที่ ศ.นพ.รัชตะ เองเป็นนักวิชาการที่มีความสามารถ ตั้งใจเข้ามาเพื่อพัฒนาระบบสาธารณสุข ซึ่งทั้งสองต่างมองระบบสาธารณสุขกันคนละมุม ดังนั้นแม้ว่าจะเปลี่ยน ปลัด สธ. และ รมว.สาธารณสุข แต่ความขัดแย้งนี้ก็จะยังคงอยู่และรอที่จะพุ่งขึ้นมาใหม่และนับวันจะเพิ่มขึ้น ถ้ายังไม่มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นโดยเร็ว ซึ่งหลักการบริหารจัดการคือเราต้องเปลี่ยนก่อนที่จะถูกบังคับให้เปลี่ยน ยิ่งสถานการณ์เปลี่ยน ไม่ว่าจะเป็นโครงสร้างประชากร พฤติกรรมประชากร และเทศโนโลยีการรักษาพยาบาล ทำให้โครงสร้างระบบสาธารณสุขเดิมที่เคยเหมาะสม อาจจะไม่เหมาะกับยุคปัจจุบัน ขณะเดียวกันพบว่าท้องถิ่นและชุมชนเองก็อยากเข้ามีส่วนร่วมต่อการพัฒนาหน่วยบริการรักษาพยาบาลมากขึ้น ดังนั้นขณะนี้จึงควรเริ่มต่อจิกซอว์ชิ้นที่ 2 และ 3 ของการปฏิรูประบบสุขภาพ”    

ขณะเดียวกัน ในส่วนของ สปสช. บทบาทก็ไม่ชัดเจน โดยการทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการ บทบาทนี้ สปสช.ยังพัฒนาไม่มากพอ ขณะเดียวกันกับมีการจัดตั้งกองทุนย่อยที่ไปทับซ้อนบทบาทหน้าที่ของ สธ. ตรงนี้จึงเป็นจุดอ่อน ทั้งนี้หาก สปสช.คือผู้ทำหน้าที่ประกันสุขภาพให้กับประชาชน ควรนำงบประมาณมาพัฒนาทำให้การประกันสุขภาพมีมาตรฐานอย่างที่ได้ให้ไว้กับประชาชน

วันนี้การปฏิรูปที่ใหญ่ที่สุดในระบบสาธารณสุขไทย ไม่ใช่แค่รักษาฟรี แต่ต้องเดินหน้าให้เกิดการกระจายคน จึงได้ออกแบบการกระจายงบเหมาจ่ายรายหัว เพื่องบประมาณเมื่อไหลไปพื้นที่ใด แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์จะถูกกระจายตามไปด้วย แต่ข้อเท็จจริงก็ไม่ได้เป็นเช่นนั้น เพราะช่วงแรกของดำเนินโครงการ ได้มีการแยกเงินเดือนบุคลากรโดยกันไว้ที่ส่วนกลางก่อน เพื่อช่วย รพ.ขนาดใหญ่ที่มีบุคลากรมากแต่ประชากรน้อย ส่งผลให้งบประมาณของ รพ.ขนาดเล็กที่ควรได้รับลดลง อย่างไรก็ตามเมื่อมีการเดินหน้า รพ.องค์การมหาชน งบเงินเดือนจะผูกติดกับงบเหมาจ่ายรายหัวและโอนไปยังโรงพยาบาล ซึ่งอัตราเงินเดือนแต่ละพื้นที่อาจไม่เท่ากัน โดยพื้นที่ขาดแคลนแพทย์อาจมีเงินเดือนที่มากกว่าเพื่อเป็นแรงจูงใจ ต่างจากปัจจุบันที่ รพ.ยังสังกัด สธ. ด้วยที่เป็นระบบราชการทำให้อัตราเงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์เท่ากัน ไม่ว่าจะอยู่พื้นที่ใด ทำให้ไม่มีแรงจูงใจในพื้นที่ขาดแคลน

ต่อข้อซักถามว่า มาวันนี้ข้อเรียกร้องแก้ไขปัญหา รพ.ขาดทุน โดยเฉพาะการจัดทำเขตสุขภาพควรเดินหน้าต่อไปหรือไม่ นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า เรื่องเขตสุขภาพมาจากการบริหารที่ รพ.บางแห่งอยู่ได้แต่ รพ.บางแห่งอยู่ไม่ได้ ซึ่ง รพ.บ้านแพ้ว เป็นตัวอย่าง รพ.ที่บริหารจัดการที่ดีและอยู่ได้ แต่ รพ.บางแห่งอาจมีลักษณะพิเศษ อย่าง รพ.อุ้มผาง ดังนั้นในการแยกเป็นองค์การมหาชนอาจต้องรวมบริหารจัดการเป็นเครือข่าย 3-4 แห่ง ไม่ให้เกิดภาวะขาดทุน แต่จะเป็นเครือข่ายแบบไหนต้องวิเคราะห์เป็นพื้นที่ แต่หากเป็นเขตสุขภาพของ สธ.จะเป็นเขตตรวจราชการที่ไม่ได้สะท้อนอะไรเลย และทำให้เกิดข้อสงสัยว่าจะเป็นการดึงอำนาจเข้า สธ. เป็นการถอยหลังเข้าคลองหรือไม่

