คณิศ แสงสุพรรณ : บทสรุปข้อเสนอจัดสรรงบบัตรทอง ‘สธ.-สปสช.’

บทความจาก ดร.คณิศ แสงสุพรรณ บอร์ดสปสช.ด้านการเงินการคลัง ที่อธิบายถึงบทสรุปที่ได้จากการข้อเสนอเพื่อการจัดสรรงบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี 2558 ที่ สธ.เสนอเข้ามา แม้ส่วนใหญ่จะมองว่า เป็นความขัดแย้งระหว่าง สธ. และสปสช. แต่ ดร.คณิศ กลับมองต่างออกไป และชี้ให้เห็นว่า นี่เป็นบททดสอบกลไกการเจรจาเพื่อหาจุดสมดุลระหว่าง ผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ และวิธีการที่บอร์ดสปสช.ใช้ในการตัดสิน ซึ่งไม่ได้ใช้กลไกเชิงอำนาจ แต่ใช้การหาข้อสรุปผ่านการปรึษาหารือ จนได้บทสรุปที่ทุกฝ่ายยอมรับได้

เมื่อวันที่ 15 ก.พ.58 เว็บไซต์ไทยพับลิกา ได้เผยแพร่บทความเรื่อง ความร่วมมือของกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ในการปรับปรุงหลักเกณฑ์งบประมาณปี 2558 ของ ดร.คณิศ แสงสุพรรณ ประธานอนุกรรมการการเงินการคลัง และผู้ทรงคุณวุฒิด้านการเงินและการคลัง คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักข่าว Health Focus เห็นว่ามีประเด็นน่าสนใจ จึงขอนำมาเผยแพร่ต่อ มีรายละเอียดทั้งหมดดังนี้

ดร.คณิศ แสงสุพรรณ 

ความร่วมมือของกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ในการปรับปรุงหลักเกณฑ์งบประมาณปี 2558

ผู้เขียน ดร.คณิศ แสงสุพรรณ ประธานอนุกรรมการการเงินการคลัง และผู้ทรงคุณวุฒิด้านการเงินและการคลัง คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ในระยะ 4-5 เดือนที่ผ่านมามีข่าวในวงกว้างถึงความเห็นที่แตกต่างกันในระบบสาธารณสุขของประเทศ เรื่องส่วนใหญ่เป็นเรื่องระบบงบประมาณด้านสาธารณสุข ดูจากหัวข่าวหนังสือพิมพ์ เช่น สธ. และ สปสช. ร้าวลึก และ กระทรวงสาธารณสุขเห็นต่าง สปสช. ว่าใครควรดูแลงบประมาณ เมื่ออ่านข่าวภายในก็จะพบความซับซ้อนในรายละเอียดมากจนยากจะเข้าใจ ชาวบ้านทั่วไปที่รับฟังข่าวมักสรุปได้เพียงว่า “อ๋อ..หมอทะเลาะกัน” แต่ก็คงไม่วายหวาดเสียวข้ามปีว่าเขาและครอบครัวจะถูกกระทบอย่างไร

บทความนี้จึงจะพยายามสรุปเรื่องที่เกิดให้คนทั่วไปเข้าใจได้ง่าย รวมทั้งสรุปผลข้อเสนอที่ได้กลายเป็นข้อสรุปไปเมื่อเร็วๆ นี้ หลังจากที่ได้ทำงานกับทุกฝ่ายมาหลายเดือน ผมขอยืนยันให้ประชาชนทั่วไปเกิดความมั่นใจใน 2 เรื่อง

1) ตลอดเวลาที่ทำงานกันมานั้น ผู้ที่เกี่ยวข้องแม้มีมุมมองต่างกัน แต่ทุกฝ่ายก็ยึดถือประโยชน์ของประชาชนเป็นสำคัญ และมีความตั้งใจจริงที่จะให้ระบบสาธารณสุขของประเทศดีขึ้น ทั้งทางด้านกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นผู้ให้บริการคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งเป็นผู้ซื้อบริการ รวมทั้งท่านรัฐมนตรีและรัฐมนตรีช่วยที่กำกับดูแลระบบสาธารณสุขของประเทศ

2) ข้อเสนอการปรับปรุงฯ ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้อนุมัติแล้วเมื่อวันที่ 9 มกราคม 2558 นั้น เกิดจากการใช้ข้อมูล ข้อเท็จจริง และการวิเคราะห์ในรายละเอียดเป็นฐานของการตัดสินใจ ไม่ใช่การใช้อำนาจกำหนด (แล้วไปตายเอาดาบหน้า) ดังนั้นสิ่งที่ทุกฝ่ายเห็นตรงกันจึงมีหลักวิชาการเป็นหลักฐานสนับสนุนทำให้พอมั่นใจได้ว่าข้อเสนอจะทำให้ระบบดีขึ้นจากเดิม และเป็นจุดเริ่มต้นของการร่วมกันทำงานในอนาคต

ผมอยากเรียนว่า “การที่หมอทะเลาะกันครั้งนี้ ได้ข้อสรุปที่น่าจะทำให้ชาวบ้านดีขึ้นในอนาคต”นั่นเอง

พื้นฐานของระบบสุขภาพของไทย

ก่อนที่จะไปสู่ข้อสรุปถึงประโยชน์ของการเปลี่ยนแปลง ผมขอให้ภาพรวมระบบสุขภาพของไทย สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่คุ้นเคยกับระบบดังนี้

