สธ. สปสช. กับทิศทางปฏิรูประบบสุขภาพไทยยกที่สอง จะเดินหน้าไปทางไหน ?

ในช่วงกว่าหนึ่งทศวรรษที่ผ่านมา ประเทศไทยมีการปฏิรูประบบสุขภาพไปไม่น้อย แต่ลึกๆ แล้วเรายังมีสิ่งที่ต้องปฏิรูปอีกมากเพื่อให้ประชาชนในประเทศเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมกัน เช่น เรื่องการบริหารจัดการที่จนถึงวันนี้ยังมีข้อถกเถียงเรื่องการรวบหรือกระจายอำนาจกันอย่างไม่รู้จบสิ้น โดยเฉพาะทัศนคติที่แตกต่างกันของผู้เล่นหลักในระบบสุขภาพไทยอย่าง สธ. และ สปสช. ที่สังคมได้เห็นการปะทะกันมาโดยตลอด ซึ่ง ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ทีดีอาร์ไอ มองปรากฎการณ์นี้ว่า คงจะเป็นอย่างนี้ไปอีกสักระยะหนึ่ง และเชื่อว่าในอนาคตแต่ละฝ่ายจะเข้าใจบทบาทของตัวเองมากขึ้น และเล่นได้เหมาะสมกับบทบาทของตัวเองมากขึ้น

ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) มองเรื่องของการปฏิรูประบบสาธารณสุขของเมืองไทยว่า ในระยะ 10 ปีที่ผ่านมาระบบสุขภาพของประเทศไทยมีการเปลี่ยนแปลงไปมากพอสมควร ที่เห็นได้เด่นชัดที่สุดคือการเกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่โดยหลักการแล้วทำให้คนไทยทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน แต่ก็ยังมีความท้าทายของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเฉพาะในส่วนของโครงการ 30 บาท (หรือรักษาฟรี) อย่างน้อยสองประการคือ

ประการแรก แม้ว่าจะเข้าถึงการรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐาน แต่ก็มีปัญหาเรื่องของคุณภาพ โดยเฉพาะโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ว่าทุกคนจะสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพได้จริงหรือไม่ ประการที่สอง ความท้าทายที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของประชากร ซึ่งในช่วง 2-3 ทศวรรษที่ผ่านมาอัตราการเกิดของประชากรลดลงอย่างรวดเร็ว โดยจำนวนลูกที่ผู้หญิงหนึ่งคนจะมีในช่วงชีวิตนั้นลดลงเหลือประมาณ 1.4 (ในขณะที่อัตราที่จะรักษาจำนวนประชากรให้เท่าเดิมจะต้องอยู่ที่ 2.1) ทำให้ประชากรของเรากำลังจะเริ่มลดลงในอีก 2-3 ปีข้างหน้า และตอนนี้ถึงแม้ประชากรจะยังไม่ลดลง แต่โครงสร้างของประชากรเริ่มเปลี่ยนไปแล้วโดยมีจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว  ซึ่งความต้องการรักษาพยาบาลจะมาจากคนกลุ่มนี้ก็จะเพิ่มขึ้นตามไปด้วย ตรงนี้จะท้าทายและสร้างแรงกดดันให้กับระบบมากพอสมควร  แม้ว่าที่ผ่านมาเราจะพยายามปลุกกระแสการ “สร้างนำซ่อม” แต่ถ้าทำตรงนี้ได้ผล คนก็จะอายุยืนยาวขึ้น และเมื่อถึงช่วงท้ายของชีวิตก็จะมีปัญหาเรื่องโรคเรื้อรังหรือมะเร็งต่างๆ เข้ามาจนได้ ถึงตอนนั้น ถ้าเราให้บริการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ ค่าใช้จ่ายก็จะสูงขึ้นอยู่ดี

