เสียงจากผู้ปฏิบัติการ : สธ. - สปสช. ต้องถอยและทบทวน

ความขัดแย้งระหว่าง สธ.และ สปสช. ที่เกิดขึ้นมาในระลอกล่าสุดนั้น เป็นที่จับตาของหลายฝ่ายว่าจะจบลงอย่างไร ซึ่งจากสถานการณ์ที่เกิดขึ้นในขณะนี้ อาจจะเป็นเพราะความขัดแย้งที่ยืดเยื้อ ยาวนาน และยังหาทางออกไม่ได้ อีกทั้งสถานการณ์ก็เริ่มวนไปมา โดยเฉพาะข้อเสนอจากฝั่งสธ. ที่เมื่อไล่เรียงดูแล้วไม่ตรงกันสักครั้ง กระทั่ง นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดสธ.เอง ก็ยังต้องยอมรับว่าสาเหตุที่ข้อเสนอไม่ตรงกันเป็นเพราะต้องการให้ข้อเสนอนั้นเหมาะสมที่สุด และเป็นไปได้มากที่สุด ขณะที่สปสช.เองก็ยังยืนยันที่จะไม่แก้ไขเรื่องใด โดยยึดว่ากลไกที่จะแก้ไขได้คือบอร์ดสปสช.เท่านั้น เพราะสปสช.นั้นแท้จริงแล้วทำหน้าที่เพียงแค่เลขานุการของบอร์ด ไม่มีอำนาจตัดสินใจใดๆ ซึ่งนั่นก็ถูกต้อง แต่ขณะเดียวกันก็ต้องยอมรับว่า ก็ทำให้ติดกึกอยู่กับที่

และเมื่อปล่อยให้ความขัดแย้งคาราคาซังมานาน ก็ทำให้ บอร์ดสปสช.สัดส่วนผู้แทนกระทรวงมหาดไทย(มท.) อย่าง นายจรินทร์ จักกะพาก รองปลัดมท. ถึงกับต้องกดไมค์พูดในที่ประชุมบอร์ดสปสช. เมื่อ 12 ม.ค.ที่ผ่านมา หลังสธ.และสปสช.ยังถกเถียงกันด้วยประเด็นเดิมๆ ด้วยศัพท์เทคนิคที่คนนอกฟังไม่เข้าใจว่า 1 ปีที่เข้าร่วมประชุมมา ที่ประชุมนี้ เหมือนเป็นที่ถกของสธ.-สปสช. ทำให้เข้าใจว่า 2 องค์กรมีช่องว่าง ทั้งที่มาจากเบ้าหลอมเดียวกัน ดังนั้น สธ. - สปสช.ควรยุติขัดแย้ง เดินหน้าทำงานเพื่อประชาชนดีกว่า

ซึ่งนี่น่าจะเป็นความรู้สึกเดียวกับบอร์ดอีกหลายคน รวมไปถึงผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะระดับปฏิบัติการ ที่เกิดความรู้สึกเบื่อหน่าย ไม่แน่ใจว่าสิ่งที่เป็นอยู่ในตอนนี้จะเดินหน้าไปสู่ทิศทางใด และหากยังปล่อยให้ขัดแย้งกันอยู่เช่นนี้ ก็คงจะไม่สามารถก้าวไปไหนได้

ขณะที่ความพยายามของ ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รมว.สธ.ที่พยายามจะใช้กลไกที่มีอยู่แก้ปัญหา ล่าสุดที่ให้ข่าวว่าจะมีการตั้งคณะกรรมการเพื่อมาตรวจสอบข้อเสนอของสธ. และวิธีการจัดสรรเงินที่สปสช.ดำเนินการอยู่ว่าเป็นอย่างไร หลังประชุมบอร์ดสปสช.ไปเมื่อวันที่ 12 ม.ค.58 ที่ผ่านมา แม้จนถึงขณะนี้จะยังไม่มีความชัดเจนใดๆ แต่ก็พอที่จะสร้างแสงสว่างปลายอุโมงค์ขึ้นมาได้บ้าง