1) เมื่อ 12 ปีที่แล้ว เราปรับโครงสร้างระบบสุขภาพครั้งใหญ่ ภายใต้นโยบายชื่อ “ระบบสาธารณสุขถ้วนหน้า” หรือที่รู้จักกันในชื่อ “30 บาทรักษาทุกโรค” โดยมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ให้จัดตั้ง “คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” และ “สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” (สปสช.) ให้ทำหน้าที่เป็นตัวแทนของประชาชนคนไทยที่ไม่มีการประกันสุขภาพ (หลักๆ คือ ชาวบ้านทั่วไปที่ไม่ได้เป็นข้าราชการ และไม่ได้อยู่ในหลักประกันสังคม) และกำหนดการจัดสรรงบประมาณให้ผ่านคณะกรรมการหลักฯ ให้เป็น “ผู้ซื้อบริการ” จากสถานพยาบาลต่างๆ แทนประชาชนเหล่านั้นซึ่งเป็น “ผู้รับบริการ” งบประมาณดังกล่าวมาจากงบประมาณส่วนใหญ่ที่เคยให้กับกระทรวงสาธารณสุข และจัดงบประมาณส่วนเพิ่ม มาเติมให้เพียงพอกับการขยายฐานผู้รับบริการจนครบประชาชนคนไทยทุกคน ปัจจุบันงบประมาณแต่ละปีอยู่ในราว 150,000 ล้านบาท สำหรับประชาชนภายใต้หลักประกันสุขภาพนี้ประมาณ 49 ล้านคน คือเฉลี่ยคร่าวๆ ประมาณ 3,000 กว่าบาทต่อคน

2) กระทรวงสาธารณสุขมีบทบาทสำคัญในกระบวนการนี้ 2 ด้าน คือ เป็น “ผู้ดูแลนโยบายสาธารณสุขของประเทศ” เช่น หน้าที่กำกับดูแลและพัฒนาระบบการสาธารณสุขของประเทศ จนถึงการสนับสนุนการแพทย์แผนไทย และอื่นๆ ในนามของรัฐบาล ในขณะเดียวกันก็ทำหน้าที่สำคัญในฐานะ “ผู้ให้บริการ” กว่าร้อยละ 80 ของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยให้สถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน ทำหน้าที่ให้บริการกับประชาชนที่มีบัตรทอง โดยมี สปสช. เป็นผู้จ่ายเงินซื้อบริการแทนประชาชนเจ้าของสิทธิ

3) การเปลี่ยนแปลงครั้งนั้น มีผล 3 ประการ

ประการแรก การรักษาพยาบาลระดับพื้นฐานได้กลายเป็น “สิทธิ” ของคนไทยทุกคน และจบยุคของการรักษาพยาบาล “แบบอนาถา” ที่เรารู้จักกันดีในอดีต กรณีที่อากงขายก๋วยเตี๋ยวแล้วเป็นลมล้มลงหัวฟาดโต๊ะ และถูกโรงพยาบาลเก็บค่ารักษาพยาบาลหลายแสนบาทจนอาจต้องขายตึกแถว หากไม่มีหมอที่เคยทำบุณคุณกันไว้มาลดหนี้ให้อย่างที่มีโฆษณาในโทรทัศน์นั้น ไม่มีในเมืองไทยมา 12 ปีแล้ว

ประการที่สอง ในการปรับระบบมาสู่ ผู้ซื้อบริการ-ผู้ให้บริการ คือ สปสช. เป็น “ผู้ซื้อบริการ” แทนประชาชน และ กระทรวงสาธารณสุข เป็น “ผู้ให้บริการ” หลักนั้น แสดงให้เห็นว่าระบบนี้ได้ถูกสร้างขึ้นมาในลักษณะผู้ซื้อรายใหญ่และผู้ให้บริการรายใหญ่ เสมือนหนึ่งเป็นการคานอำนาจเพื่อให้ประชาชนได้ประโยชน์สูงสุด ภายใต้โครงสร้างนี้ทำให้การเจรจาต่อรองระหว่างทั้งสองฝ่ายจึงเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ

ประการที่สาม ในกลไกการต่อรองเพื่อหาข้อสรุปที่ดีที่สุดนั้น กฎหมายจึงได้วางการกลไกการตัดสินใจไว้ใน 2 ระดับ คือ

– คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ มีรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน มีปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นกรรมการ ร่วมกับผู้แทนภาครัฐ ผู้แทนของผู้ให้บริการภาคเอกชน และผู้แทนภาคประชาชน อยู่ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ กลไกนี้จึงเสมือนบังคับให้มีการรับฟังความเห็นจากทุกฝ่าย ทั้งฝ่ายประชาชนซึ่งเป็นผู้รับบริการ ซึ่งผู้ซื้อบริการคือ สปสช. และฝ่ายสถานพยาบาลต่างๆ ซึ่งเป็นผู้ให้บริการ

– รัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข ได้ถูกวางไว้ให้เป็นประธานคณะกรรมการหลักฯ ซึ่งเป็นผู้ซื้อบริการ และในฐานะที่เป็นรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุขจึงมีอำนาจตามกฎหมาย ที่จะต้องดูแลสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข จึงเสมือนหนึ่งว่าระบบนี้ให้อำนาจรัฐมนตรีบริหารได้ทั้งด้านผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ คือทุกอย่างจบได้ที่รัฐมนตรีสาธารณสุข แต่ต้องเกิดขึ้นภายใต้ความโปร่งใสและการรับฟังความเห็นจากทุกฝ่าย

