สธ. สปสช. และกองทุนย่อย ใครที่ต้อง ‘ถอยและทบทวน’ ?

ขณะที่ความเห็นต่างระหว่างกระทรวงสธ.และสปสช. เรื่องข้อเสนอกองทุนย่อยในงบเหมาจ่ายรายหัวที่เป็นปัญหาคาราคาซังจนข้ามปีงบประมาณ ก็ยังไม่สามารถหาทางออกได้ ซึ่งที่ผ่านมา สธ.เสนอให้สปสช.ยกเลิกกองทุนย่อย และให้เหลือการจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวเพียง 4 รายการก็พอ โดยให้เหตุผลว่า ทำให้งบประมาณไปถึงรพ.ไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วย ถูกหัก และมีผลกระทบกับการให้บริการประชาชน

ด้านสปสช.ก็ยังยืนยันว่า ไม่สามารถยกเลิกได้ และในปี 2558 ก็ยังมีการจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวโดยแบ่งเป็น 9 รายการ และมีงบประมาณสำหรับกองทุนย่อย โดยให้เหตุผลว่า เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ ไม่สร้างภาระให้กับรพ.

จากความขัดแย้งดังกล่าว นำมาสู่ประเด็นที่ว่า กองทุนย่อยควรจะถูกยุบหรือไม่ แต่ล่าสุดจากข้อเขียนของ นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่ระบุว่า ประเด็นของเรื่องนี้ อาจจะไม่ใช่การยุบหรือไม่ยุบกองทุนย่อย แต่อาจจะอยู่ที่เรื่องของปัญหาการบริหารจัดการ การขาดมีส่วนร่วมด้านการจัดการและสื่อสารระหว่างผู้มีส่วนได้เสีย (สปสช.และสธ.)

ซึ่งในที่นี้ สำนักข่าว Health Focus ขอสรุปว่า จากปัญหาดังกล่าว ได้ทำให้เกิดสถานการณ์ที่สธ.รู้สึกว่า กองทุนย่อยของสปสช.นั้น ทำเกินกว่าความเหมาะสม สร้างภาระเกินจำเป็นจนผู้ปฏิบัติรู้สึกว่าไม่ได้ประโยชน์ ขาดการทบทวนถึงความคุ้มค่า และไม่มีส่วนร่วมจากผู้มีส่วนได้เสีย

ล่าสุด สำนักข่าว Health Focus ได้มีโอกาสพูดคุยกับแหล่งข่าวท่านหนึ่ง ซึ่งมีประเด็นที่น่าสนใจ และนำไปสู่ข้อสรุปว่า แท้จริงแล้ว เรื่องกองทุนย่อยนั้น ไม่ได้อยู่ที่ว่า จะยุบหรือไม่ยุบ แต่อยู่ที่ว่า สปสช.ควรจะทบทวนการทำงานที่ผ่านมาของตัวเอง และควรถอยไปเพื่อไปศึกษาการเกิดประโยชน์จริงๆ ของกองทุนย่อยนั้น ว่าแต่ละกองทุนนั้น คุ้มค่าหรือไม่ ที่สำคัญ ควรมีระบบกำกับติดตามที่ดีว่า งบประมาณได้ถูกนำไปใช้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่

ก่อนอื่นต้องดูที่มาและวัตถุประสงค์ของกองทุนย่อยต่างๆ เหล่านั้นก่อน ทั้งนี้แนวคิดการจัดให้มีกองทุนย่อยนั้น ต้องคำนึง 3 เหตุผล คือ

1.เพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินการคลัง (financial risk) ทั้งผู้ให้บริการและผู้รับบริการ  

2.เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการสำหรับผู้ป่วย (Accessibility) เช่น ยาละลายลิ่มเลือด (Streptokinase) สำหรับผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากหลอดเลี้ยงหัวใจตีบตัน หรือการให้ rt-pa สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke)

และ 3.เป็นการเพิ่มคุณภาพ เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และ โรคหอบหืด (asthma)

สิ่งสำคัญของการจะทำโรคใดให้เป็นกองทุนย่อยนั้น ในกฎหมายกำหนดไว้ชัดเจนว่า จะต้องมาจากการรับฟังความคิดเห็นตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 มาตรา 18(13) ผ่านความเห็นชอบของอนุกรรมการพัฒนาสิทธิประโยชน์และระบบบริการ มีการศึกษาความคุ้มค่า