สำนักข่าว Health Focus ได้มีโอกาสพูดคุยกับผู้เกี่ยวข้องหลายฝ่าย ได้ข้อสรุปที่น่าสนใจ ซึ่งอาจจะเป็นสิ่งที่อยู่ในใจของหลายๆ คน คือ ความขัดแย้งนี้จะแก้ได้ ทั้ง สธ. และสปสช. คงต้องถอยกันคนละก้าว พร้อมกับทบทวนภารกิจของแต่ละฝ่าย และจับมือกันเดินหน้าต่อไป

แล้วสิ่งที่ทั้ง สธ. และสปสช. ควรต้องแก้ไขและทบทวน มีประเด็นอะไรบ้างนั้น ต่อไปนี้ เป็นสิ่งที่ Health Focus รวบรวมมาได้

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)

ในฐานะที่เป็นผู้ซื้อบริการ หรือผู้ถือเงินที่มีบทบาทหน้าที่ในการของบประมาณจากสำนักงบประมาณ เพื่อที่จะนำมาใช้สำหรับจัดให้มีบริการสุขภาพสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น สปสช.หรือถ้าเจาะจงชัดเจนคือ บอร์ดสปสช.ควรที่จะ

1.ทบทวนวิธีการจัดทำงบประมาณบริการสุขภาพขาขี้นเพื่อขอรับงบจากสำนักงบประมาณ

สปสช.ควรต้องหันกลับมาทบทวนวิธีการที่ใช้คำนวณเงินเพื่อให้ได้จำนวนเงินเหมาจ่ายรายหัว ทั้งนี้ ที่ผ่านมา สปสช.จะคิด โดยมองแต่ในส่วนของผู้จัดบริการ โดยใช้จำนวนการให้บริการที่ผ่านมาเป็นฐานในการคิดเท่านั้น ไม่ได้คำนึงถึงความต้องการในการใช้บริการ หรือความจำเป็นในการดูแลสุขภาพอย่างแท้จริง

2.พิจารณาแยกงบเงินเดือนออกจากงบรายหัว เดิมแนวคิดนี้มีเป้าหมายเพื่อใช้ปฏิรูปการกระจายกำลังคนในระบบบริการสุขภาพภาครัฐ แต่ปรากฎว่าไม่ได้ผล อันเนื่องมาจากเงื่อนไขของสธ.ที่ต้องยอมรับว่าไม่สามารถแก้ไขปัญหาการกระจายกำลังคนแบบเสมอภาคได้ ดังนั้นอาจต้องทบทวนเรื่องการแยกงบเงินเดือนออกมา แล้วหาวิธีการปฏิรูปเพื่อการกระจายกำลังคนอย่างเสมอภาคและเท่าเทียมวิธีอื่นมาใช้แทน

3.ทบทวนวิธีการจัดสรรเงินหมวดกองทุนย่อย

กรณีกองทุนย่อย ที่สปสช.ดึงเงินมาจากเงินเหมาจ่ายรายหัว แล้วนำมาบริหารจัดการเป็นกองทุนย่อยเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการนั้น ควรจะมีการเปลื่ยนวิธีการในการจัดสรรเงินใหม่ เพื่อที่จะตอบสนองหรือแก้ไขปัญหาให้ตรงกับความต้องการในการใช้บริการหรือความจำเป็นในการดูแลสุขภาพอย่างแท้จริง เช่น งบดูแลผู้ป่วยโรคหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง หรือที่เรียกกันว่ากองทุน Asthma ที่สปสช.ตัดมาจากเงินเหมาจ่ายรายหัว ประมาณ 4 บาทต่อคน แล้วนำมาทำกองทุน asthma เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการ มีการบริหารจัดการที่สปสช.ส่วนกลางนั้น อาจจะต้องปรับเปลื่ยนวิธีการในการจัดสรรเงิน โดยสปสช.ส่วนกลางควรจะทำหน้าที่เป็นผู้ออกนโยบายเท่านั้น และจัดสรรเงิน asthma ตามจำนวนหัวประชากรภายในเขต ให้กับทางเขตไปบริหารจัดการ ให้มีการตกลงกันเกิดขึ้นที่ระดับเขต