ผมเห็นว่าระบบนี้มีการสร้างจุดสมดุลและรับฟังความคิดเห็นจากทุกฝ่ายในระดับดี แต่ต้องไม่ลืมว่า “ระบบนี้ต้องมีการเจรจาเป็นกลไกในการปรับหาจุดสมดุล” เช่น ต้องมีการปรับระเบียบการจ่ายเงินของ สปสช. เพื่อซื้อบริการกับกระทรวงสาธารณสุขตามความเหมาะสม เพื่อสะท้อนต้นทุนของการรักษาพยาบาล หากมากเกินไปก็เป็นการใช้งบประมาณโดยสิ้นเปลือง หากน้อยเกินไปก็เป็นการนำภาระไปให้กับผู้ให้บริการ ทั้งนี้ต้องไม่ลืมว่า เมื่อมีชาวบ้านเข้ารับการรักษา จะได้เงินหรือไม่ได้เงินหมอก็ต้องดูแลผู้ป่วยเป็นอันดับแรก ความสมดุลนี้ต้องมีข้อมูล มีการศึกษาวิจัยอย่างรอบคอบ และต้องมีรับฟังความเห็นและข้อเท็จจริงและเจรจาเพื่อหาจุดที่สมดุลที่สุด

ที่ผมเน้นคำว่าการเจรจา/การรับฟังความเห็นหลายๆ ครั้ง เพราะต้องการให้ท่านผู้อ่านเข้าใจว่า ระบบนี้ไม่ได้มีกลไกตลาดเข้ามาตัดสิน ไม่มีกำไรเป็นแรงจูงใจ แต่มีต้นทุน-ค่าตอบแทนที่เหมาะสมของบุคลากร ค่าเสื่อมของอุปกรณ์และสถานที่ เป็นปัจจัยสำคัญในการเจรจา ผมจึงขอสรุปว่าระบบนี้มีลักษณะพิเศษ 2 ประการ คือ

1) เมื่อระบบนี้ถูกสร้างขึ้นมาให้ทำงานร่วมกัน และใช้กลไกการเจรจาเป็นการหาทางออก ดังนั้น จึงไม่น่าแปลกใจหากมีข่าวว่ามีเรื่องที่ไม่เห็นตรงกัน

2) เมื่อมีความเห็นที่แตกต่างและมีการเจรจาหาข้อสรุปนั้นแสดงให้เห็นว่าระบบกำลังทำงานและกำลังพัฒนาตัวเอง ดังนั้นสิ่งที่น่าสนใจจึงไม่ใช่เฉพาะความเห็นที่แตกต่าง แต่เป็นวิธีการเจรจา และการหาข้อตกลงที่ทำให้ทุกฝ่ายดีขึ้น

3) ในการเจรจาที่ผ่านมา มีปัจจัยสำคัญคือ ต้นทุน-ค่ารักษาพยาบาล-ค่าตอบแทนบุคลากร-ค่าเสื่อม แสดงให้เห็นว่า บุคลากรด้านสาธารณสุขของรัฐทั้งระบบ ทั้งผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ ต่างจากระบบเอกชนโดยสิ้นเชิง เพราะทำหน้าที่โดยไม่เคยคิดถึงกำไร แต่ขอเพียงให้ได้ผลตอบแทนเพียงพอที่จะรักษาระบบสาธารณสุขให้ไปข้างหน้าได้โดยไม่เสื่อมถอย ดังนั้น จึงเป็นหน้าที่ของคนไทยทุกคนที่จะต้องช่วยกันสนับสนุนให้มีงบประมาณพอดีที่ให้การเสียสละของบุคลากรของระบบสาธารณสุขเป็นไปอย่างสมเหตุสมผล ไม่เอาเปรียบบุคลากรเหล่านั้นให้ต้องแบกภาระเกินกว่าที่ควร

ผมขอสรุปพื้นฐานของระบบประกันสุขภาพของไทยที่ทำงานมา 12 ปี ด้วยคำชมเชยในระดับนานาชาติ ดังนี้

องค์การสหประชาชาติ โดยท่านเลขาธิการ บัน คี-มุน ให้ความเห็นว่า

“…ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ดี นับเป็นตัวอย่างที่ดี… เน้นการปกป้องคนจนและผู้ยากไร้ ไม่ให้ล้มละลายจากภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล แม้ในช่วงภัยพิบัติอุทกภัยคนไทยก็ได้รับการดูแลอย่างดี…จะนำแนวคิดระบบหลักประกันสุขภาพของไทยไปเผยแพร่ประเทศอื่นต่อไป…” (ไทยรัฐ 17 พฤศจิกายน 2554)

“…ระบบประกันสุขภาพของไทย สามารถดูแลคนไทยทั้งประเทศได้ จึงอยากให้ประเทศไทยได้แบ่งปันความรู้ในการบริหารจัดการโครงการดังกล่าวให้กับประเทศต่างๆ เพื่อจะได้ให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนได้…” (ข่าวรัฐบาล 10 ตุลาคม 2556)

อมาตยา เซน นักเศรษฐศาสตร์อาวุโสที่อุทิศตนให้กับการพัฒนาของมนุษยชาติ ให้ความเห็นว่า

“…ประสบการณ์ของประเทศไทยในการประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเรื่องที่เหลือเชื่อ…ผลของหลักประกันสุขภาพทำให้อัตราการตาย (โดยเฉพาะเด็กแรกเกิดและทารก มีอัตราที่ลดลงต่ำเพียง 11 ใน 1000 คน) และการยืดอายุของประชากรให้มีอายุเฉลี่ย 74 ปี … ที่น่าฉงนใจคือ การลดลงของอัตราการตายของทารกที่เคยแตกต่างระหว่างภูมิภาคที่จนและรวย …”