ความเปลี่ยนแปลงสำคัญที่เกิดขึ้นจากการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือการเปลี่ยนระบบการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลจากที่ผู้ป่วยต้องจ่ายกันเองมาเป็นระบบให้ความดูแลด้วยเงินภาษีของประเทศ โดยมีการตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขึ้นมาทำหน้าที่เสมือนเป็นผู้ซื้อบริการแทนประชาชน ทำนองเดียวกับที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายเงินซื้อบริการจาก รพ. ต่างๆ  ในทางปฏิบัติ การตั้ง สปสช. ก็เป็นเหมือนการแยกกระทรวงสาธารณสุขออกเป็นสองส่วน คือกระทรวงสาธารณสุขส่วนที่เป็นเจ้าของสถานพยาบาล และ สปสช. ที่จะทำหน้าที่เป็นตัวแทนที่พร้อมที่จะซื้อบริการจากใครก็ได้ที่ทำแล้วจะเป็นประโยชน์กับประชาชนมากที่สุด โดยไม่ลำเอียงหรือเข้าข้าง รพ.กระทรวงสาธารณสุข  เช่น อาจเลือกซื้อบริการจาก รพ.เอกชนมากๆ ก็ได้ถ้าคิดว่าเป็นวิธีการที่จะทำให้ประชาชนได้ประโยชน์มากที่สุด

แต่ในทางปฏิบัติ โครงการ 30 บาท ได้เงินไม่พอตั้งแต่แรก และถ้าแบ่งเงินไปซื้อบริการจาก รพ. เอกชนมากๆ ปัญหาการเงินของ รพ. ในสังกัด สธ. ก็จะรุนแรงขึ้น ทำให้ในทางปฏิบัติแล้ว แทนที่การตั้ง สปสช. จะทำให้เกิดการแยกระหว่างผู้ซื้อและผู้ขายบริการอย่างเด็ดขาด แต่ด้วยสภาพปัญหาที่เป็นอยู่ คนที่เข้าไปทำงานในองค์กรตามโครงสร้างใหม่อย่าง สปสช. ก็อาจจะไม่ได้เปลี่ยนวิธีคิดตามบทบาทที่เปลี่ยนไป โดย สปสช. มักจะยังต้องคอยคิดแก้ปัญหาให้สถานพยาบาลของ สธ. (ซึ่งเป็นผู้ให้บริการหลักของโครงการ 30 บาท) เสมือนหนึ่งว่าตัวเองเป็นผู้ร่วมบริหาร รพ. เหล่านั้นด้วย และอาจใช้มาตรการหรือเครื่องมือที่ทำให้ฝั่งกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เกิดความรู้สึกที่ไม่ค่อยดี

“ที่ผ่านมาความเปลี่ยนแปลงก็ทำให้คนในฟากของ สธ. มีความรู้สึกที่ไม่ดีอยู่แล้ว เพราะแต่เดิมนั้น สธ. เคยเป็นทั้งผู้ถือเงินและผู้ให้บริการ ส่วนบทบาทที่สำคัญในกระทรวงสุขภาพของต่างประเทศก็คือบทบาทของผู้คุมกฎและให้ความรู้ทางด้านวิชาการ แต่ของเราไม่ได้มองบทบาทพวกนี้เป็นบทบาทหลัก การแยกผู้ซื้อบริการออกไปทำให้เงินออกไปจาก สธ. ค่อนข้างเยอะ ตรงนี้อาจจะทำให้คนที่โตมาจากระบบเดิมอาจจะไม่ค่อยสบายใจกับสภาพตรงนี้”

ดร.วิโรจน์ กล่าวว่า อันที่จริงแล้ว ที่ผ่านมาก็เคยมีกระแสออกมาเหมือนกันว่า ถ้าจะปฏิรูประบบสาธารณสุขให้สุดซอยนั้น สถานบริการทางการแพทย์ทั้งหลายควรออกมาจากการดูแลของ สธ. ส่วน สธ. ก็หันทำหน้าที่เป็นผู้คุมกฎและดูแลเรื่องงานวิชาการเป็นหลัก  แต่การปฏิรูปตามแนวคิดนี้คงจะเกิดขึ้นได้ยาก เพราะหากเกิดจริงๆ ก็อาจจะก่อให้เกิดความไม่พอใจเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า เทียบกับเมื่อครั้งสูญเสียบทบาทการบริหารเงินไปจากการแยก สปสช. ออกไป

