จับกระแส: สปส.ปรับเกณฑ์'คลอดบุตร''เบิกจ่ายถึงเตียง'

คงจำกันได้กับเหตุการณ์ของหญิงคนหนึ่งที่ปวดท้องใกล้คลอด แต่เมื่อไปถึงโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง กลับถูกปฏิเสธการรักษาเพราะสิทธิประกันสังคมของเธอไม่ครอบคลุมเรื่องการคลอดบุตร ทำให้เธอต้องเดินทางกลับมาคลอดลูกเองที่บ้าน แต่สุดท้ายลูกของเธอก็เสียชีวิต แม้แพทย์ที่อยู่ในเหตุการณ์จะพยายามออกมาให้ข้อมูลถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก็ตาม แต่สังคมก็ยังคงตั้งคำถามถึงการทำหน้าที่ของโรงพยาบาลแห่งนั้นไปแล้ว

อย่างไรก็ตามการใช้สิทธิประกันสังคมของผู้ประกันตน ยังคงเป็นปัญหา โดยเฉพาะเรื่องการเข้าถึงข้อมูล ที่ผู้ประกันตนส่วนใหญ่มักจะไม่ค่อยให้ความสำคัญ พอถึงเวลาต้องไปใช้สิทธิก็ไม่รู้ด้วยซ้ำว่าต้องทำอย่างไร ไม่รู้ว่าตนเองได้รับสิทธิการคุ้มครองการรักษาอะไรบ้าง พอถูกเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลปฏิเสธมา ก็ไม่รู้จะตอบโต้หรืออ้างสิทธิของตนเองอย่างไร บางคนก็ยอมรับสภาพ ไม่อยากมีปัญหาก็ยอมจ่ายเงินเอง นั่นคือคนที่พอจะมีกำลังจ่าย ส่วนคนที่ไม่มีเงินเลย คงไม่ต้องพูดถึง

ดังนั้นเพื่อไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำร้อยอีก ล่าสุดทาง นพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล รองเลขาธิการสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ให้ข้อมูลว่า สปส.เตรียมปรับเกณฑ์เบิกจ่าย โดยกรณีที่ผู้ประกันตนไปคลอดบุตรที่โรงพยาบาลในระบบประกันสังคม ก็ให้โรงพยาบาลดังกล่าวประสานมายัง สปส.โดยตรง เพื่อที่ สปส.จะได้ไปจ่ายเงินค่าคลอดบุตรให้แก่โรงพยาบาลทันที หลังจากผู้ประกันตนคลอดบุตรซึ่งวิธีนี้เรียกว่าเป็นการจ่ายข้างเตียง

ส่วนกรณีผู้ประกันตนไปคลอดบุตรที่โรงพยาบาลนอกระบบประกันสังคม จะให้ สปส.ไปจ่ายข้างเตียงหรือผู้ประกันตนสำรองเงินไปก่อนและนำมาเบิกเงินค่าคลอดบุตรจาก สปส.ภายหลังก็ได้

ส่วนกรณีที่ผู้ประกันตนซึ่งตั้งครรภ์และมีอาการโรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ก็ถือเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินซึ่งสามารถเข้ารับการรักษาได้ทุกโรงพยาบาลตามเงื่อนไขข้อตกลงของทั้ง 3 กองทุนคือ กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและกองทุนประกันสังคม ซึ่งโรงพยาบาลที่ให้การรักษาและทำคลอดสามารถยื่นเรื่องเบิกเงินค่ารักษาและค่าทำคลอดผ่านสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือจะยื่นเรื่องเบิกมายัง สปส.โดยตรงก็ได้ หรือกรณีค่าคลอดบุตรจะให้ สปส.ไปจ่ายข้างเตียงก็พร้อมจะไปจ่าย

ส่วนหลังจากนี้ สปส.จะทำเรื่องขออนุมัติจากคณะกรรมการการแพทย์ของ สปส. เพื่อขอให้ สปสช. ซึ่งเป็นหน่วยงานกลางดูแลการรักษาและเบิกค่ารักษาการเจ็บป่วยฉุกเฉินของทั้ง 3 กองทุนทำหน้าที่วินิจฉัยอาการเจ็บป่วยฉุกเฉิน เนื่องจากโรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ของผู้ประกันตนแทน สปส. เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถนำคำวินิจฉัยดังกล่าวมายืนยันอาการของผู้ประกันตนและสามารถนำมาใช้เป็นหลักฐานเพื่อเบิกค่ารักษากับ สปสช. หรือ สปส. ได้

ทั้งนี้ เรื่องนี้ยังคงเป็นแค่แนวทางที่จะต้องเสนอให้นายจีรศักดิ์ สุคนธชาติ ประธานคณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ด สปส.)พิจารณา ก่อนที่จะชงเข้าบอร์ด สปส. ในเดือนธ.ค.นี้ ถ้าได้รับความเห็นชอบก็จะมีผลบังคับใช้ได้ทันปีใหม่ 2557

ที่มา: หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ  วันที่ 19 พฤศจิกายน 2556