“ประสบการณ์ของประเทศไทย ชี้ให้เห็นชัดเจนว่า ความต้องการการรักษาพยาบาลที่แพงนั้น ลดลงได้อย่างรวดเร็วเมื่อมีระบบการป้องกันครอบคลุมทุกคน และมีการดูแลตั้งแต่เริ่มต้น…”(หนังสือพิมพ์ เดอะการ์เดียน 6 มกราคม 2558)

ที่ยกขึ้นมาเป็นมุมมองจากคนภายนอกมาก่อน เพราะผมเห็นว่าเป็นคำวิจารณ์ที่เป็นกลาง แต่การประเมินที่แท้จริงคือประโยชน์ของผู้ได้รับประโยชน์จาก 30 บาทรักษาทุกโรคนั้นมีตัวตนจริง และหากไม่ใช่ตัวเราก็จะเป็นคนที่อยู่ใกล้เรา ประสบการณ์ส่วนตัวของผมมีมากมาย เช่น ครั้งหนึ่งหัวหน้าคนงานที่มาทำงานให้ผมบอกว่า ลูกสาวเป็นโรคพุ่มพวง (โรค SLE) ถ้าไม่มีโครงการ 30 บาท เขาคงรักษาไม่ไหว หรือไม่ก็เป็นหนี้ท่วมตัว อีกครั้งหนึ่งคือน้องนักข่าวที่ผมรู้จักคนหนึ่งก็บอกว่า พ่อต้องล้างไตบ่อยๆ หากไม่มีโครงการ 30 บาทฯ เขาคงดูแลพ่อไม่ไหว ผมรับฟังแล้วก็ดีใจที่ภาษีที่ผมจ่ายไปได้สร้างประโยชน์ให้กับคนอื่นอย่างที่ควรจะเป็น

ท่านที่อ่านมาถึงตรงนี้คงเห็นเหมือนกับผมว่า คำชมที่ให้กับระบบประกันสุขภาพนั้นเป็นผลงานของทุกฝ่าย ทั้งผู้ให้บริการ คือ สถานพยาบาล หมอ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหมด โดยเฉพาะที่อยู่ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งเป็นผลงานของผู้วางระบบและบริหารการซื้อบริการ คือ คณะกรรมการหลักฯ และ สปสช. การให้เกียรติและให้การยอมรับถึงสิ่งดีที่แต่ละฝ่ายได้ทุ่มเทลงไปจึงเป็นการให้กำลังใจที่สำคัญที่ผู้ทำงานสมควรได้รับ ในอนาคตผมเห็นว่าควรมีการจัดระบบการประกาศเกียรติคุณของผู้ที่ทำงานได้ดี สถานพยาบาลที่ดี ของผู้ให้บริการในระบบประกันสุขภาพ รวมทั้งการเข้าใจถึงความยากลำบากของแต่ละฝ่าย น่าจะเป็นก้าวสำคัญของความร่วมมือที่ใกล้ชิดยิ่งขึ้น

ความแตกต่างระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช.

หากจะสรุปว่าอะไรเป็นจุดเริ่มต้นของข้อเสนอของกระทรวงสาธารณสุขในครั้งนี้ ผมให้คะแนนอันดับแรกกับการที่กระทรวงสาธารณสุขได้ปรับโครงสร้างการบริหารเป็น 12 เขตสุขภาพทั่วประเทศ เป็นการเสริมการใช้จังหวัดเป็นหน่วยในการบริหารที่มีอยู่แต่เดิม โดยมีเป้าหมาย 2 ประการ

ประการแรก ให้เขตสุขภาพแต่ละเขตสามารถให้การดูแลประชาชนในเขตพื้นที่ได้เต็มที่ โดยมีเครือข่ายการรักษาจากฐานรากที่เป็นโรงพยาบาลตำบล โรงพยาบาลชุมชน ขึ้นมาสู่โรงพยาบาลจังหวัดและโรงพยาบาลศูนย์ รวมทั้งโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย ตามลำดับของความยากง่ายและความจำเป็นในระดับการรักษาของผู้ป่วยในแต่ละกรณี

ประการที่สอง เป็นเรื่องของคุณภาพการรักษาพยาบาล การป้องกันโรคและการส่งเสริมสุขภาพ ก็คือ เมื่อเป็นเขตสุขภาพ มีรายได้ที่ประมาณการได้ชัดเจน กระทรวงก็สามารถที่จะจัดการลงทุนในอุปกรณ์และบุคลากรอย่างเหมาะสมในแต่ละเขต นอกจากนั้น กระทรวงสาธารณสุขจะสามารถวางแผนการส่งเสริมสุขภาพในพื้นที่เขต ซึ่งส่วนใหญ่แบ่งงานให้จังหวัดและโรงพยาบาลทำร่วมกัน ซึ่งต้องยอมรับว่าเดิมการจ่ายเงินที่สปสช.กระจายให้กับโรงพยาบาลทั่วประเทศทำให้ขาดกำลังในการทำการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพซึ่งต้องมีการบริหารในภาพใหญ่

นอกจากนั้น สถานะของระบบสาธารณสุขของประเทศไทยได้พ้นจากระยะการเข้าถึงการรักษา (คือทุกคนเข้าถึงการรักษาแล้ว) และเข้าสู่ระดับที่สูงขึ้นของการสาธารณสุขคือการส่งเสริมสุขภาพ (ดูแลสุขภาพดี จะได้หนีห่างจากการเข้าโรงพยาบาล) และเป็นที่ยืนยันว่าการลงทุนเพื่อส่งเสริมสุขภาพ 1 บาท จะประหยัดค่ารักษาได้มากกว่า 1 บาทในอนาคต

ภายใต้การจัดองค์กรในรูปเขตสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุขหวังว่าจะทำให้เกิดเครือข่ายภายในเขตที่มีประสิทธิภาพ มีคุณภาพในการทำงานส่งเสริมและป้องกันที่ดีขึ้น ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ก็ต้องได้รับการสนองตอบจากระบบงบประมาณของ สปสช.