เพราะหากพื้นที่เห็นว่า ระบบบริการ asthma ในพื้นที่ดีแล้ว ข้อตกลงในระดับเขตอาจจะนำเงินที่หักมาจากเหมาจ่ายรายหัวคืนกลับไปให้สถานบริการ หรือหากพื้นที่เห็นว่า asthma เป็นปัญหาของพื้นที่อยู่และยังต้องการที่จะนำเงินจากงบไปใช้เพื่อกระตุ้นบริการ พื้นที่อาจจะนำมาเงินมาบริหารจัดการเป็นglobal ในระดับเขตแทนที่จะนำมารวมไว้ที่กองกลางแบบปัจจุบัน ซึ่งจะส่งผลดีต่อหน่วยบริการมากกว่า

หรือ กองทุนนิ่ว ที่ตัดเงินมาจากเงินเหมาจ่ายรายหัวจำนวนหนึ่ง แต่เมื่อพิจารณาในบางพื้นที่แล้ว ไม่เป็นปัญหาในพื้นที่นั้น เช่น นิ่วเป็นปัญหาของพื้นที่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคเหนือ ไม่เป็นปัญหาของพื้นที่ภาคอื่นๆ สปสช.ควรต้องคืนเงินที่ดึงมาจากเงินเหมาจ่ายรายหัวให้กับพื้นที่นั้น เพื่อนำกลับเข้าไปในงบบริการปกติ จะทำให้พื้นที่นั้นมีเงินในเขตมากขึ้น เพราะไม่ต้องถูกดึงไปรวมในกองทุนย่อยที่ไม่ใช่ปัญหาของพื้นที่ เพราะการหักเงินแบบที่สปสช.ทำอยู่ในปัจจุบัน จะเป็นไปในลักษณะของการนำเงินของผู้ที่ไม่มีปัญหาไปช่วยผู้ที่มีปัญหา

กระทรวงสาธารณสุข(สธ.)

1.สธ.ต้องทบทวนบทบาทของตนว่า จะทำหน้าที่อะไรในระบบสุขภาพ เนื่องจากมีการแยกบทบาทกันอย่างชัดเจน ระหว่าง ผู้ซื้อบริการ (Purchaser) คือ สปสช. และผู้ให้บริการ (Provider) คือ หน่วยบริการ ขณะที่สธ.นั้น สิ่งที่ควรจะเป็นคือ สธ.ควรจะทำบทบาทหน้าที่เป็นผู้กำกับ (Regulator) เท่านั้น ซึ่งนี่เป็นประเด็นที่สธ.ได้เคยระบุไว้ แต่ยังไม่เห็นการดำเนินการที่เป็นรูปธรรม

2.ทบทวนว่าการที่ รพ.ขาดสภาพคล่องนั้น เกิดจากสาเหตุอะไร เนื่องจาก รพ.ที่เป็นผู้ให้บริการ จะมีลักษณะที่เป็นธุรกิจของรัฐ และไม่แสวงหาผลกำไร ผู้ซื้อบริการในไทยมี 3 กองทุนใหญ่ คือ สปสช. กรมบัญชีกลาง และสำนักงานประกันสังคม(สปส.) แต่สปสช.ถือเป็นผู้ซื้อบริการรายใหญ่ของสธ. การโยนความผิดว่า วิธีการจัดสรรเงินของสปสช.ทำให้รพ.ขาดทุน ก็อาจไม่เป็นธรรมนัก เพราะต้องไม่ลืมว่า สปสช.ไม่เคยได้รับงบประมาณตามที่ขอ ถูกตัดทุกปี และบางปียังถูกแช่แข็งงบประมาณ ดร.อัมมาร สยามวาลา ได้พูดบ่อยครั้งว่า งบหลักประกันสุขภาพถูกสร้างภาพลวงตาว่าใช้เงินมาก แต่ความจริงต้องถือว่าต่ำมาก ขณะที่ นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ สมาชิกสภานิติบัญญัติแห่งชาติ(สนช.) ระบุชัดเจนว่ารากเหง้าปัญหามาจากงบมาพอ ทางที่ดีทั้ง สธ.และสปสช. ควรจะร่วมมือกันเพื่อของบประมาณเพิ่มจากรัฐดีกว่า

