‘วิโรจน์’ ชี้บัตรทองยังได้งบน้อย แนะเพิ่มภาษีเงินได้หนุนสุขภาพ

นักวิชาการทีดีอาร์ไอชี้งบบัตรทองได้น้อยเกินไปด้วยซ้ำ ชี้หากจะสร้างระบบหลักประกันสุขภาพที่คนในประเทศฝากผีฝากไข้ได้ ก็ต้องใช้เงินอีกมากพอสมควร ในระดับที่พอๆ กับระบบสวัสดิการข้าราชการในปัจจุบัน แนะหากรัฐต้องการหาเงินเพิ่ม ให้ขึ้นภาษีเงินได้ตรงๆ ไปเลยดีกว่า

นายวิโรจน์ ณ ระนอง

นายวิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัย ด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) กล่าวถึงสถานการณ์ความกังวลการเงินการคลังที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยให้ความเห็นว่า หากมองในมุมมองของรัฐบาลและคนในวงการสาธารณสุข อาจรู้สึกว่าค่าใช้จ่ายของบัตรทองเพิ่มขึ้นเร็ว จาก 1,200 บาท/คน/ปี เมื่อ 10 กว่าปีก่อน เพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 3,000 บาท/คน/ปี ในปัจจุบัน

อย่างไรก็ดี ในมุมมองของตนเอง ได้แสดงความเห็นมาตลอดว่า ที่ผ่านมาประเทศไทยได้ก้าวข้ามจากประเทศในกลุ่มรายได้น้อยมาเป็นรายได้ปานกลาง และกำลังพยายามถีบตัวขึ้นไปเป็นประเทศรายได้ปานกลางระดับบน ซึ่งในช่วงเปลี่ยนผ่านนี้ ไม่แปลกที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพจะเพิ่มขึ้นมากกว่าการเติบโตของจีดีพี และไม่ได้เป็นตัวบ่งชี้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพพาประเทศไปสู่วิกฤตหรือจะทำให้ประเทศล่มจมหรือเป็นภาระจนทำให้ไม่สามารถแข่งขันกับประเทศอื่นได้

“เราอยู่ในช่วงเปลี่ยนผ่านไปเป็นประเทศรายได้ปานกลางระดับบน ซึ่งสัดส่วนของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพก็มีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นโดยธรรมชาติอยู่แล้ว ถ้าไปดูประเทศรายได้น้อยส่วนใหญ่จะมีสัดส่วนของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไม่เกิน 4% ขณะที่ประเทศที่มีรายได้สูง ค่าใช้จ่ายก็มักจะอยู่ที่ระดับ 8-13% นี่ยังไม่รวมสหรัฐอเมริกาซึ่งสูงถึง 15-17%” นายวิโรจน์ กล่าว

นายวิโรจน์ กล่าวอีกว่า ถ้าประเทศเราต้องการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เป็น “หลักประกัน” ให้ประชาชนได้จริงๆ แล้ว เงินค่าหัวที่ใช้สำหรับคนไข้บัตรทองยังถือว่าไม่เพียงพอ และยังต่ำมากเมื่อเทียบกับระดับที่จะสร้างความมั่นใจแก่ประชาชนในเรื่องคุณภาพบริการ ซึ่งเวลาไปถามความพึงพอใจ ข้อนี้มักได้คะแนนต่ำสุดทุกครั้ง ทั้งนี้ ถ้าหากจะสร้างระบบหลักประกันสุขภาพที่คนในประเทศฝากผีฝากไข้ได้ ก็ต้องใช้เงินอีกมากพอสมควร ในระดับที่พอๆ กับระบบสวัสดิการข้าราชการในปัจจุบัน

“ระบบสวัสดิการข้าราชการอาจใช้เป็น Benchmark ได้ในแง่ที่ว่าผู้มีสิทธิ์ส่วนใหญ่พอมีความมั่นใจว่าจะได้รับบริการตามมาตรฐานในระดับที่ฝากผีฝากไข้ได้ ซึ่งต่างกับประกันสังคมหรือบัตรทองในปัจจุบัน ที่ถ้าเจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ คนก็ยังไม่ค่อยห่วง แต่ถ้าป่วยหนักหรือเป็นโรคร้ายแรง คนจำนวนมากก็ยังไม่มั่นใจคุณภาพ ดังนั้นถ้าจะให้ประเทศไทยมีหลักประกันสุขภาพที่คนเกิน 90% มั่นใจและกล้าฝากชีวิตจริงๆ ระบบจะต้องมีทรัพยากรทั้งคนและเงินเพิ่มขึ้นอีกมาก” นายวิโรจน์ กล่าว