ที่จริงแล้วคณะกรรมการหลักฯ และ สปสช. เห็นด้วยในหลักการของกระทรวงสาธารณสุข แต่มีส่วนที่ต้องทำความชัดเจน 2 ประการ คือ

1. เนื่องจากต้องทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพ จึงต้องรู้ว่าจะซื้อบริการอะไร เท่าใด จะให้เงินลงสู่เขตโดยไม่รู้เป้าหมายที่ชัดเจนในให้บริการไม่ได้

2. เนื่องจากในปีงบประมาณ 2558 นี้ แต่ละโรงพยาบาลรู้งบประมาณของตนเองอยู่ตามระบบเดิม ทุกฝ่ายต้องแน่ใจว่า การเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้นตามข้อเสนอใหม่นั้นจะทำให้การจัดสรรเงินลงไปในแต่ละโรงพยาบาลดีขึ้นจากเดิม คือ มีเหตุผล มีเงินพอ และมีการบริหารที่ดีขึ้นไม่เดือดร้อน ทั้งนี้เพราะงบประมาณทุกปีมีเท่าเดิม หมายความว่าหากที่หนึ่งได้มากขึ้น อีกที่หนึ่งต้องได้น้อยลง

ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่า ช่องว่างระหว่างความต้องการของผู้ให้บริการและผู้รับบริการนั้นเป็นเรื่องปรกติภายใต้โครงสร้างที่เป็นอยู่ แต่สิ่งที่น่าสนใจคือกระบวนการหาทางออกระหว่าง 2 ขั้ว เป็นการทดสอบระบบว่าสามารถเดินต่อไปได้หรือไม่ ในทางปฏิบัติการหาคำตอบอาจทำได้หลายวิธี

วิธีแรก ให้รัฐมนตรีสาธารณสุขเป็นผู้กำหนดคำตอบระหว่าง 2 ขั้ว เพราะเป็นทั้งผู้บังคับบัญชากระทรวงสาธารณสุข และประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ

วิธีที่สอง คือให้กรรมการหลักประกันสุขภาพ ซึ่งมีทั้งผู้แทนกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนจากหน่วยงานอื่นๆ ผู้แทนสถานพยาบาลนอกกระทรวงสาธารณสุข ภาคประชาชน และผู้ทรงคุณวุฒิต่างๆ ลงคะแนนตัดสิน

ทั้ง 2 วิธีเป็นการใช้อำนาจการบริหาร แต่ที่ท่านรัฐมนตรี ท่านปลัดกระทรวง และคณะกรรมการหลักฯ เลือกเป็นทางเลือกที่สาม คือ “การหาข้อสรุปผ่านการปรึษาหารือ” โดยให้มีคณะทำงานขึ้นเพื่อปิดช่องว่างด้วยข้อมูลและวิชาการ คือรับฟังและวิเคราะห์ข้อเสนอของกระทรวงสาธารณสุข พร้อมกับเปรียบเทียบกับวิธีที่ทำอยู่เดิม เพื่อให้เกิดข้อสรุปที่ดีขึ้น คือได้ประสิทธิภาพและได้คุณภาพ แต่ยังรักษาหลักการเป็นผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการ ทางเลือกนี้ดีที่หลีกเลี่ยงการใช้อำนาจ (ของรัฐมนตรีและของกรรมการ) ในการหาข้อสรุป แต่เป็นทางเลือกที่ต้องใช้เวลา ในสภาวะที่ทุกฝ่ายมีความขัดแย้ง

คณะทำงานฯ และอนุกรรมการฯ ได้ประชุมหลายครั้ง เพื่อทำความเข้าใจถึงพื้นฐานความต้องการในข้อเสนอ ทำรายละเอียดตัวเลขตามข้อเท็จจริงให้ชัดเจนถึงทุกเขต ทุกสถานพยาบาล ทำแบบจำลองตัวเลขการจ่ายเงินลงเขตสุขภาพ และลงถึงโรงพยาบาลแต่ละแห่ง ในรูปแบบต่างๆ และปรับปรุงหลักเกณฑ์กลางจนเป็นที่พอใจ ในขณะเดียวกันก็ยังสามารถรักษาระบบการเป็นผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ โดยไม่ขัดกับกฎหมายใดๆ ทั้งหมดใช้เวลากว่า 3 เดือน ในสภาวะที่ต้องกำชับให้ทุกฝ่ายเงียบ ไม่ให้ข่าวเพื่อไม่ให้เกิดความขัดแย้งรุนแรงขึ้นจากที่เป็นอยู่ แต่การทำงานร่วมกันก็ทำให้ได้ข้อเสนอที่ “ทุกฝ่ายรับได้” และได้รับการอนุมัติจากที่ประชุมคณะกรรมการหลักฯ เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา

โดยสรุปข้อเสนอสุดท้ายได้ให้ประโยชน์ในหลายประการ

ประการแรก ข้อเสนอการปรับปรุงในการใช้เงินที่เป็นหลักๆ ในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย แม้ไม่เหมือนกับที่ทำอยู่เดิมทั้งหมด แต่ก็สามารถจัดลงเขตและลงสถานพยาบาลได้ โดยไม่จำเป็นต้องแก้ไขกฎเกณฑ์ที่ใช้ในปีงบประมาณ 2558 ส่วนปี 2559 อาจมีการปรับปรุงให้ดีขึ้นอีก ซึ่งทำให้ทุกฝ่ายเข้าใจได้ง่าย และทำงานได้ง่าย