ขณะเดียวกัน นี่ยังไม่นับกรณีศักยภาพการบริหารจัดการของแต่ละโรงพยาบาลสังกัดสป.สธ. แม้กระทั่งระบบบัญชีของรพ.ที่ยังมีปัญหา ซึ่งนี่เป็นปัญหาพื้นๆ เพราะเมื่อไม่ทราบว่ามีรายรับ รายจ่าย เงินสด เงินหมุนเวียน ก็เป็นผลทำให้การใช้จ่ายมีปัญหา จะมาทราบว่าติดลบก็เมื่อสิ้นปีงบประมาณ เป็นต้น ซึ่งประเด็นนี้ เชื่อว่าหากมีการพัฒนาปรับปรุงจะช่วยแก้ปัญหาได้ แต่เนื่องจากเรื่องนี้เป็นประเด็นที่ละเอียดอ่อน เพราะต้องไม่ลืมว่า บุคลากรการแพทย์ในภาครัฐนั้นทำงานหนัก ค่าตอบแทนน้อย การไประบุว่ามีปัญหาเรื่องศักยภาพการบริหาร ก็อาจจะส่งผลกระทบต่อขวัญกำลังใจได้

อย่างไรก็ตาม ประเด็นเรื่อง รพ.ขาดทุนนั้น ก็ต้องยอมรับเช่นกันว่า ในแต่ละพื้นที่ซึ่งมีลักษณะพิเศษต่างกัน แม้จะบริหารรพ.ดีอย่างไร ก็ไม่อาจเลี่ยงภาวะขาดทุนได้ แต่ต้องหาสาเหตุว่าจริงๆ คืออะไร และแก้ไขร่วมกัน

3.การใช้จ่ายงบเสริมสภาพคล่องของรพ. ที่ผ่านมาสปสช.มีการกันงบเพื่อเสริมสภาพคล่อง และมอบให้ทางสธ.ไปดำเนินการ แต่กลับไม่มีการนำงบนี้ไปใช้เพื่อสร้างสภาพคล่องให้กับรพ.เหล่านี้ ดังนั้นสธ.ควรต้องทำการทบทวนว่าต้นเหตุของปัญหาแท้จริงคืออะไร

4.ทบทวนการจัดให้มีสถานบริการที่เกินความจำเป็น จะเห็นว่า ที่ผ่านมา สธ. จัดให้มีระบบบริการในลักษณะใช้พื้นที่รองรับ (Catchment area) มีการสร้าง โรงพยาบาลชุมชน(รพช.) ขึ้นในอำเภอที่ตั้งใหม่ ถึง 57 แห่ง ซึ่งเป็นรพช. 30 เตียง ทั้งที่มีประชากรในพื้นที่รับผิดชอบประมาณ 10,000 คน ซึ่งจะส่งผลให้ รพช.เหล่านั้นประสบปัญหาเรื่องขาดสภาพคล่อง เนื่องจาก รพช.รายได้หลักจะอยู่ที่ค่าหัวประชากร และมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า จำนวนประชากรที่สามารถรองรับความเสี่ยงของ รพช.ขนาด 30 เตียง คือ 30,000 คน ดังนั้นทางสธ.ควรที่จะหันมาทบทวนการจัดบริการที่เกินความจำเป็นด้วย