ขณะเดียวกัน ในฟากของผู้ซื้อบริการนั้น คนที่ย้ายมาทำงานใหม่นี้ ส่วนใหญ่ก็เติบโตมาจากระบบเดิมเช่นเดียวกัน และบางครั้งยังไม่ได้ทำตัวเป็นผู้ซื้อบริการโดยตรง แต่มักจะคิดคล้ายกับเป็นผู้ร่วมบริหาร รพ.เหล่านั้น หรือคอยคิดว่าจะทำอย่างไรให้อยู่รอดหรือปรับปรุงให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งส่วนหนึ่งอาจมีผลทำให้เกิดโครงสร้างที่ซ้ำซ้อนกัน ยกตัวอย่าง กรณีที่ สปสช. ตั้งนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ซึ่งเป็นบุคลากรที่อยู่ภายใต้การดูแลของ สธ. ให้มาเป็นผู้อำนวยการ สปสช. สาขาจังหวัดด้วยนั้น น่าจะทำให้เกิดความทับซ้อน และการแยกบทบาทของการเป็นผู้ซื้อ-ผู้ให้บริการได้ยากขึ้น  นอกจากนี้ การจ่ายเงินให้กับหน่วยบริการโดยตรง หรือการจ่ายค่าตอบแทนให้กับบุคลากรที่ทำหน้าที่บางอย่างนั้น  ฝั่ง สธ. ก็อาจจะมองได้ว่าเป็นการแทรกแซงการทำงาน เช่น การตัดสินความดีความชอบและค่าตอบแทนบุคลากร สธ. ก็ควรเป็นหน้าที่ของ สธ. แต่ในบางเรื่องกลับมีอีกองค์กรอื่นมาตัดสินใจแทน

“กรณีเหล่านี้ฝั่ง สปสช. ก็คงต้องการใช้เงินไปกระตุ้นให้เกิดบริการที่ดี แต่การจ่ายตรงไปให้คนระดับล่าง และในบางกรณีก็มีข้อกังขาว่ามาจากงบที่ควรจะเป็นหรือไม่ ก็เลยอาจถูกตั้งคำถามว่าเป็นการล้ำเส้นหรือเปล่า  ซึ่งเรื่องพวกนี้เป็นปัญหามาจากมรดกตกทอดในอดีตที่คนจำนวนไม่น้อยยังไม่ได้เปลี่ยนความคิดตามการปฏิรูป  และถ้าจะปฏิรูประบบสาธารณสุขให้สุดซอยในตอนนี้ปัญหานี้ก็คงจะรุนแรงขึ้น แต่คิดว่าคงจะเป็นอย่างนี้ไปอีกสักระยะหนึ่ง เพราะในอนาคตแต่ละฝ่ายจะเข้าใจบทบาทของตัวเองมากขึ้น และเล่นได้เหมาะสมกับบทบาทของตัวเองมากขึ้น”

ล่าสุดที่ สธ. กำลังดำเนินโครงการแบ่งเขตสุขภาพ 12 เขต ที่ถูกมองว่าเป็นเรื่องของการรวบอำนาจคืนนั้น โดย ส่วนตัวเห็นว่าระบบที่ดีจะต้องมีความสมดุลระหว่างการรวมศูนย์และการกระจายอำนาจ โดยอย่างน้อยในแต่ละเขตควรต้องมีระบบที่ทำให้คนในพื้นที่เข้าถึงบริการสุขภาพอย่างสะดวกและคุณภาพไม่ได้แย่ไปกว่าที่อื่นๆ อย่างมีนัยสำคัญ รวมถึงการจัดสรรทรัพยากร งบประมาณ คน ถ้าเอาไปให้โรงพยาบาลชุมชนบริหารเองทั้งหมด การวางแผนในระดับที่สูงขึ้นไปก็อาจจะยากขึ้น ดังนั้นจึงต้องวางแผนให้สอดรับกันตั้งแต่ต้นทางถึงปลายทาง ไม่สามารถทำแบบสุดโต่งไปทางใดทางหนึ่งได้ และถ้ามีการยึดเขตบริการสุขภาพเป็นหลัก เขตของทั้ง สธ. และ สปสช. ก็ควรจะเหมือนกัน แต่การหาสมดุลที่ดีไม่ใช่เรื่องง่าย ส่วนตัวคิดว่าทั้งสองฝ่ายก็มีประเด็นที่มีเหตุผล