ประการที่สอง ทั้งระบบเก่าและระบบใหม่ยอมรับว่า ไม่ว่าเอาตัวแปรความแตกต่างระดับเขตและระดับสถานพยาบาลมาคำนวณอย่างไร ก็จะไม่มีวันตรงกับข้อเท็จจริง เพราะมีรายละเอียดของความแตกต่างหลงเหลืออยู่ จึงต้องมีการกันเงิน โดยหลักเกณฑ์เดิมให้กันเงินในระดับประเทศ (เพื่อเกลี่ยระหว่างเขตสุขภาพที่อาจเหลือเงินกับที่อาจขาดเงิน) ไว้ 1% ของงบเงินเดือน และไม่เกิน 2% ในระดับเขต (คือเกลี่ยกันระหว่างสถานพยาบาลที่อาจเหลือเงินกับที่อาจขาดเงิน) ไว้ไม่เกิน 2% ของงบเดือนของเขตนั้นๆ

หลักเกณฑ์ใหม่ให้กันไว้ในระดับประเทศ 1% และ ขอเพิ่มเงินกันเพื่อเกลี่ยในระดับเขตไม่เกิน 5% ตามข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นได้ โดยจะมีการพิจารณาเป็นเขตๆ ไป

ประการที่สาม เป็นการแก้ปัญหาพื้นฐานที่เกิดขึ้นมานานแล้วของการทำงบประมาณปลายปิด (คือ สปสช. ได้งบประมาณจากรัฐบาลจำกัดในจำนวนหนึ่งตั้งแต่ต้นปี แต่ประชาชนเข้ามารับบริการไม่สม่ำเสมอตลอดทั้งปีตามประมาณการ ทำให้บางแห่งรักษามากและรักษาน้อยต่างจากประมาณการ เป็นผลให้ต้องเรียกเงินคืนปลายปี)

การแก้ไขจึงทำเป็นวิธีลูกผสม คือเมื่อคำนวณตัวเลขรายรับที่แต่ละสถานพยาบาลควรได้รับแล้ว สปสช. ก็จะยืนยันกับทุกสถานพยาบาลว่าจะต้องได้รายได้ดังกล่าวเป็นเม็ดเงินแน่นอนอย่างน้อยๆ 80% ไม่มีการเรียกคืน (ซึ่งแต่เดิมอาจเรียกคืนเพราะสถานพยาบาลบางแห่งให้บริการน้อยกว่าที่คาดไว้เป็นต้น) และส่วนที่เหลือไม่เกินร้อยละ 20% จะนำมาปรับจ่ายตามผลงานจริง และจ่ายชดเชยให้กับสถานพยาบาลส่วนตำบล (รพ.สต.) สถานพยาบาลที่ต้องขาดทุนจากการที่ต้องให้บริการประชาชนในพื้นที่ที่มีประชากรเบาบางและห่างไกล

วิธีนี้เป็นลูกผสมทำให้เขตสุขภาพและสถานพยาบาลแต่ละแห่งสามารถวางแผนการใช้จ่ายได้ตั้งแต่ต้นปี โดยทราบจำนวนงบประมาณอย่างน้อย 80% เป็นฐาน ทำให้การจัดบริการสามารถปรับการลงทุนในอุปกรณ์และบุคคลากรได้โดยไม่ต้องกลัวว่าปลายปีจะมีการเรียกเงินคืน ในขณะเดียวกันก็ยังกันเงินไว้เพียงพอต่อความต่างระหว่างประมาณการและเหตุการจริงที่อาจเกิดขึ้น

ประการที่สี่ เป็นการจัดระเบียบกรณีโรคเฉพาะ โดยปรกติ สปสช. กันงบประมาณจากค่าเหมาจ่ายรายหัวไว้ในระดับประเทศ เพื่อจ่ายในกรณีโรคเฉพาะที่ต่างจากการรักษาปรกติ และบางครั้งเป็นโรคที่มีราคาแพง ขอเรียนว่าในระยะแรกไม่ได้กันเงินไว้ในกรณีโรคเฉพาะและจ่ายเฉลี่ยต่อหัวประชากร ผลปรากฏว่ามีสถานพยาบาลจำนวนมากที่ต้องเจอการรักษาพยาบาลแบบนี้ก็จะมีจ่ายไม่คุ้มรายได้ แต่การกันไว้ในระดับประเทศก็เป็นจุดอ่อน เพราะสถานพยาบาลบางแห่งก็เร่งทำเพื่อให้ได้รายได้ ส่วนบางแห่งที่ไม่มีความสามารถพอก็จะไม่ค่อยให้บริการกับประชากรในเขตของตนเอง และมักจะส่งผู้ป่วยไปรักษาที่อื่น

การแก้ปัญหาในเรื่องนี้คือเป็นลูกผสมเช่นกัน คือยอมรับว่ามีการรักษาพยาบาลเฉพาะโรคที่ต้องกันงบประมาณไว้จริงและไม่สามารถถัวรวมในอัตราค่าหัวปรกติได้ แต่เพื่อให้เป้าหมายกระชับขึ้น จึงจะมีการวางแผนร่วมกันในระดับเขตว่า เขตสุขภาพของ สธ. สามารถรักษาได้เท่าใดในแต่ละปี ส่วนที่เหลือ สปสช. จะได้วางแผนหาผู้บริการนอก สธ. เช่น โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลเอกชน มาร่วมดำเนินการ