แต่ที่ผ่านมา จากการดำเนินการของสปสช. สามารถฟันธงได้ว่า งบกองทุนย่อย 50 % ไม่ได้เกิดจากการศึกษา หรือมาจากความต้องการ และจากการรับฟังความคิดเห็น แต่เกิดจากการ Lobby เกิดจากการสั่งการ มีบางกองทุนที่ชัดเจนว่า ไม่ได้มาจากการรับฟังความคิดเห็น และอาจจะมาจากอาจารย์ผู้ใหญ่บางท่านบอกว่าเป็นปัญหา เช่น งบฮีโมฟีเลีย ทำให้มีการแยกงบออกมาเป็นกองทุนย่อย จากงบเหมาจ่ายรายหัว บางงบไม่ได้มาจากการศึกษา อย่างเช่น งบโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคหอบหืด (asthma)แต่เกิดจากสมัยที่รมว.สธ.ท่านหนึ่งซึ่งเชี่ยวชาญเรื่องปอดอุดกั้นเรื้อรังและโรคหอบหืด แล้วมีคนอยากเอาใจ จึงแยกงบออกมา

“ขณะเดียวกันแต่ละสภาวิชาชีพก็จะมาขอให้แยกงบของตนให้เป็นกองทุนย่อย โดยไม่มีงานวิชาการรองรับ ซึ่งเส้นทางที่ถูกต้องของการจะทำให้โรคใดเป็นกองทุนย่อย ให้ไปอ่าน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 จะพบว่า เส้นทางที่ถูกต้องจะต้องมาจากการรับฟังความคิดเห็น พ.ร.บ.เขียนไว้ดีแล้วว่า ทุกอย่างห้ามมาจากทางอื่น จะต้องมาจากการรับฟังความคิดเห็นเท่านั้น”

สำหรับสถานการณ์ความเห็นต่างเรื่องกองทุนย่อยระหว่าง สธ.และสปสช.ที่เกิดขึ้นในขณะนี้นั้น แหล่งข่าวรายนี้ระบุว่า ทางออกที่ควรจะเป็นคือ สปสช.ควรถอยครึ่งก้าวไปศึกษาว่าแต่ละกองทุนย่อยนั้น คุ้มหรือไม่คุ้ม ศึกษา Cost containment (การควบคุมต้นทุน) และศึกษาผลกระทบที่เกิดขึ้น

“ยังมีบางกองทุนที่ไม่ได้ประสบความสำเร็จ ไม่ได้เพิ่มการเข้าถึง ไม่ได้เพิ่มคุณภาพชีวิต และเปลืองเงินโดยใช่เหตุ และยังทำให้เกิดโทษต่อระบบ ยกตัวอย่างเช่น กรณีรองเท้าเบาหวานที่เป็นปัญหาไปทั่วภาคตะวันออกขณะนี้ บริษัทแห่งหนึ่งขายให้รพ. 700 บาท แล้วรพ.มาเบิกจาก สปสช. 4,000 บาท จนบริษัทนี้เคยติดต่อสปสช.ว่า ช่วยซื้อกับทางบริษัทโดยตรงได้ไหม เพราะรพ.ซื้อจากบริษัท 700 บาท แล้วมาเบิกคืนจากสปสช.ในราคาที่สูงเกินไป หรือเครื่องช่วยฟัง ที่สปสช.กำหนดเพดานไว้ 13,500 บาท รพ.ซื้อ 7,000-8,000 บาท แต่มาเบิกกับสปสช. 13,500 บาท ทำให้ รพช.บางแห่งมีบริษัทเครื่องช่วยฟังไปติดต่อที่รพช.เลย ซึ่งก็ไม่ได้มีการตรวจวัดระดับการได้ยินเสียงอะไรมากมาย ตอนหลังกองทุนรู้ทัน จึงมาเพิ่มข้อกำหนด แต่เป็นแบบวัวหายแล้วล้อมคอก ซึ่งทั้ง 2 ตัวนี้ สปสช.ทำเพื่อฐานเสียง เป็นระบบการแจกโดยไม่ได้ควบคุมข้อบ่งชี้ในการรับบริการ