นายวิโรจน์ กล่าวต่อไปว่า ความท้าทายในอนาคตคือการก้าวเข้าสู่ภาวะสังคมผู้สูงอายุ ซึ่งแนวโน้มค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพจะต้องสูงขึ้น ปัญหาคือหากต้องเพิ่มค่าใช่จ่าย จะหาเงินเพิ่มจากตรงไหน แนวทางแรกคือการลดค่าใช้จ่ายด้านอื่นๆ ที่น่าจะจำเป็นน้อยกว่าลง แต่การใช้แนวทางนี้ก็คงไม่ง่าย ตัวอย่างเช่น ถึงแม้ว่างบด้านความมั่นคงจะเพิ่มขึ้นมากในช่วงสิบปีที่ผ่านมาตั้งแต่หลังรัฐประหาร 2549 แต่ก็คงยากที่จะเรียกร้องให้รัฐบาลทหารตัดงบนี้มาให้ ซึ่งถ้าตัดค่าใช้จ่ายไม่ได้ก็คงต้องหันไปหาแนวทางที่ 2 คือหาเงินมาเพิ่ม

“อันนี้เป็นสิ่งที่ผู้ให้บริการสาธารณสุขจำนวนมากติดกับดักว่า เมื่อเงินไม่พอก็ต้องไปเก็บเพิ่มจากคนไข้สิ และมักจะมีแนวโน้มที่ต้องการเก็บจากผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาที่มีต้นทุนค่าใช้จ่ายสูงด้วย แต่วิธีนี้สวนทางกับแนวคิดที่จะให้มีหลักประกันสุขภาพที่ไม่ต้องการให้เงินเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการที่จำเป็น ถ้าหากว่าไม่สบายแล้วมีความเสี่ยงว่าจะต้องร่วมจ่ายเงินเป็นจำนวนมาก ก็จะทำให้คนจำนวนมากต้องคิดหนักหรือไม่ค่อยอยากไปหาหมอเมื่อเจ็บป่วย นี่เป็นเหตุผลหลักที่หลายคนไม่ต้องการระบบที่ผู้ป่วยอาจต้องร่วมจ่ายเงินเป็นจำนวนมาก ณ จุดบริการ” นายวิโรจน์ กล่าว

แต่สำหรับคนกลุ่มหลังที่ไม่ต้องการให้มีการเก็บเงินที่จุดบริการ ก็มักจะมาติดกับดักว่าจะต้องไปเก็บภาษีเฉพาะ (earmarked tax) สำหรับสุขภาพมาเพิ่มแล้วจะทำให้ระบบนี้มีความมั่นคงขึ้น แต่เราก็จะเห็นได้ว่า ต่อให้มีกฎหมายเฉพาะอย่าง สสส. ก็ไม่ได้เป็นเกราะที่จะป้องกันไม่ให้รัฐบาลมาแทรกแซงได้ ยิ่งในกรณีที่ภาษีที่เก็บมาเพิ่มไม่เพียงพอสำหรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดและยังต้องอาศัยงบปกติจากรัฐบาลด้วยแล้ว ถ้ารัฐบาลเห็นว่ามีรายได้จากทางอื่นมากแล้ว รัฐบาลก็อาจไปตัดงบปกติได้อยู่

กับดักอีกอันคือ การเก็บภาษีพิเศษเพิ่ม อาจจะทำให้ระบบมีความยุ่งยากหรือบางครั้งมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นด้วย ยกตัวอย่างเช่นประเทศแคนาดา มีการเก็บภาษี “เบี้ยประกัน” สุขภาพเป็นรายเดือน ปรากฏว่ามีค่าใช้จ่ายในการจัดเก็บและบริหารจัดการสูงถึง 15%

ดังนั้นโดยส่วนตัวเห็นว่าถ้าจำเป็นต้องใช้เงินเพิ่ม การไปเก็บภาษีเงินได้เพิ่มขึ้นตรงๆ น่าจะง่ายกว่าและสอดคล้องกับหลักการที่ทุกฝ่ายระบุว่า “จะต้องไม่ทำให้คนจนเดือดร้อน” แต่ประเด็นนี้ก็อาจจะมีแรงต้านจากคนชั้นกลางและชั้นสูง ที่ในความเป็นจริงแล้วไม่ได้สนใจหรือเห็นด้วยกับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่อยากเสียภาษีน้อยที่สุดและเก็บเงินไว้เพื่อเลือกใช้บริการจากโรงพยาบาลเอกชนเองมากกว่า ถึงแม้ว่าในความเป็นจริงแล้วเมื่อหลายคนป่วยและเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนในปัจจุบันก็พบว่าด้วยกำลังเงินที่มีอยู่นั้น ไม่เพียงพอที่จะอยู่รักษาในโรงพยาบาลเอกชนเป็นเวลานานได้

“หรือถ้าไปเก็บ VAT จาก 7% เป็น 10% ก็กระทบกับคนจนมากกว่าคนรวย ดังนั้นถ้าจะหาเงินเพิ่มโดยมีเป้าหมายว่าไม่ให้คนจนเดือดร้อนอย่างที่พูดๆ กัน การเก็บเพิ่มจากภาษีเงินได้นี่แหละที่เป็นคำตอบที่ตรงเป้าที่สุด” นายวิโรจน์ กล่าว