ในขณะเดียวกัน เขตสุขภาพแต่ละเขตก็มีความชัดเจนขึ้นว่าปีนี้จะมีรายได้เท่าใด และจะนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาลในเรื่องนั้นๆ ภายในเขต ไม่ว่าจะเป็นอุปกรณ์หรือบุคลากรในจำนวนที่เหมาะสม

ข้อดีที่เกิดขึ้นทั้ง 4 ประการดังกล่าวข้างต้นมาจาก ขบวนการปรองดอง ที่เริ่มต้นจาก “การให้เกียรติกันและการคิดเชิงบวก” เพื่อข้อสรุปที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้กับประชาชน

ในระหว่างที่ทำงานตลอดหลายเดือน ผมคิดถึงนักเศรษฐศาสตร์ ซึ่งผมถือว่าอาจารย์ของผมคนหนึ่งคืออาจารย์ไพบูลย์ วัฒนศิริธรรม ซึ่งท่านได้คิดจริงและทำจริงในการปรองดอง โดยท่านเคยให้สัมภาษณ์ไว้ว่า

“วิธีคิดเชิงบวก…คือคิดไปข้างหน้า … คนหลายกลุ่มหลายฝ่ายหลายคนมาช่วยกันทำเรื่องที่ดีๆ เรื่องที่สร้างสรรค์ …สิ่งที่ดีสิ่งที่สร้างสรรค์เหล่านี้มีอานุภาพในตัวเอง ที่จะค่อยๆ ทั้งแทรกซึมทั้งกลบและก็ทั้งข่มสิ่งที่ไม่ดีให้อ่อนกำลังลงหรือน้อยลงไปเอง …”

“…ถ้าเราไปนั่งด่าแต่คนไม่ดี ชวนคนดีมาด่าคนไม่ดี คนไม่ดีก็โกรธแค้น มาด่ากลับ คนที่เคยดีเลยกลายเป็นไม่ดีไปด้วย อย่างน้อยไปด่าเขาก็ไม่ดีแล้ว แต่ถ้าส่งเสริมให้คนดีก็ทำดีให้มากขึ้น ให้เห็นผลมากขึ้น … และก็ชวนคนที่ไม่ดีมาร่วมกันทำสิ่งที่ดีๆ อิทธิพลนี้จะค่อยๆ ขยายออกไปๆ ฉะนั้น อาณาบริเวณของความดีของคนที่ทำสิ่งที่ดี ของผลลัพธ์ที่ดีก็มากขึ้นๆ คนที่สุดโต่งคนที่คิดทางลบ คิดทางร้ายก็จะค่อยๆ หยุดลง จนกระทั่งเหลือเพียงนิดเดียว ไม่มีกำลังมากพอที่จะมาทำลายส่วนใหญ่ได้…” ไพบูลย์ วัฒนศิริธรรม, วิกฤต คิดเชิงบวก, ไทยโพสต์ 6 มิถุนายน 2553

ผมขอเรียนว่าบุคลากรของระบบสาธารณสุขไทยที่ผมทำงานด้วยเป็นคนดี ยึดผลประโยชน์ของประชาชนเป็นที่ตั้ง หากได้ให้เกียรติกันและคิดเชิงบวกตลอดเวลาจะทำให้ระบบประกันสุขภาพไทยไปได้อีกไกล

 

หมายเหตุ มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 2/2558 วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2558 เรื่อง ประเด็นที่อาจต้องปรับแก้แนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 มีดังนี้

สืบเนื่องจากมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 10/2557 วันที่ 10 พฤศจิกายน 2557, ครั้งที่ 11/2557 วันที่ 8 ธันวาคม 2557 และครั้งที่ 1/2558 วันที่ 12 มกราคม 2558 เรื่อง ประเด็นที่อาจต้องปรับปรุงแนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558

คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังได้ดำเนินการพิจารณาในการประชุมครั้งที่ 2/2558 วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2558 เรื่อง “กรณีที่อาจมีความจำเป็นต้องปรับปรุงเพิ่มเติมรายละเอียดแนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 เพื่อให้สอดคล้องกับข้อมูลของกระทรวงฯ และนโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข” และมีมติที่เสนอผ่านการพิจารณาและปรับปรุงข้อความของคณะอนุกรรมการบริหารยุทธศาสตร์แล้ว จึงเสนอคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพห่งชาติพิจารณา และคณะกรรมการมีมติ ดังนี้

มติคณะกรรมการ

เห็นชอบตามมติการประชุมคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง ครั้งที่ 2/2558 วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2558 ที่ผ่านการพิจารณาและปรับปรุงข้อความของคณะอนุกรรมการบริหารยุทธศาสตร์ โดยปรับถ้อยคำเพิ่มเติมบางส่วน เป็นดังนี้

ที่ประชุมได้รับทราบความก้าวหน้าของการทำงานร่วมกันตามมติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับทราบข้อเสนอ รวมทั้งได้ร่วมกันอภิปรายอย่างสร้างสรรค์เพื่อปรับปรุงการจัดสรรเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2558 ให้เป็นไปโดยคำนึงถึงตามความจำเป็นข้อเท็จจริงในพื้นที่ เพื่อให้ได้ระบบที่ดีขึ้นและเป็นประโยชน์กับประชาชนผู้รับบริการ ดังนี้

1. การจัดสรรเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 ที่คณะอนุกรรมการฯ ได้เห็นชอบร่วมกันนั้น ยังสามารถดำเนินการได้ โดยไม่จำเป็นต้องแก้ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 (ประกาศฯ) ที่คณะกรรมการได้มีมติไปแล้ว ไม่ว่าจะเป็น วงเงินระดับเขตของงบผู้ป่วยนอก งบผู้ป่วยในงบสร้างเสริมสุขภาพ (PP-basic service) และการจัดสรรแก่หน่วยบริการที่แยกเป็นรายการต่างๆ บนฐานตามประชากร โครงสร้างอายุ และผลงานบริการ