“โดยหลักการแล้ว ถ้ารวมศูนย์อำนาจมากไป ก็จะทำให้การตัดสินใจเรื่องต่างๆ มาจากข้างบนแทบทั้งหมด ทำให้ข้างล่างไม่สามารถปฏิบัติการอะไรที่สอดคล้องกับประชาชนได้ จนกลายเป็นไม่สนใจประชาชนเพราะทั้งหมดขึ้นอยู่กับเจ้านาย แม้กระทั่งในอดีต เรื่องการกระจายอำนาจที่บอกว่าจะเอาโรงพยาบาลจังหวัดไปอยู่ใต้ อบจ. เอาโรงพยาบาลอำเภอไปอยู่ใต้เทศบาล ก็ถูกคนในวงการสาธารณสุขคัดค้านมาก เพราะกลัวว่าจะไปอยู่ภายใต้คนที่มีความรู้น้อยกว่าตัวเอง ในทางปฏิบัติจึงอาจจะทำได้ไม่ง่าย แต่การมีโครงสร้างที่คนในท้องถิ่นมีสิทธิมีเสียงมากขึ้นก็มีความจำเป็น เพราะส่วนกลางเองอาจจะไม่รู้รายละเอียดดีพอว่าจะจัดบริการอย่างไรให้คนเข้าถึงบริการได้ดีขึ้น ในขณะที่ท้องถิ่นอาจจะทำเรื่องนี้ได้ดีกว่า การกระจายอำนาจก็จะช่วยในเรื่องนี้  แต่ระบบสุขภาพที่ดีจริงๆ ก็เห็นได้ชัดว่าเราไม่สามารถออกแบบให้โรงพยาบาลอำเภอทำได้ทุกอย่าง เพราะไม่คุ้มกับทรัพยากร โดยเฉพาะทรัพยากรบุคคลจะไม่พอ เพราะฉะนั้นระบบที่ดีต้องมีระบบการส่งต่อทั้งไปและกลับอย่างเป็นระบบ หรือที่บางท่านเรียกว่าไร้รอยต่อ คนไข้ก็ได้บริการที่จำเป็น มีคุณภาพ และไม่แพงเกินไปด้วย”

จริงๆ แล้วทุกวันนี้ระบบสาธารณสุขของประเทศไทยเป็นระบบที่รวมศูนย์อำนาจเป็นหลัก ไม่ว่าจะเป็น สธ. หรือ สปสช. ซึ่งจะเห็นได้ว่าการตัดสินใจของทั้ง 2 องค์กรนี้ มักเป็นการตัดสินใจมาจากส่วนกลางแทบทั้งนั้น  หลายคนอาจเห็นว่าฝั่ง สปสช. หนุนการกระจายอำนาจเพราะว่าค่อนข้างหนุนโรงพยาบาลชุมชน  แต่สุดท้ายแล้วการตัดสินใจใน สปสช. เองก็ตัดสินใจจากข้างบนเป็นหลักเช่นกัน  แต่ถึงที่สุดแล้วการถกเถียงเรื่องการรวมศูนย์หรือกระจายอำนาจก็ควรเป็นเครื่องมือที่มาช่วยทำให้กับระบบสาธารณสุขของประเทศคือมุ่งไปสู่การบริหารจัดการให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการอย่างทั่วถึง และเป็นบริการที่มีคุณภาพ โดยเฉพาะเรื่องคุณภาพถือว่าเป็นปัญหาใหญ่มากของประเทศ และการที่จะทำให้คนเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพได้ ที่สำคัญคือจะต้องมีทรัพยากรที่เพียงพอ ซึ่งนอกจากเรื่องเงินแล้ว ที่สำคัญกว่าคือมีบุคลากรที่เพียงพอสำหรับการดูแลคนทั้งประเทศ  เพราะถ้าบุคลากรไม่พอ คนไข้ที่ควรต้องเจอหมอได้เจอหมอคนละนาทีหรือนาทีครึ่ง โอกาสที่จะเกิดการวินิจฉัยและรักษาโรคที่ผิดพลาดก็มีมากขึ้น และย่อมไม่สามารถดูแลทุกคนได้อย่างมีคุณภาพได้