ส่วนปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุขขณะนี้ และได้มีการตั้งคณะกรรมการตรวจสอบปัญหา รพ.ขาดทุน และตรวจสอบข้อเท็จจริงการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะแก้ไขปัญหาได้หรือไม่ นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า เป็นการตั้งคณะกรรมการเพื่อวิเคราะห์เรื่องที่ดีและควรมีการทำมาตลอด แต่วันนี้คำตอบที่ได้ไม่ใช่แค่แก้ปัญหาระยะสั้น แต่ต้องนำไปสู่คำตอบของการปฏิรูปอีกครั้ง ทั้งการบริหารจัดการ การเดินหน้า รพ.มหาชน รวมถึงการเดินหน้าระบบสารสนเทศ  

ปัญหาที่เกิดขึ้นระหว่างหมอรัชตะและปลัด สธ. เป็นเรื่องการเมืองหรือไม่  นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า ปัญหาขณะนี้หากมองเป็นการเมืองภายใน สธ. ก็มองได้ แต่ข้อเท็จจริงเป็นเรื่องความเชื่อที่ต่างกัน ต่างฝ่ายต่างทำตามความเชื่อตนเอง และเมื่อต่างมีบุคลิกพยายามผลักดันและมุ่งมั่นทำตามความเชื่อให้สำเร็จ ก็เลยมีความขัดแย้งเกิดขึ้น วันนี้แนวคิดไม่ควรมองแค่ปัญหาระยะสั้นแค่แก้ปัญหา รพ.ขาดทุน แต่อาจต้องคิดใหม่หมด โดยดูรากฐานปัญหาคืออะไร เพราะไม่ว่าจะเปลียนรัฐมนตรีหรือปลัด สธ.กี่คน ไม่มีผล เพราะปัญหาก็ยังมีอยู่ ดังนั้นจึงต้องแก้ที่โครงสร้างระบบที่เป็นตัวปัญหา

นพ.สุรพงษ์ กล่าวต่อว่า ระบบสาธารณสุขไม่ได้มีแค่การรักษาพยาบาลเท่านั้น แต่ยังมีเรื่องที่ท้าทายอยู่มาก อย่างทำอย่างไรให้คนไม่ป่วยและการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค หากวันนี้ รพ.สังกัด สธ.ปรับเปลี่ยนเป็นองค์การมหาชน สธ.ต้องเป็นหน่วยงานมองภาพรวมระบบสาธารณสุขไทย โดยเป็นหน่วยงานกำกับการดูแลภาพใหญ่ในระบบสาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นการตรวจสอบติดตามผลการบริการของ รพ.องค์การมหาชนเพื่อพัฒนาระบบให้ดีขึ้น การพัฒนาดูแลผู้สูงอายุ การดำเนินงานเพื่อป้องกันโรคที่เหมาะสม การณรงค์โรคไม่ติดต่อ การพัฒนาคนสู่สุขภาพที่ดีขึ้น การวิจัยและพัฒนาที่สนับสนุนสุขภาพ และการพัฒนาความเป็นเลิศทางวิชาการ

ปัญหาความขัดแย้งเฉพาะหน้า จะฝากอะไรถึงผู้บริหาร สธ. ที่กำลังเผชิญปัญหาขณะนี้ นพ.สุรพงษ์ กล่าวว่า ขอฝากทั้งท่าน รมว.สาธารณสุข และปลัด สธ. เพราะสิ่งที่ต้องเผชิญข้างหน้าเป็นภารกิจที่ยิ่งใหญ่มาก หลายสิ่งในระบบสุขภาพอย่าง รพ.องค์กรมหาชน หากทำเมื่อ 14 ปีที่แล้ว ก็ไม่แน่ใจว่าจะสำเร็จหรือไม่ เพราะปัจจัยต่างๆ ยังไม่เอื้อ ทั้งสภาพแวดล้อม บทเรียนการดำเนินงาน และเทคโนโลยีต่างๆ แต่มาถึงวันนี้จากประสบการณ์ 14 ปี รพ.บ้านแพ้ว สามารถนำมาเป็นแนวทางได้ เช่นเดียวกับการพัฒนาระบบสารสนเทศในระบบสาธารณสุขที่ในอดีตระบบซอฟแวร์และฮาร์ดแวร์อาจยังไม่เอื้อและมีราคาแพง แต่มาถึงวันนี้ทุกอย่างพร้อมหมดแล้ว

“วันนี้หากเรามัวแต่แก้ปัญหาระยะสั้นจะไม่สามารถจัดการปัญหาทั้งระบบได้ และในที่สุดอำนาจที่มีอยู่ทั้งของ รมว.สาธารณสุข และปลัด สธ.ก็จะหมดไป โดยไม่สามารถสร้างอะไรที่ยิ่งใหญ่ให้กับระบบสุขภาพคนไทยได้เลย ดังนั้นวันนี้จึงต้องดูว่าอะไรที่ควรกล้าตัดสินใจเพื่อนำไปสู่การปฏิรูประบบสาธารณสุขของประเทศ โดยเฉพาะการปลด รพ.ออกจาก สธ.เพื่อให้ประชาชนและท้องถิ่นร่วมเป็นเจ้าของ สิ่งเหล่านี้ล้วนเป็นภารกิจอันยิ่งใหญ่ที่อยู่ในมือท่าน และอำนาจที่ยิ่งใหญ่ก็มาพร้อมกับภารกิจที่ยิ่งใหญ่เช่นกัน” นพ.สุรพงษ์ ระบุในตอนท้าย