2. การปรับปรุงการจัดสรรฯ สำหรับหน่วยบริการ สป.สธ. มีดังนี้

2.1 การใช้ตัวเลขเงินเดือนมาหักรายได้ของหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. ให้ใช้ตัวเลข GFMIS ของหน่วยบริการทุกระดับเป็นตัวเลขอ้างอิงและมีการกันเงินไว้เพื่อปรับเกลี่ยดังนี้

1) สำหรับบริหารระดับประเทศไม่เกิน 1% เป็นไปตามประกาศฯ เดิม

2) สำหรับการบริหารระดับเขตนั้นเป็นไปตามข้อเท็จจริงในแต่ละเขตและให้สามารถกันไว้ไม่เกิน 2% เป็นไปตามประกาศฯ เดิม ส่วนบางเขตที่อาจต้องกันเงินเกิน 2% แต่ไม่เกิน 5% ให้คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังพิจารณาอนุมัติตามเหตุผลความจำเป็นของเขตนั้นๆ และให้ดำเนินการให้แล้วเสร็จภายในเดือนมีนาคม 2558

ทั้งนี้ จะมีการกำหนดเกณฑ์และการบริหารจัดการการเกลี่ยที่ชัดเจนทั้งในระดับประเทศและในระดับเขตตามกรอบแนวทางของคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง เช่น การแสดงรายรับรายจ่ายทุกประเภท

2.2 เพื่อให้ได้ตัวเลขประมาณการรายรับขั้นต่ำคงที่ของหน่วยบริการ สป.สธ. มีความชัดเจนตั้งแต่ต้นปีงบประมาณโดยไม่ให้มีการตั้งหนี้และหักจากเงินที่จะโอนให้ใหม่อันเกิดจากผลงานต่ำกว่าประมาณการในปลายปีงบประมาณจะดำเนินการปรับปรุงดังนี้

1) ประมาณการอัตราจ่ายในแต่ละหน่วยบริการของทุกเขตให้เหมาะสมเพื่อให้จำนวนประมาณการขั้นต่ำมีไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ของประมาณการทั้งปี ซึ่งจะมีเงินเหลือสำรองไว้แล้วนำเงินที่สำรองนั้นไว้ตามจ่ายตามผลงานของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ด้วยผลงานภาพรวมของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ของแต่ละเขตมาคำนวณช่วยสนับสนุนหน่วยบริการที่ผลงานต่ำกว่าประมาณการขั้นต่ำ

2) การประมาณการขั้นต่ำนั้นให้ความสำคัญกับการสนับสนุน รพ.สต. และศูนย์สาธารณสุขชุมชนที่มีความจำเป็นสำหรับการให้บริการในพื้นที่ประชากรเบาบางและห่างไกล

2.3 ปรับปรุงการทำงานระดับเขตให้มีคณะทำงานร่วมระหว่าง สปสช. เขต และ สป.สธ. ในเขต ทำงานร่วมกันแล้วจึงเสนอขออนุมัติต่อคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) ตามประกาศฯ และในส่วน อปสข. ให้เร่งปรับปรุงองค์ประกอบโดยจะเสนอเพิ่มผู้แทนหน่วยบริการทุกสังกัด (ไม่ใช่เฉพาะ สป.สธ.) จากเดิมที่มี นพ.สสจ. เป็นตัวแทนหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ทั้งจังหวัดเท่านั้นโดยยังคงสัดส่วนขององค์ประกอบจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสมและให้นำเสนอในการประชุมคณะกรรมการหลักฯ ครั้งต่อไป

2.4 รายการบริการกรณีเฉพาะให้ร่วมกันกำหนดเป้าหมายได้ในระดับเขต (regional target) โดยเริ่ม 2 กรณีทันที คือ รายการผ่าตัดตาต้อกระจก (cataract) และโรคหอบหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Asthma/COPD) โดยให้เริ่มดำเนินการในไตรมาส 3

สำหรับรายการอื่นๆ จะมีพิจารณาร่วมกันเพื่อการดำเนินการปรับปรุงต่อเนื่องสำหรับปีงบประมาณ 2559 ต่อไป โดยยึดถือประโยชน์ของประชาชนที่จะได้รับบริการอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากขึ้นจากที่ดำเนินการอยู่เดิม

2.5 ประสบการณ์การทำงานครั้งนี้ทำให้เห็นว่าระบบข้อมูลของผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการในปัจจุบันมีความสำคัญและยังไม่ดีพอที่จะทำให้เกิดความเข้าใจ และสามารถสร้างแนวทางที่สมบูรณ์สำหรับการบริหารในลักษณะเขตสุขภาพ ดังนั้น เพื่อให้สามารถบริหารจัดการและพัฒนาการจัดบริการภายในเขตได้อย่างต่อเนื่องในระยะสั้นขอให้ สปสช. และ สป.สธ. ติดตามและเสนอข้อมูลบริการให้ระดับเขตและทุกฝ่ายทราบอย่างสม่ำเสมอตามความจำเป็นเพื่อการปรับปรุงระบบต่อไป โดยให้มีการกำหนดให้ชัดเจน

ในระยะยาวขอให้เร่งรัดการจัดตั้งหน่วยงานกลางเพื่อทำหน้าที่ธุรกรรมเบิกจ่ายระดับชาติ (national data clearing house) ให้สามารถเป็นผู้สนับสนุนข้อมูลพื้นฐานต่อไป