กรณีฮีโมฟีเลียก็เช่นกัน ที่ได้ผลนิดหนึ่ง แต่ rare disease (โรคหายาก) อื่นๆ ก็ต้องการให้มีการจัดงบให้เช่นกัน กองทุนฮีโมฟีเลียต้องพิสูจน์ให้ได้ว่า ช่วยสร้างคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยและลดความเสี่ยงด้านการเงินการคลังทั้งของผู้ป่วยและรพ.ด้วย

ตัวแปรที่สปสช.ไม่มี คือ การตั้งเป้าว่า งบตัวนี้จะยกเลิกเมื่อใดหลังจากปัญหาหมดไป ในการแยกงบย่อยออกมา ควรจะต้องมีระยะเวลาให้ชัดเจนว่า หลังจาก 3 ปี 5 ปีถัดไป หรือหลังจากปัญหาหมดไปควรมีการยกเลิก เช่น ยาละลายลิ่มเลือด หลังจากเพิ่มการเข้าถึงได้ดีแล้ว สปสช.อาจพิจารณาไม่จ่ายค่าชดเชยให้ รพศ.ที่มีศูนย์สวนหัวใจ แต่ยังคงจ่ายให้ รพช.ต่อเพราะเป็นการช่วยชีวิตคน เป็นการค่อยๆ ถอยออกมา จนประเมินแล้วว่าการให้ยาละลายลิ่มเลือดมีระบบรองรับแล้ว งบกองทุนนี้ก็ควรกลับไปอยู่ในเหมาจ่ายรายหัว เป็นต้น”

อีกหนึ่งประเด็นที่สำคัญคือ งบกองทุนย่อยของสปสช.นั้น ขาดการเชื่อมโยงและบูรณาการซึ่งกันและกัน เช่น การตั้งงบ metabolic เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรืองบจ่ายชดเชยนิ่วขึ้นมา ใช้เงิน 400-500 ล้านบาทต่อปีเพื่อเป็นการป้องกันระดับทุติยภูมิ (secondary prevention) ลดจำนวนผู้ป่วยไตวายรายใหม่ ซึ่งถ้างบกลุ่มนี้เพิ่มขึ้น แสดงว่า จะต้องมีจำนวนผู้ป่วยไตวายรายใหม่เข้าสู่ระบบลดลง “ดังนั้นเวลาพยากรณ์เพื่อจัดสรรงบประมาณ สปสช.จะต้องคิดว่างบไตวายเรื้อรัง สำหรับดูแลผู้ป่วยไตวายรายใหม่ต้องลดลง เพราะมีการตั้งงบ secondary prevention ไว้แล้ว แต่ปรากฎว่า ทั้ง 3 งบเพิ่มขึ้นพร้อมๆ กัน”

เมื่อถามว่ากองทุนย่อยควรมีหรือไม่ แหล่งข่าวรายนี้ให้ความเห็นว่า ควรมี แต่สปสช.ควรถอยครึ่งก้าวไปเพื่อไปศึกษาว่า แต่ละกองทุนย่อยนั้น คุ้มไม่คุ้ม ควรจะศึกษาถึงการเกิดประโยชน์จริงๆ และควรมีระบบกำกับติดตามที่ดีว่างบถูกนำไปใช้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่านี้

จากข้อมูลทั้งหมดนี้ สำนักข่าว Health Focus หวังว่าจะเป็นประโยชน์ที่จะช่วยทำให้สถานการณ์ความเห็นต่างเรื่องกองทุนย่อยนั้น กลับมาสู่ประเด็นของการถกเถียงอภิปรายที่ถูกต้อง ที่สุดเราอาจจะพบว่า แท้จริงแล้ว ปัญหาของเรื่องนี้อยู่ที่ใด เมื่อเกิดการทักท้วง สิ่งที่สปสช.ต้องทำความเข้าใจใหม่คือ การทักท้วงนั้น ไม่ได้เกิดเพราะต้องการโจมตี หรือจะเข้ามายึดอำนาจการจัดสรรเงิน แต่อาจจะเป็นข้อทักท้วงจากคนที่อยู่หน้างาน สัมผัสสถานการณ์จริง และต้องการมีส่วนร่วมเพื่อการเปลี่ยนแปลงสู่สิ่งที่ดีกว่า ซึ่งทั้งหมดก็เพื่อผลประโยชน์ของประชาชนเป็นสำคัญ